類風濕關節(jié)炎的規(guī)范診治學習教案

1、會計學1類風濕關節(jié)炎的規(guī)范類風濕關節(jié)炎的規(guī)范(gufn)診治診治第一頁，共84頁。第1頁/共84頁第二頁，共84頁。第2頁/共84頁第三頁，共84頁。特點特點(tdin)小關節(jié)，對稱性，持續(xù)性，多關節(jié)炎小關節(jié)，對稱性，持續(xù)性，多關節(jié)炎結構破壞、畸形、功能結構破壞、畸形、功能(gngnng)(gngnng)喪失喪失, , 多見于女性多見于女性 多關節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病第3頁/共84頁第四頁，共84頁。患病率患病率 0.42%; 緩解率緩解率 8.6-15.4%規(guī)范用藥規(guī)范用藥 44.1%; 就診就診(ji zhn)率率 41.8%年均費用年均費用 8578 ZG Li.

2、Nature Reviews Rheumatology, 2015第4頁/共84頁第五頁，共84頁。第5頁/共84頁第六頁，共84頁。 中國(zhn u)現(xiàn)有RA患者中國現(xiàn)有(xin yu)風濕病醫(yī)生第6頁/共84頁第七頁，共84頁。1.Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219.2.Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting. 挪威一項持續(xù)10年的對門診RA患者疾病(jbng)活動水平及治療情況進行監(jiān)測的研究表明：2013年，

3、共有74.1%的RA患者達到了DAS28 緩解/LDA標準1臺灣一項自2009年1月到2010年8月進行的登記數據表明：近50%的RA患者達到DAS28 緩解/LDA標準2挪威2013緩解LDA中國臺灣20092010n = 1083n=302DAS28-ESR中國74.1%50%17.7%中國(zhn u)RA緩解率僅為17.7%第7頁/共84頁第八頁，共84頁。 發(fā)育因素發(fā)育因素環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素第8頁/共84頁第九頁，共84頁。正常(zhngchng)滑膜滑膜(hu m)增生血管翳形成軟骨(rung)、骨破壞第9頁/共84頁第十頁，共84頁。第10頁/共84頁第十一頁，共8

4、4頁。骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及(lij)的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)第11頁/共84頁第十二頁，共84頁。第12頁/共84頁第十三頁，共84頁。關節(jié)長時間靜止(jngzh)后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺，隨著活動而好轉n95 RA有晨僵n持續(xù)6周，每天1小時以上 n時間和炎癥(ynzhng)程度成正比nRA活動性指標之一意義(yy)機制水腫液積聚在關節(jié)內概念第13頁/共84頁第十四頁，共84頁。n多發(fā)性n對稱性n活動(hu dng)后加重減輕n自發(fā)(zf)痛與活動痛n周圍性第14頁/共84頁第十五頁，共

5、84頁。原因(yunyn)意義(yy)n關節(jié)腔積液n軟組織炎癥(ynzhng) n滑膜肥厚n確定關節(jié)炎的主要體征特征n多發(fā)性n周圍性n對稱性 第15頁/共84頁第十六頁，共84頁。第16頁/共84頁第十七頁，共84頁。右手尺側偏斜畸右手尺側偏斜畸形形因軟組織松弛無力，除拇指外，其余因軟組織松弛無力，除拇指外，其余(qy)四指的遠端，均以掌指關節(jié)為軸心，向小指一側偏斜，導致手的四指的遠端，均以掌指關節(jié)為軸心，向小指一側偏斜，導致手的“之之”字形。字形。第17頁/共84頁第十八頁，共84頁。表現(xiàn)為掌指關節(jié)屈曲，近端指間關節(jié)過伸，遠端指間關節(jié)屈曲。從側面表現(xiàn)為掌指關節(jié)屈曲，近端指間關節(jié)過伸，遠端指間

6、關節(jié)屈曲。從側面(cmin)看上去，很像鵝的頸部?？瓷先ィ芟聩Z的頸部。第18頁/共84頁第十九頁，共84頁。表現(xiàn)為近端指間關節(jié)完全喪失主動伸直表現(xiàn)為近端指間關節(jié)完全喪失主動伸直(shn zh)能力，固定于屈曲位，遠端指間關節(jié)過伸。能力，固定于屈曲位，遠端指間關節(jié)過伸。鈕扣鈕扣(ni ku)花畸形花畸形( boutonniere deformity )第19頁/共84頁第二十頁，共84頁。右手右手“紐扣花紐扣花”畸形畸形外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)第20頁/共84頁第二十一頁，共84頁。第、手指關節(jié)呈天鵝頸樣畸形(jxng)第手指關節(jié)呈紐扣花樣畸形(jxng)第21頁/共84頁第二十二頁，共

7、84頁。因掌指骨骨端骨質大量吸收，以致手指因掌指骨骨端骨質大量吸收，以致手指(shuzh)明顯縮短，手指明顯縮短，手指(shuzh)皮膚有明顯皮膚有明顯“風琴樣風琴樣”皺紋，手指皺紋，手指(shuzh)關節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側向活動。受累手指關節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側向活動。受累手指(shuzh)可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡?？杀焕L或縮短，好像古老的望遠鏡。第22頁/共84頁第二十三頁，共84頁。第23頁/共84頁第二十四頁，共84頁。nn胸膜炎、肺間質病變：胸膜炎、肺間質病變：第24頁/共84頁第二十五頁，共84頁。 類風濕結節(jié)：是類風濕結節(jié)：是RARA較特較特異的皮膚表現(xiàn)，異的皮膚

8、表現(xiàn)，2030%2030%多位于肘鷹嘴附近、枕、多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關節(jié)隆突部及受壓跟腱等關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。呈對稱分布部位的皮下。呈對稱分布(fnb)(fnb)，質硬無壓痛，質硬無壓痛，大小不一，直徑數毫米至大小不一，直徑數毫米至數厘米不等，其出現(xiàn)提示數厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。病情活動。深部結節(jié)可出現(xiàn)在肺部。深部結節(jié)可出現(xiàn)在肺部。 第25頁/共84頁第二十六頁，共84頁。手背上的類風手背上的類風濕結節(jié)濕結節(jié)第26頁/共84頁第二十七頁，共84頁。第27頁/共84頁第二十八頁，共84頁。第28頁/共84頁第二十九頁，共84頁。第29頁/共84頁第三十頁，共84頁。尿常規(guī)關

9、節(jié)液肝腎功能放射學血常規(guī)判斷有無慢性病性貧血、血小板增多判斷有無藥物的毒副作用區(qū)分感染性關節(jié)炎、結晶性關節(jié)炎了解腎臟的情況對診斷、關節(jié)破壞、治療、預后有幫助第30頁/共84頁第三十一頁，共84頁。與抗與抗CCP相近相近nAKA抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體nAPF抗核周因子抗體抗核周因子抗體n-1/3患者出現(xiàn)抗核抗體陽性患者出現(xiàn)抗核抗體陽性第31頁/共84頁第三十二頁，共84頁。超聲超聲MRI線線第32頁/共84頁第三十三頁，共84頁。n關節(jié)超聲關節(jié)超聲n評估滑膜、骨破壞評估滑膜、骨破壞第33頁/共84頁第三十四頁，共84頁。第34頁/共84頁第三十五頁，共84頁。第35頁/共84頁第三十六頁，共8

10、4頁。注：表中1-4項必須持續(xù)超過6周，符合表中7項中至少4項者可診斷為RA。但是(dnsh)，不除外符合標準者合并另一種疾病的可能性第36頁/共84頁第三十七頁，共84頁。第37頁/共84頁第三十八頁，共84頁?；撔躁P節(jié)炎化膿性關節(jié)炎骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎第38頁/共84頁第三十九頁，共84頁。第39頁/共84頁第四十頁，共84頁。第40頁/共84頁第四十一頁，共84頁。第41頁/共84頁第四十二頁，共84頁。第42頁/共84頁第四十三頁，共84頁。類風關患者若不及時進行合理治療(zhlio) 3年內70%患者出現(xiàn)關節(jié)病變 5-10年致殘率60%； 30年致殘率90%；

11、伴關節(jié)外受累者：病死率50%。 第43頁/共84頁第四十四頁，共84頁。RA的病程(bngchng)進展第44頁/共84頁第四十五頁，共84頁。第45頁/共84頁第四十六頁，共84頁。Mean change in total Sharpscore at Week 54by SDAIMTX, methotrexate; SDAI, Simplified Disease Activity IndexSmolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:82337 處于低疾病活動度的患者處于低疾病活動度的患者(hunzh)(hunzh)放射學進展減放射學進展減慢慢第46頁/

12、共84頁第四十七頁，共84頁。第47頁/共84頁第四十八頁，共84頁。Lancet 2004;364:263-69強化強化常規(guī)常規(guī)EULAR responseEULARremissionACR 20ACR 70ACR 50緩解率緩解率（）（）82%82%44%44%95%95%14%14%91%91%64%64%84%84%40%40%71%71%18%18%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%第48頁/共84頁第四十九頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69;631-7.第49頁/共84頁第五十頁，共84

13、頁。75%15%10%所以所以(suy)，一定要堅持正規(guī)治療！，一定要堅持正規(guī)治療！事實上，因為沒有得到正規(guī)的治療，導致關節(jié)骨質破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。第50頁/共84頁第五十一頁，共84頁。第51頁/共84頁第五十二頁，共84頁。癥狀及時檢查癥狀及時檢查幾種藥物同時服用幾種藥物同時服用定期檢查定期檢查，按時服藥，按時服藥周期長周期長早早期期聯(lián)合聯(lián)合規(guī)范規(guī)范長長程程第52頁/共84頁第五十三頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原則(yunz)A：Trea

14、tment of patients with RA should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.關于疾病及其風險(fngxin)的信息疾病評估的方式治療目標的決定達標的潛在手段制定管理計劃每種方案的獲益和風險第53頁/共84頁第五十四頁，共84頁。依從性依從性實行實行(shxng)T2T第54頁/共84頁第五十五頁，共84頁。Uckun AC et al. EULAR 2017. abstract AB0193.第55頁

15、/共84頁第五十六頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原則(yunz)B：Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues.第56頁/共84頁第五十七頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Di

16、s. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原則(yunz)C：Rheumatologists are the specialists who should primarily care for patients with RA.風濕科醫(yī)師(ysh)能提供最好的診療及早開始治療預防結構破壞降低手術治療風險DMARD使用經驗更豐富對合并癥的意識和處理經驗第57頁/共84頁第五十八頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原則(yun

17、z)D：RA incurs high individual, medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.RA藥物費用工作收入損失避免提前退休家人及社會負擔合并癥費用第58頁/共84頁第五十九頁，共84頁。推薦(tujin)1：Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.盡盡早早開開始始DMARD預預防防關關節(jié)

18、節(jié)結結構構破破壞壞2降降低低關關節(jié)節(jié)置置換換風風險險3荷蘭荷蘭Leiden早期關節(jié)炎研究早期關節(jié)炎研究2：早期治療組 (診斷2周內開始DMARD治療, n=75) 0-4年的Sharp進展率為1.3/年，顯著低于延遲治療組 (NSAID無效后開始DMARD, 中位延遲5個月, n=73) 的2.5/年 (p=0.03)第59頁/共84頁第六十頁，共84頁。第60頁/共84頁第六十一頁，共84頁。甲氨蝶甲氨蝶呤呤TNF抑抑制劑制劑柳氮磺柳氮磺吡啶吡啶(bdng)來氟米來氟米特特IL-6抗體抗體(kngt)B細胞細胞抗體抗體合成合成DMARDs生物生物DMARDs改善病情的抗風濕藥(DMARDs)

19、：合成DMARDs與生物DMARDsIL-1抑制劑抑制劑T細胞細胞共刺激共刺激 抑制劑抑制劑JAK阻阻滯劑滯劑第61頁/共84頁第六十二頁，共84頁。第62頁/共84頁第六十三頁，共84頁。第63頁/共84頁第六十四頁，共84頁。第64頁/共84頁第六十五頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推薦(tujin)2：Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low dis

20、ease activity in every patient.第65頁/共84頁第六十六頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推薦(tujin)3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has no

21、t been reached by 6 months, therapy should be adjusted.TJCSJCPtGACRPBooleanTJCSJCPtGAPhGASDAICRPTJCSJCPtGAPhGACDAITJCSJCPtGACRP/ESRDAS28第66頁/共84頁第六十七頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推薦(tujin)3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3

22、months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.當前治療3個月時改善？疾病活動度狀態(tài)狀態(tài)改善復合指標改善50%6個月時達標？或緩解或低疾病活動度強化治療強化治療否否繼續(xù)第67頁/共84頁第六十八頁，共84頁。推薦(tujin)4：MTX should be part of the first treatment strateg

23、y.推薦(tujin)5：In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), LEF or SSZ should be considered as part of the (first) treatment strategy.推薦(tujin)6：Short-term GCs should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but

24、should be tapered as rapidly as clinically feasible.無MTX禁忌(jnj)有MTX禁忌臨床診斷臨床診斷RA開始開始MTX治療治療開始開始LEF或或SSZ治療治療聯(lián)合短期糖皮質激素治療3個月時改善？個月時改善？6個月時達標？個月時達標？+第68頁/共84頁第六十九頁，共84頁。Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推薦(tujin)7：If the treatment target is not achieved with the fi

25、rst csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.推薦(tujin)8：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered; current practice

26、would be to start a bDMARD.有不良有不良(bling)預后因素預后因素加用加用TNFi等生物制劑等生物制劑或JAK抑制劑換用或加用另換用或加用另一種一種csDMARD單藥或聯(lián)合加用糖皮質激素初始治療失敗初始治療失敗無無不良預后因素3個月時改善？個月時改善？6個月時達標？個月時達標？否否3個月時改善？個月時改善？6個月時達標？個月時達標？bDMARD優(yōu)選于JAK抑制劑第69頁/共84頁第七十頁，共84頁。EULAR推薦推薦2013更新版更新版EULAR推薦推薦2016更新版更新版高疾病活動度根據復合指標，中高疾病活動度 (csDMARD治療后)自身抗體 (RF和/或ACPA) 陽性RF和/或ACPA陽性，尤其高水平早期存在關節(jié)破壞早期存在關節(jié)侵蝕腫脹關節(jié)計數多腫脹關節(jié)計數多急性期反應物水平高急性期反應物水平高2種種csDMARD方案失敗方案失敗第70頁/共84頁第七十一頁，共84頁。推薦(tujin)9：bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some a