鼻竇炎病原菌及抗菌治療

1、概概 述述 一般認為健康成人的鼻竇處于無菌狀態(tài)。 鼻腔和鼻咽部有大量正常菌叢存在，包括：凝固酶實驗陰性葡萄球菌、棒狀桿菌屬和金黃色葡萄球。 急性細菌性鼻竇炎通常繼發(fā)于上呼吸道病毒感染。 多數(shù)急性細菌性鼻竇炎為單病原菌感染。 主要的病原菌是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。 由細菌感染導致的鼻竇慢性炎癥病程一般在90夭以上。鼻竇炎的發(fā)病率鼻竇炎的發(fā)病率 美國2006年有3千多萬18歲以上成年人患鼻竇炎，占美國人口14%； 由此導致的抗菌藥處方數(shù)量在所有抗茵藥處方中占第五位(712) 。 因空氣質(zhì)量下降，發(fā)病率逐年升高 我國城市人口鼻竇炎的發(fā)病率大約在5-15% 細菌性鼻竇炎的病原菌細菌性鼻竇炎的病原菌

2、上呼吸道感染癥狀在57夭左右加重或存在10天以上仍無好轉(zhuǎn)跡象，則應考慮合并細菌感染的可能性，繼發(fā)鼻竇急性炎癥病程一般在30天以內(nèi)。 病原菌在體外培養(yǎng)中的濃度應達到1000個菌落/ml。 鼻竇炎的主要病原菌包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、和卡他莫拉菌。成人急性細菌性鼻竇炎的病原成人急性細菌性鼻竇炎的病原 多數(shù)(75)急性細菌性鼻竇炎為單個病原菌感染，少數(shù)(約25)為兩個種屬病原菌聯(lián)合感染。 主要的病原菌是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，分別占41和35，其他常見病原菌包括：厭氧菌(7)、鏈球菌屬(7)、卡他莫拉菌(4)和金黃色葡萄球菌(3)等。成人急性細菌性鼻竇炎的病原成人急性細菌性鼻竇炎的病原 與牙

3、源性感染相關的急性上頜竇炎多為單一厭氧菌感染(50)，需氧菌和厭氧菌混合感染也不少見(40)，單一需氧菌感染少見(10)。 常見厭氧菌依次為：G桿菌、消化鏈球菌屬和梭桿菌屬； 常見的需氧菌依次為：d溶血性鏈球菌、微需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌。 半數(shù)病原菌(50)為產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細菌(beta-Iactamase -producing bacteria，BLPB)。p內(nèi)酰胺酶可通過打開藥物的p內(nèi)酰胺環(huán)而破壞其抗菌能力，細菌因而產(chǎn)生對抗p內(nèi)酰胺類抗生素的作用。成人慢性鼻竇炎的病原菌成人慢性鼻竇炎的病原菌 Finegold等，近半數(shù)(48)的慢性上頜竇炎為混合菌感染，單一需氧菌感染(44)遠多于單一厭氧

4、茵感染(9)。 常見的需氧菌依次為：鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌； 常見的厭氧菌依次為：普雷沃菌屬、厭氧鏈球菌和梭桿菌屬。成人慢性鼻竇炎的病原菌成人慢性鼻竇炎的病原菌 Broo k等報告多數(shù)慢性上頜竇炎為單一厭氧菌感染(56)，其次為需氧菌和兼性菌混合感染(32)，單一需氧菌或兼性菌感染少見(12)。 厭氧菌中多見的是：G-桿菌、消化鏈球菌屬和梭桿菌屬。主要的需氧 主要的厭氧菌依次為：d溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和微需氧鏈球菌。 其中，多數(shù)病原菌(75)為產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶細菌。兒童急性和慢性鼻竇炎的病原菌兒童急性和慢性鼻竇炎的病原菌 多數(shù)慢性鼻竇炎患兒(60)培養(yǎng)出流感嗜血

5、桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等常見病原菌。 普雷沃菌屬和消化鏈球菌屬等厭氧菌感染也存在。急性鼻竇炎主要致病菌組成急性鼻竇炎主要致病菌組成Huang WH. Am J Rhinol. 2004 Nov-Dec; 18(6): 387-91.（包括厭氧菌）包括厭氧菌）抗菌藥物的臨床藥理學抗菌藥物的臨床藥理學 作用機制： 抑制細胞壁合成的藥物：包括青霉索、頭孢菌素和頭霉素，還有萬古霉素和替考拉寧； 蛋白合成抑制：包括氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素； 核酸合成抑制劑：如磺胺類藥和喹諾酮類?？咕幬锏呐R床藥理學抗菌藥物的臨床藥理學基本臨床藥理學指標TMlC：Peak：MlC比值AUC：MIC抗菌藥物的臨床

6、藥理學抗菌藥物的臨床藥理學急性細菌性鼻竇炎治療不當?shù)霓D(zhuǎn)歸急性細菌性鼻竇炎治療不當?shù)霓D(zhuǎn)歸急性細菌性鼻竇炎危害：急性細菌性鼻竇炎危害：急性細菌性鼻竇炎若未急性細菌性鼻竇炎若未治療或治療不當可造成治療或治療不當可造成不可逆轉(zhuǎn)的改變不可逆轉(zhuǎn)的改變及及轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變?yōu)槁员歉]炎為慢性鼻竇炎1急性細菌性鼻竇炎易導急性細菌性鼻竇炎易導致患者致患者生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降；同時增加患者同時增加患者經(jīng)濟負擔經(jīng)濟負擔慢性鼻竇炎的危慢性鼻竇炎的危害：害：慢性鼻竇炎嚴重影慢性鼻竇炎嚴重影響患者生活質(zhì)量響患者生活質(zhì)量慢性鼻竇炎常合并慢性鼻竇炎常合并有獲得性免疫缺陷有獲得性免疫缺陷癥、囊性纖維化和癥、囊性纖維化和哮喘，對于臨床

7、治哮喘，對于臨床治療是嚴峻的挑戰(zhàn)療是嚴峻的挑戰(zhàn)3急性鼻竇炎遷延為慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎需規(guī)范化綜合治療慢性鼻竇炎需規(guī)范化綜合治療對于慢性鼻竇炎是否需要抗菌治療？對于慢性鼻竇炎是否需要抗菌治療？ 2007年OtolaryngologyHead and Neck Surgery一篇系統(tǒng)綜述，一篇系統(tǒng)綜述，2008年年Lancet Infect Dis和和Lancet各發(fā)表了一篇薈萃分析。各發(fā)表了一篇薈萃分析。治愈治愈抗菌藥物應用遵循抗菌藥物應用遵循3R原則原則Right Patient合適的患者合適的患者正確的正確的抗菌藥物抗菌藥物Right Antibiotic恰當?shù)臅r機恰當?shù)臅r機Right Ti

8、me慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念慢性慢性鼻竇炎規(guī)范治療鼻竇炎規(guī)范治療由手術前、后系統(tǒng)的全身和局部藥物治療、正確手術方式的選擇、連由手術前、后系統(tǒng)的全身和局部藥物治療、正確手術方式的選擇、連續(xù)的手術后隨訪和處理構成的綜合性治療過程續(xù)的手術后隨訪和處理構成的綜合性治療過程手術目標和基本原則手術目標和基本原則為粘膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境為目標結構重建、為粘膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境為目標結構重建、清除病變、改善通氣、通暢引流、黏膜保留為手術基本原則清除病變、改善通氣、通暢引流、黏膜保留為手術基本原則特殊注意特殊注意不能寄希望于單純依靠

9、手術的方式解決，手術本身并不能直接治療炎不能寄希望于單純依靠手術的方式解決，手術本身并不能直接治療炎癥癥 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎 藥物治療后藥物治療后 慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念時間概念時間概念手術前期手術前期(術前準備期術前準備期)：7-14 天天手術中期手術中期(住院治療期住院治療期)：8-10 天天手術后期手術后期(術后隨訪期術后隨訪期)：3- 6 月月藥物種類藥物種類抗菌藥物抗菌藥物(莫西沙星莫西沙星、阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸、二代頭孢克拉維酸、二代頭孢)不提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用不提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用使用時間：術后使用時間：術后2周停藥周停藥全

10、身糖皮質(zhì)激素：一般情況下出院停藥全身糖皮質(zhì)激素：一般情況下出院停藥局部糖皮質(zhì)激素：局部糖皮質(zhì)激素：(3-6個月個月)內(nèi)舒拿、雷諾考特、輔舒良內(nèi)舒拿、雷諾考特、輔舒良全身全身局部抗組胺藥物：開思亭、恩理司、愛賽平等局部抗組胺藥物：開思亭、恩理司、愛賽平等黏液促排劑黏液促排劑(3個月個月)：吉諾通等：吉諾通等中藥類：鼻淵舒等中藥類：鼻淵舒等(3個月個月)局部處理局部處理鼻內(nèi)鏡隨訪、局部清理的時機和技術鼻內(nèi)鏡隨訪、局部清理的時機和技術 經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的原因經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的原因 由于缺乏充分的目標治療的依據(jù)，其中最重要的是臨床微生物學檢查結果滯后 合理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的意義合理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的意義 及時、快速控制病情 減輕病情對患