異位妊娠的診斷和治療進(jìn)展

1、異位妊娠的診斷和治療進(jìn)展1異位妊娠診斷進(jìn)展1.1 血 伊HCG測(cè)定 正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，妊娠后 9至13天， HCG水平明顯上升，妊娠 8至10周時(shí)達(dá)高峰，以后迅速下降， 以峰值10%勺水平維持至足月，產(chǎn)后即明顯降低，2周內(nèi)下降至正常水平。血 &HCG的增長(zhǎng)速度一般是每?jī)商煸鲩L(zhǎng)大于53%其最高峰值可以達(dá)到*IU/L °Tenore認(rèn)為如果患者血清 &HCG 濃度1500IU/L ,而超聲檢查顯示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊， 則很可能為異位 妊娠。由于伊HCG。水平變異范圍較大，正常妊娠與異位妊娠有 很大程度交叉，&HCG的單次測(cè)定僅能區(qū)別是否妊娠， 不足以診 斷EP。依靠&am

2、p;HCG水平的動(dòng)態(tài)分析（即48h倍增不滿意則考慮 為EP）診斷EP的敏感性是36%特異性是65%有研究認(rèn)為若 （T*IU/L ,應(yīng)考慮EP及最近完全流產(chǎn)；當(dāng)超聲檢查排除了宮 內(nèi)孕，而連續(xù)測(cè)定的 &HCG持續(xù)）2000IU/L或持續(xù)上升者，則 可診斷為EPo1.2 血孕酮測(cè)定。妊娠 8周內(nèi)，孕酮主要由卵巢黃體產(chǎn)生， 而妊娠8周后，由胎盤分泌，妊娠l2周前血孕酮維持在一定的 水平。EP時(shí)，血孕酮值低。近年來(lái)許多學(xué)者認(rèn)為，血孕酮測(cè)定對(duì) 診斷EP有重要價(jià)值，僅次于血 伊HCG。Meta分析結(jié)果表明，因 診斷EP血孕酮的界值而異，其診斷 EP的敏感性在44%-100%之 間。Gracia等研究

3、表明以血孕酮大于 25g/L診斷宮內(nèi)妊娠、EP和 自然流產(chǎn)，其敏感性分別為73.3% 2.6%口 44.9%當(dāng)孕酮小于5g/L 時(shí)，三者的敏感性分別為 0.1% 44.9%F口 59.5%當(dāng)血孕酮水平在 1680nmol/L之間時(shí)，聯(lián)合檢測(cè) &HCG可提高對(duì)EP的診斷。Dart等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于超聲不能明確 EP診斷者，在孕激素界點(diǎn)為 159nmol/L時(shí)，識(shí)別EP的靈敏度為88%特異度為40%識(shí)別EP 則分別為84麻口 97%目前在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，血孕酮測(cè)定已作為 監(jiān)測(cè)EP的常規(guī)檢查。1.3 超聲檢查 Mahony認(rèn)為當(dāng)宮內(nèi)無(wú)孕囊而在附件區(qū)發(fā)現(xiàn) 包塊時(shí)，宮外孕發(fā)生的危險(xiǎn)性高于 90%如超聲

4、檢查見(jiàn)附件區(qū)不 均質(zhì)包塊、宮腔外可見(jiàn)空虛的妊娠鋌伴高回聲環(huán)、宮腔外見(jiàn)卵黃鋌或胎芬伴或不伴胎心搏動(dòng)，可診斷為異位妊娠。陰道超聲對(duì)EP 包塊的辨別能力要超過(guò)腹部超聲。其在EP的早期診斷中具有舉足輕重的作用。Yasser等 報(bào)道，陰道超聲診斷 EP的敏感性為 87%特異性為94%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.5%宮內(nèi)妊娠時(shí)，妊娠 6 周可見(jiàn)妊娠鋌，而用陰道 B超，由于其探頭頻率較高，分辨力較 強(qiáng)，妊娠5周即可見(jiàn)到妊娠鋌。陰道 B超對(duì)于EP診斷，其準(zhǔn)確 率在94%右。1.4 腹腔鏡檢查 如血&HCG 2000IU/L ,超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)胎鋌；或血伊*IU/L ,診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，而診刮術(shù)后血 &

5、;HCG不下降或繼續(xù)升高；或在疑難病例或包塊較大估計(jì)藥物 治療困難時(shí)可施行腹腔鏡檢查，并同時(shí)決定行腹腔鏡手術(shù)。 腹腔鏡檢查可以直視盆腔器官做出明確的診斷。但在極早期受累的部位尚無(wú)形態(tài)學(xué)變化前，或盆腔粘連等影響觀察時(shí)， 腹腔鏡診斷也 不能達(dá)到100%勺準(zhǔn)確。雖然腹腔鏡的診斷價(jià)值最高，已成為診 斷宮外孕的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷性且價(jià)格昂貴，不作為常規(guī)的檢查方法，在行腹腔鏡下手術(shù)時(shí)應(yīng)用。1.5 診斷性刮宮 診斷性刮宮曾被認(rèn)為是幫助診斷早期未破 裂型異位妊娠一個(gè)很重要的方法，常能起到?jīng)Q定性的作用，由于早期宮內(nèi)妊娠癥狀、體征、HCG改變與異位妊娠教難識(shí)別，因此 對(duì)血*IU/L ,且上升異常，B超不能排除

6、宮內(nèi)妊娠時(shí)應(yīng)行診刮 術(shù)，如診刮發(fā)現(xiàn)絨毛，診刮后 HCG迅速下降，即為宮內(nèi)妊娠； 如診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，HCG下降不顯著或上升，則為 EP。而有的 研究表明妊娠位置不明的病例診刮將損失0.5%-12.3%勺宮內(nèi)可存活妊娠，而臨床上超過(guò) 50%勺患者并不希望行診刮。因此，不 建議將診刮作為確定宮內(nèi)或?qū)m外妊娠的常規(guī)手段，目前也已較少應(yīng)用。2異位妊娠治療2.1 期待療法指對(duì)部分低危的異位妊娠病人不進(jìn)行醫(yī)療手段干預(yù)，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測(cè)定血 &HCG、紅3 / 7細(xì)胞壓積、超聲波檢查。Ramakrishman等在研究后明確提出了 患者接受期待療法的選擇標(biāo)準(zhǔn)： 附件包塊0 3cm的無(wú)癥狀

7、患者， 低水平的血清 伊HCG （1 000IU/I ）,有自然吸收的證據(jù)（如血 清p hCG濃度持續(xù)下降），且愿意承擔(dān)輸卵管破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者。血&HCG是監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞消退的一個(gè)很好指標(biāo)，如連續(xù) 2次血 & HCG不降或升高，不宜觀察等待，應(yīng)及時(shí)處理。期待療法成 功與否跟患者的年齡、初始孕酮及初始血&HCG水平等因素有關(guān)。有研究說(shuō)明如異位妊娠患者最初血Prog水平20.4 nmol/L ,&HCG水平每日下降5潴，期待療法成功率可高達(dá) 97%也有 研究表明&HCG與異位妊娠期待治療成功率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，&HCG 200IU/L、500 IU/L 及

8、2000IU/L ,其成功率分別為 98% 73% 及25% &HCG水平愈高，期待治療成功率愈低。所以，在觀察 過(guò)程中如出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀或血伊HCG水平持續(xù)不降（或反而上升）時(shí)，仍應(yīng)改予藥物治療或手術(shù)治療。2.2 藥物治療目前MTX是治療異位妊娠最為常用，療效比 較肯定的藥物。藥物保守治療須符合以下條件：一般情況好， 無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；B超檢查提示附件區(qū)腫塊直徑 3 cm,未 見(jiàn)胚胎原始血管博動(dòng)； 伊* IU/L;血常規(guī)、肝腎功能正 常；無(wú)MTX禁忌癥。臨床上主要采用局部或全身應(yīng)用甲氨蝶 吟（50mg/m2 ）來(lái)誘導(dǎo)異位妊娠囊的消退。 單次給藥：劑量為50mg/m2 ,肌肉注射一次，

9、成功率達(dá) 87朋上；分次給藥：劑 量為0.4mg/Kg ,每日一次，共5次。給藥期間測(cè)定 & HCG及B 超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。而近年來(lái)，米非司酮治療異位妊娠也得到肯定，其 治療異位妊娠的作用機(jī)制應(yīng)與其抗早孕機(jī)制相似。侯林霞等采用米非司酮總量450mg ,周曉輝等采用米非司酮總量 900mg ,其 治療異位妊娠成功率分別為 83.7%和90.0%說(shuō)明了不同劑量的 米非司酮，成功率也不同。Perdu等 研究了使用MTX聯(lián)合米非 司酮治療的效果：在采用 MTX （50mg/m2肌肉注射）加米非司 酮聯(lián)合治療的30例患者中僅有1例治療失敗，證明了聯(lián)合用藥 具有療效好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。此外還有 5-F

10、U,天花粉和中 藥治療。總的來(lái)說(shuō)，藥物治療為異位妊娠使保守治療增添了新途 徑，藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，如治療 失敗仍需改手術(shù)治療。2.3 手術(shù)治療具有治療徹底，降低持續(xù)性異位妊娠及再次 異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，包括保守性手術(shù)治療及根治性手術(shù)治療。 保守性手術(shù)治療適用于有有生育要求的婦女，傘部妊娠可行擠壓術(shù)排出胚胎；壺腹部妊娠可行縱形切開(kāi)壺腹部， 取出血塊和胚胎， 切口不縫合，稱為造口術(shù)或開(kāi)窗術(shù)；峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè) 斷端行端端吻合術(shù)。但大多數(shù)子宮角部妊娠及輸卵管峽部妊娠不 適合這類治療，尤其是難以控制的出血、輸卵管損傷較大、復(fù)發(fā) 的輸卵管妊娠或需絕育的患者，且無(wú)生育要求

11、、術(shù)前血 伊*lU/ml、間質(zhì)部或峽部妊娠可選擇根治性手術(shù)治療。手術(shù)方式為剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用， 給有生育要求的婦女帶來(lái)了福音，腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后 恢復(fù)快，住院時(shí)間短，花費(fèi)少，除此以外還減少了術(shù)后粘連帶來(lái) 的危害，且較美觀，如有腹腔鏡的設(shè)施、技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是異 位妊娠的首選手術(shù)方式。3小結(jié)綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性越 來(lái)越高，可選擇的治療手段也在增加。異位妊娠的早期診斷率不 斷提高，為臨床治療提供了可靠依據(jù)。在眾多的治療方法中，要 根據(jù)患者的具體情況，選擇最佳的治療方案，做到高度個(gè)體化， 才能提高療效，減少并發(fā)癥，滿足患者的不同要求。但單一的實(shí) 驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷、診斷性刮宮等診斷EP均不夠準(zhǔn)確，腹腔鏡診斷準(zhǔn)確性雖高，可對(duì)極早期 EP于著床部位輸卵管尚未膨 大時(shí)能導(dǎo)致漏診；超聲診斷 EP準(zhǔn)確性雖高，但若血 B-hCG水 平低于超