操作并發(fā)癥-口袋書-A5

1、六安市第四人民醫(yī)院臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、流程目 錄1 .口護(hù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程2 .鼻飼常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程3 .導(dǎo)尿術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程4 .灌腸常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程5 .肌肉注射常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程6 .皮下注射常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程7 .皮內(nèi)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程8 .吸氧常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程9 .靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程10 .靜脈輸血常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程 11 .霧化吸入常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處

2、理流程 12 .冰帽降溫常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程 13 .T型管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程14 .洗胃常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程15 .約束帶使用常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程16 .心肺復(fù)蘇常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程17 .呼吸機(jī)使用常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程18 .氣管插管或套管內(nèi)吸痰常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程19 .電除顫常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程20 .造口常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程21 .PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程22 .動(dòng)脈采血常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程23 .暖箱使

3、用常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程24 .藍(lán)光照射常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程25 .胸腔閉式引流常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程1、護(hù)理常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程口（一） 窒1.操作前評估患者，好義齒，操作前后清點(diǎn)出現(xiàn)窒息月空隔球個(gè)數(shù)，操作時(shí)擰干棉球，神志不清者忌漱口。護(hù)息2.發(fā)現(xiàn)患者窒息立即將頭偏向一側(cè)。將頭偏向一側(cè)理3.及時(shí)清除口腔異物，保持呼吸道通暢。4 .如異物墜入氣管難以清除并引起呼吸困難 音，立即行環(huán)甲膜穿刺，必要時(shí)行氣管切開。5 .協(xié)助醫(yī)生在纖維支氣管鐐F取出異物。6 .觀察病情，做好護(hù)理記錄。保持呼吸道通暢

4、協(xié)助醫(yī)生取出異物 觀察病情，做好護(hù)理記錄口 月空 護(hù) 理（二） 黏 膜 損 傷 或 出 血1 .操作前評估患者年齡、病情、神志，化驗(yàn)檢查情況及內(nèi)尢血液系統(tǒng)疾病。2 .操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔。3 .黏膜損傷或出血，立即停止操作，將患者頭 偏向一側(cè)并通知醫(yī)生。4 .用0.1%0.2%的雙氧水漱口。5 .指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食并注意口腔衛(wèi) 生。6 .有感染者醫(yī)囑使用抗菌藥物治療。黏膜損傷或出血通知醫(yī)生停止操作選擇合適的漱口液保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑用約2、鼻飼常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程鼻 飼（一）誤吸1、進(jìn)行鼻飼前適當(dāng)抬高床頭，檢查鼻飼管是否 在胃內(nèi)，鼻

5、飼結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)禁止翻身拍背。2、患者出現(xiàn)誤吸或呼吸困難時(shí)應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)生。3、將患者置于右側(cè)臥位，快速清除呼吸道內(nèi)異 物。4、當(dāng)患者出現(xiàn)神志不清、呼吸心跳驟停時(shí)立即 行胸外心臟按壓，人工呼吸、氣管切開等復(fù)蘇措 施，同時(shí)遵醫(yī)囑使用搶救藥物。5、密切觀察患者意識(shí)、面色、呼吸等情況。6、如發(fā)生肺部感染遵醫(yī)囑使用抗菌藥物治療。出現(xiàn)誤吸停止操作協(xié)助醫(yī)生取出異物保持呼吸道通暢呼吸心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化遵醫(yī)囑用約鼻 飼（二） 鼻 飼 管 阻 塞1、每次進(jìn)行鼻飼時(shí)需將食物打碎，藥物碾成細(xì)末狀，鼻飼前后用溫水沖洗管路，關(guān)閉管路前應(yīng)“鼻飼管末端抬高使管內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入胃內(nèi)再夾閉“定。2、發(fā)生堵

6、管時(shí)確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)后，可用溫開,沖洗使之再通，注意用力不宜過猛。3、沖洗不通，給予重新置管。堵管時(shí)確認(rèn)管路在位溫開水沖洗JJ管路再通管路不通鼻 飼1、妥善固定，對神志不清或躁動(dòng)不安的患者加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)使用約束帶， 搬動(dòng)患者時(shí)做好管發(fā)現(xiàn)管路拖出，的管理。1（三） 鼻2、每次鼻飼前檢查管路是否在胃內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) “路脫出。V通知醫(yī)生飼3、一旦發(fā)現(xiàn)鼻飼管脫出及時(shí)通知醫(yī)生。管4、必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。5、做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑重新插管1出做好護(hù)理記錄鼻 飼（四） 胃 潴 留1 .規(guī)范操作，每次注入食物不超過200ml,間隔時(shí)間/、小于2小時(shí)。2 .每次進(jìn)行鼻飼操作前先抽吸胃液，同時(shí)注意觀蔡胃液的性質(zhì)及

7、量。3 .如患者無活動(dòng)禁忌，可鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，對增加對食物的消化。4 .胃內(nèi)容物A150ml,立即通知醫(yī)生，停止鼻飼 或減少鼻飼注入量。5 .遵醫(yī)囑適當(dāng)用約。出現(xiàn)胃潴留觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)或量必要時(shí)立即通知醫(yī)生減量或停止鼻飼遵醫(yī)囑適當(dāng)用約鼻1.鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配、規(guī)范配置，遵守?zé)o菌操作出現(xiàn)腹瀉或便秘飼原則。2.合理掌握鼻飼液的溫度（38C-40C）,過冷過熱通知醫(yī)生觀察病情變化 1均不宜注入。V 遵醫(yī)囑用約（五）3.每次注入量/、宜過多（不超過200mL）,過多/、JJ便易消化。便秘止瀉秘JJ或4.注意腹部保暖，避免受涼引起腹瀉。導(dǎo)瀉約止瀉約腹5.合理的食物搭配，如出現(xiàn)便秘可適量增加已經(jīng)瀉碾碎的粗纖

8、維食物。6.加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹瀉或便秘立即通知醫(yī)生。7.遵醫(yī)囑用藥，給予瀉藥或止瀉藥。3、導(dǎo)尿術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程導(dǎo) 尿 術(shù)（一） 尿 路 黏 膜 損 傷1 .熟悉尿道解剖特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。2 .選擇粗細(xì)合適的導(dǎo)尿管。3 .操作時(shí)手法宜輕柔，插入速度要慢，切忌反復(fù) 插管。4 .一旦發(fā)現(xiàn)黏膜受損，立即通知醫(yī)生，密切觀察 有無出血及血尿情況。5 .保持會(huì)陰部清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。6 .如病情許可，囑患者多飲水。7 .遵醫(yī)囑使用約物。黏膜損傷或出血立即通知醫(yī)生密切觀察出血情況保持會(huì)陰部清潔遵醫(yī)囑適當(dāng)用約導(dǎo)尿術(shù)（二） 感

9、染1 .進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，規(guī)范消 毒，插管動(dòng)作輕柔、忌反復(fù)插管，避免損傷尿 道粘膜。2 .留置尿管期間給予會(huì)陰護(hù)理，及時(shí)傾倒尿液，避免管路扭曲、受壓，集尿袋低于恥骨聯(lián)合并 每日更換。3 .感染時(shí)：如無禁忌癥，囑多飲水勤排尿，每日飲水量 2500ml會(huì)陰護(hù)理，保持清潔。遵醫(yī)囑細(xì)菌培養(yǎng)，合理用藥。密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。出現(xiàn)感染囑多飲水勤排尿會(huì)陰護(hù)理遵醫(yī)囑用約觀察病情、記錄4、灌腸常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.操作前對患者進(jìn)行評估。如：患者的年齡、肛1的皮膚、用尢腸炎及腸腔潰瘍史等。直腸粘膜損傷或出血直腸2.正確選擇肛管。

10、立即通知醫(yī)生粘3.充分潤滑肛管，緩慢插管，動(dòng)作輕柔。灌膜4.如有損傷或出血，立即通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)遵醫(yī)囑用藥腸損丁處埋，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。傷加強(qiáng)肛周護(hù)理出5.保持肛周清潔。血5、肌肉注射常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.加強(qiáng)無菌操作。出現(xiàn)局部硬結(jié)2 .粉劑的藥物要充分溶解。3 .長期注射者，有計(jì)劃地更換注射不位。更換注射部位肌 肉 注 射（一） 局 部 硬 結(jié)4 .出現(xiàn)硬結(jié)，更換部位注射部位。5 .用熱毛巾濕敷，每次 30分鐘。6 .必要時(shí)用50%硫酸鎂濕熱敷，每次持續(xù)20分鐘，每天敷23次。7 .遵醫(yī)囑用紅外線照射或用中草藥外敷。8 .保持

11、局部皮膚清潔，預(yù)防感染。硬結(jié)處濕熱敷遵醫(yī)囑敷藥 或紅外線照射保持局部皮膚 清潔預(yù)防感染肌 肉 注 射肌 肉 注 射（二） 局 部 感 染（三） 斷針1 .加強(qiáng)無菌操作。2 .更換注射部位。3 .保持局部皮膚清潔。4 .出現(xiàn)局部感染時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，進(jìn)行局部抗炎治療， 必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素。5 .局部因感染而引起潰瘍時(shí)，進(jìn)行外科換藥。1 .選擇質(zhì)量有保證的注射器。2 .正確選擇注射部位，進(jìn)針深度適宜。3 .發(fā)生斷針時(shí)，做好患者心理護(hù)理，保持安靜。4 .用手固定斷針處的皮膚，并用止血鉗拔出斷針。5 .如果針梗完全進(jìn)入肌肉，立即請外科醫(yī)生切開取出斷針出現(xiàn)局部感染更換注射部位保持局部皮膚清潔遵醫(yī)囑用約外科

12、換藥出現(xiàn)斷針心理護(hù)理立即固定斷針處的皮 膚拔出斷針必要時(shí)手術(shù)取針一 15（三）1.選擇質(zhì)量有保證的注射器。出現(xiàn)斷針肌斷2.正確選擇注射部位，進(jìn)針深度適宜。心理護(hù)理肉 注針3.發(fā)生斷針時(shí)，做好患者心理護(hù)理，保持安靜。立即固定斷針處的射4.用手固定斷針處的皮膚，并用止血鉗拔出斷針。皮膚5.如果針梗完全進(jìn)入肌肉，立即請外科醫(yī)生切開取出斷針。拔出斷針 1V必要時(shí)手術(shù)取針肌 肉 注 射（四） 神 經(jīng) 損 傷1 .正確選擇注射部位，避開血管和神經(jīng)。2 .注射過程中關(guān)注患者主訴。3 .出現(xiàn)神經(jīng)損傷立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。4 .必要時(shí)給予局部理療。神經(jīng)損傷通知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用約物局部理療肌 肉 注

13、 射（五） 暈 厥1 .避免空腹注射。2 .加強(qiáng)心理護(hù)理。3 .一旦發(fā)生暈厥：讓患者平臥，解開衣領(lǐng)。給予吸氧。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理并做好記錄。密切觀察生命體征變化。出現(xiàn)暈厥平臥位解開衣領(lǐng)吸氧配合醫(yī)生處理、做 好記錄監(jiān)測生命體征6、皮下注射常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程皮 下 注 射（一） 出 血1 .正確評估患者，選擇注射部位。2 .注射時(shí)避開淺靜脈，注意進(jìn)針角度及深度。3 .皮下注射進(jìn)針后回抽出血液，應(yīng)立即拔出針頭并 按壓至出血停止。4 .穿刺點(diǎn)出血，用干棉簽壓迫局部35分鐘。5 .形成皮卜血腫者，早期用冷敷，48小時(shí)后用熱敷。出現(xiàn)出血

14、功效止血早期冷敷48小時(shí)后用熱敷（二） 局 部 硬 結(jié)1加強(qiáng)無菌操作。2.粉劑的藥物要充分溶解。出現(xiàn)局部硬結(jié)皮 下 注 射3 .長期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。4 .出現(xiàn)硬結(jié)，更換注射部位。5 .用熱毛巾濕敷，每次 30分鐘。6 .必要時(shí)用50 %硫酸鎂濕熱敷，每次持續(xù) 每天敷23次即可。7 .遵醫(yī)囑用紅外線照射或用中草藥外敷。8 .保持局部皮膚清潔，預(yù)防感染。20分鐘，更換注射部位硬結(jié)處濕熱敷遵醫(yī)囑紅外照射或藥敷保持局部皮膚清潔預(yù)防感染7、皮內(nèi)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程皮 內(nèi) 注 射疼 痛1 .注射前解釋，取得配合。2 .準(zhǔn)確配置藥液，

15、避免藥液濃度過高對機(jī)體刺激。3 .選擇合適的注射部位。4 .熟練掌握注射技木，準(zhǔn)確注入藥重（通常是0.1ml）。5 .皮膚消毒劑待干后進(jìn)行。6 .溝通、解釋以轉(zhuǎn)移患者注意力。7 .疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予對癥處理。疼痛劇烈遵醫(yī)囑予對癥處理8、吸氧常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程吸氧（一） 氧 中 毒1 .啟效控制吸入氧氣的濃度和時(shí)間。2 .加強(qiáng)用氧知識(shí)宣教。3 .出現(xiàn)氧中毒；。通知醫(yī)生，給予對癥處理。D密切病情變化。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定期做血?dú)夥治?。出現(xiàn)氧中毒遵醫(yī)囑對癥處理密切觀察病情變化持續(xù)監(jiān)測血氧濃度吸氧（二） 呼 吸 道 黏 膜 干 燥1

16、.安裝氧氣濕化裝置。2 .長期用氧者，應(yīng)每日更換鼻導(dǎo)管，并更換另一側(cè) 臬孔吸入。3 .呼吸道黏膜干燥，遵醫(yī)囑給予生理鹽水濕化氣道。呼吸道黏膜干燥遵醫(yī)囑對癥處理9、靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程靜 脈 輸 液（一） 發(fā) 熱 反 應(yīng)1 .輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量與有效期。2 .檢查輸液器外包裝啟尢破損、漏氣，生產(chǎn)日期 "效期。3 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。4 .出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)：小立即停止輸液更換其他液體和輸液器。，報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。，注意監(jiān)測生命體征，并給予對癥處理。及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。，取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送，僉

17、。,患者家屬有異議時(shí)，對原輸液器具及藥液封存。，儆好護(hù)理。_發(fā)熱反應(yīng)停止輸液更換輸液器具遵醫(yī)囑用約監(jiān)測生命體征上報(bào)各部門物品送檢記錄靜 脈 輸液（二） 靜 脈 炎1 .操作前評估患者穿刺點(diǎn)皮膚，選擇合適的血管。2 .嚴(yán)格無菌操作，對長期輸液者，應(yīng)有計(jì)劃的更 院輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管。3 .輸注刺激性較強(qiáng)的藥物可調(diào)慢滴數(shù)，每次輸完 后用生理鹽水充分沖管。4 .出現(xiàn)靜脈炎：拔針后給予冷、熱敷。常用的濕敷藥物有 50%硫酸鎂、中藥金黃散加 白醋等局部外敷。靜脈炎局部冷、熱敷遵醫(yī)囑給藥局部濕熱敷靜 脈（三） 肺1 .根據(jù)病人情況合理調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。2 .加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者輸液情況。肺水腫7輸水3

18、.加強(qiáng)宣教，避免隨意調(diào)整輸液滴數(shù)停止或減，曼輸液液腫4.出現(xiàn)肺水腫：停止或減慢輸液?；颊呷《俗?，兩腿下垂，減少靜脈回心血量。20-30%酒精濕化高流量給氧。做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等對癥治療，做好相關(guān)記錄?；颊叨俗痪泼龊眯倪^遵醫(yī)囑處理彳土濕化給氧a護(hù)理故好記錄靜（四）1.正確評估，選擇合適的血管。出現(xiàn)滲漏時(shí)脈滲2.提高靜脈穿刺技術(shù)。輸 液漏3 .輸液過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏。4 .出現(xiàn)滲漏：D發(fā)現(xiàn)滲漏時(shí)，更換穿刺部位，抬高患肢。根據(jù)約物性質(zhì)給予局部冷、熱敷，必要時(shí)通知 矢生給予局部封閉。更換穿刺部位局部冷、熱敷必要時(shí)局部封閉靜（五）1.輸液前排

19、盡輸液裝置內(nèi)空氣。空氣栓塞脈空2.輸液中護(hù)士加強(qiáng)巡視，加壓輸液時(shí)需專人守護(hù)。頭低腳高左側(cè)臥位輸氣3.出現(xiàn)空氣栓塞：液栓D立即夾閉靜脈管道。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥塞取頭低腳高左側(cè)臥位，避免氣體阻塞肺動(dòng)脈口。告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。給予高流量氧氣吸入。密切觀察病情變化，做好相關(guān)記錄。同流里吸氧密切觀察病情變化做好記錄10、靜脈輸血常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程靜（一）1 .從血液標(biāo)本采集開始到血液成分的輸入，都應(yīng)仔 細(xì)確認(rèn)患者的身份，確保血型和交叉配血結(jié)果相符。2 .輸血時(shí)嚴(yán)格遵守雙人床邊核對制度。3 .出現(xiàn)溶血反應(yīng)：Q立即停止輸血，保留靜脈通路，報(bào)告醫(yī)

20、生；保留溶血反應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生脈溶剩余血和患者輸血前后的血標(biāo)本送檢， 查明溶血原因。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥輸血，遵醫(yī)囑，給予升壓、堿化尿液等治療。血反，熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣。熱敷雙側(cè)腎區(qū)應(yīng)3嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色變化，對尿少、 “閉者按腎功能衰竭處理。，若出現(xiàn)休克，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗休克治療。，做好護(hù)理記錄。觀察病情變化做好記錄靜 脈 輸 血（二） 過 敏 反 應(yīng)1 .正確管理血液和血制品。2 .輸血前給予抗組胺藥物以預(yù)防和減輕過敏反應(yīng)。3 .出現(xiàn)過敏反應(yīng)：Q輕者減慢輸血速度，嚴(yán)重者立即停止輸血，保持“脈通路，輸入尤由生理鹽水。，根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素治療。，通知醫(yī)生，監(jiān)

21、測生命體征，密切觀察病情變化。，呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生 亍氣管切開，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3將余血，輸血器及患者新鮮血液標(biāo)本送檢。，做好護(hù)理記錄。過敏反應(yīng)輕者減慢速度重皆停止輸血遵醫(yī)囑對癥治療密切觀察病情變化做好護(hù)理記錄靜 脈 輸 血（三） 發(fā) 執(zhí) 八、 反 應(yīng)1 .嚴(yán)格管理血制品和輸血用具，有效預(yù)防致熱源。2 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3 .出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；反應(yīng) j重者立即停止輸血。，密切觀察生命體征，通知醫(yī)生并給予對癥處理。Q將輸血裝置、剩余血液連同貯血袋送檢。,及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。Q做好護(hù)理記錄。發(fā)熱反應(yīng)輕者減慢速度 重皆停止輸血密切觀察通知

22、醫(yī)生對癥治療輸血裝置、剩余血液連同貯 血袋送檢上報(bào)各部門 做好記錄11、霧化吸入常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.口含嘴或面罩專人專用；如行氧氣霧化治療，霧化器出現(xiàn)感染專人專用，每大更換。保持口腔衛(wèi)生2.將霧化罐、口含嘴及管道用清水洗凈，并用500mg/L1霧的含氯消毒劑浸泡消毒后晾干備用。V遵醫(yī)囑局部治療化（一）3.每次霧化治療結(jié)束后及時(shí)漱口，保持口腔衛(wèi)生?？谇桓腥疚?入感 染4.如口腔真菌感染需注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)局部治療： 0用2%-4%碳酸氫鈉溶液漱口，抑制真菌生長。合理營養(yǎng)與膳食己用2.5%制毒菌素目油涂于患處，每日 3-4次，后抑制B

23、菌的作用。5.給予富含大量維生素或含有營養(yǎng)的食物。（二） 呼 吸 困 難1 .選擇合適體位，主張坐位和半臥位，此體位可使膈肌 下降，利于呼吸。2 .選擇合適的霧化方式，調(diào)節(jié)霧量。3 .霧化時(shí)間控制在10-15分鐘。4 .出現(xiàn)呼吸困難：Q停止霧化吸入，通知醫(yī)生。,氧氣吸入，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)吸氧流量。Q心理護(hù)理，緩解緊張情緒。必要時(shí)給予吸痰。呼吸困難停止霧化通知醫(yī)生遵醫(yī)囑吸氧必要時(shí)吸痰12、冰帽降溫常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程冰耳1 .規(guī)范使用冰帽，并加強(qiáng)局部皮膚觀察。2 .使用時(shí)，枕下墊軟毛巾，注意保護(hù)耳廓，勿使頭部 “接接觸冰帽內(nèi)部。3 .每30

24、分鐘巡視一次，觀察生命體征及面色。4 .發(fā)現(xiàn)凍傷時(shí)，及時(shí)撤下冰帽，墊軟枕。出現(xiàn)凍傷撤下冰帽做好 耳部保暖帽部5通知值班醫(yī)生，對癥處理。通知醫(yī)生對癥處理降凍6.做好耳部保暖措施。溫傷7.上報(bào)護(hù)士長。上報(bào)護(hù)士長8.安撫家屬情緒，做好解釋工作。9尋找、檢查發(fā)生凍傷原因，討論總結(jié)，防止凍傷再 "發(fā)生。安撫家屬情緒 做好解釋工作13、T型管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程T型 管（一） 脫 管1 .健康宣教，說明管道重要性。2 .妥善固定T型管及引流袋。3更換引流袋時(shí)防止?fàn)坷摮觥?.T型管脫出：忖禁止回納，立即通知醫(yī)生。b遵醫(yī)囑處理，必要時(shí)重新

25、置管。 目密切觀察病情變化。?做好記錄。T型管脫出立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理加強(qiáng)病情觀察做好記錄（二） 膽 道 感 染1 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2 .每天觀察引流液的量及性狀，維持有效引流。3 .保持引流口周圍皮膚清?吉干燥。4 .做好健康教育，注意觀察體溫變化。5 .出現(xiàn)膽道感染立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用約物，加強(qiáng)局部換藥。機(jī)密切觀察病情變化。做好記錄。膽道感染立即通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑使用約物 觀察病情變化 做好記錄14、洗胃常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程洗 胃（一） 急 性 胃 擴(kuò) 張1 .遇餐后中毒，洗胃前應(yīng)先刺激咽喉部， 加速催吐， 以防食物阻塞胃

26、管，昏迷病人小劑量灌洗更為安 全。2 .洗胃過程中，保持灌入液量與抽出液量平衡，并 嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。3 .洗胃前備好足量藥液，以防洗胃過程中因藥液不足導(dǎo)致空氣吸入胃內(nèi)， 洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情 變化。4 .發(fā)生急性胃擴(kuò)張，協(xié)助患者取半臥位，頭偏向一 側(cè)，通知醫(yī)生，查找原因?qū)ΠY處理：洗胃管孔被食物殘?jiān)氯?，立即更換洗胃管，將胃內(nèi)容物吸出。洗胃過程中空氣吸入胃內(nèi)， 用負(fù)壓吸引將空氣吸 出。出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張取半臥位頭偏向一側(cè)通知醫(yī)生查找原因胃管堵塞吸入空氣JJ更換胃管負(fù)壓吸出空氣（二） 上 消 化 道 出 血1 .插管動(dòng)作要輕柔，快捷；插管深度要適宜。2 .做好心理疏導(dǎo)，消除病人緊張情緒。3

27、.抽吸胃內(nèi)液時(shí)負(fù)壓適度，洗胃機(jī)控制在正壓 0.04MPa,負(fù)壓0.03MPa。對昏迷、年長者應(yīng)選用小 胃管、小液量、低壓力抽吸。4 .發(fā)現(xiàn)吸出液混有血液應(yīng)暫停洗胃，按醫(yī)囑給予胃 粘膜保護(hù)劑，止酸、止血等。5 .大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血，以補(bǔ)充血容量。6 .嚴(yán)密觀察病情變化。7 .做好護(hù)理記錄。上消化道出血立即停止洗胃遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄1、洗胃時(shí)采用左側(cè)臥位，頭稍低偏向一側(cè)。2、煩躁病人遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。吸入性肺炎（三）rtT43、昏迷病人洗胃前必要時(shí)行氣管插管。4、洗胃過程中，保持出入液量平衡。立即停止洗胃 1吸 入5、洗胃畢，協(xié)助病人多翻身、拍背，以利于痰液 排出。吸出氣道內(nèi)

28、吸入物性6、一旦有誤吸，立即停止洗胃，吸出氣道內(nèi)吸入物，并通知通知醫(yī)生肺 炎7、有肺部感染跡象者，及時(shí)應(yīng)用抗生素。8、記錄遵醫(yī)囑處理 1V 做好記錄15、約束帶常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程約局 部1、注意約束帶的松緊度。2、使用棉質(zhì)軟約束帶，必要時(shí)墊襯墊。3、定時(shí)放松約束，密切觀察約束部位的血液循環(huán) 情況。局部淤血損傷立即松開約束帶有專人看護(hù)束4、發(fā)現(xiàn)約束處皮膚淤血損傷，立即松開約束帶，帶處血有人看護(hù)。報(bào)告護(hù)士長、醫(yī)生使損5、報(bào)告護(hù)士長、醫(yī)生。用傷6、按醫(yī)囑對淤血、皮膚破損處進(jìn)行處理。7、嚴(yán)格交接班，做好記錄。按醫(yī)囑進(jìn)行處理嚴(yán)格交接班16、心

29、肺復(fù)蘇常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程心 肺 復(fù) 蘇（一） 骨 折1.按壓位置準(zhǔn)確：兩乳頭連線中點(diǎn)。2、按壓姿勢準(zhǔn)確：肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線雙肩 “對雙手，保證每次按壓方向與胸骨垂直。3、按壓力度正確：成人按壓幅度至少5cm,嬰兒按壓幅度4cm。4、按壓方法正確：每次按壓后，胸廓需回復(fù)到原來 口置，雙手位置固定不能離開胸壁。5、骨折：立即通知醫(yī)生Q臥床休息，胸帶固定損傷處，密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑對癥處理骨折立即通知醫(yī)生臥床休息胸帶固定密切觀察病情變化遵醫(yī)囑對癥處理心 肺 復(fù) 蘇（二） 胃 膨 脹、返 流1 .避免過大的通氣和過快的通氣速度使氣

30、體進(jìn)入胃 L導(dǎo)致胃脹氣。2 .應(yīng)注意檢查和調(diào)整頭部及氣道位置，觀察胸部的 u伏，避免過高的氣道壓力。未清除胃內(nèi)容物時(shí)， “行慢通氣方式。3 .如果胃部脹滿，患者側(cè)臥，勿壓腹部，同時(shí)清理呼吸道。4、有返流發(fā)生，使患者頭偏向一側(cè)，從嘴里向外清理干凈胃內(nèi)容物，保持呼吸暢通，繼續(xù)行CPR。胃膨脹、返流JJ胃膨脹返流JJ患者側(cè)臥患者頭偏一勿壓腹部側(cè)，清除胃內(nèi)物JJ清理呼吸道繼續(xù)行CPR心 肺 復(fù) 蘇（三） 肺 挫 傷、 血 氣 胸1 .明確按壓位置，力度及方法是否準(zhǔn)確（具體向上）。2 .及時(shí)清理呼吸道保證送氣通暢。3 .緊急針頭穿刺排氣：選用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線 第二肋間或腋中線第 4-5肋間十卜一肋的

31、上緣進(jìn)針 Q行穿刺減壓。4 .大量血?dú)庑貢r(shí)，成人在患側(cè)腋中線第 4-5肋間置入 胸腔引流管，兒童可選擇腋前線第 4-5肋間置入胸 空引流管。5 .嚴(yán)密觀察血氧飽和度及血壓，必要時(shí)提高給氧濃 k 建立多路靜脈通路，備血。緊急情況可進(jìn)行自本輸血。肺挫傷、血?dú)庑厍謇砗粑辣３趾粑〞硽庑匮獨(dú)庑豃J針頭穿刺排氣胸腔引流JJ密切觀察生命體征，必要 時(shí)提高給氧濃度，備血17、呼吸機(jī)使用常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程呼 吸 機(jī) 使 用(一)呼 吸機(jī) 相肺 炎(VAP)1、病房應(yīng)每日定時(shí)消毒、通風(fēng)或米用層流潔凈病房。2、呼吸機(jī)管路每周更換 1次，呼吸機(jī)濕化罐采

32、用無菌蒸 留水，及時(shí)清理集水器里的冷凝水。3、抬高床頭30-450無禁忌癥時(shí)患者取半臥位。4、吸痰時(shí)應(yīng)尢菌操作，每2h幫助患者翻身及拍背一次。5、早期腸內(nèi)營養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力。 防止胃腸道返流 "誤吸，可采用持續(xù)均勻輸入法。6、盡量減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道引流通暢?？谇蛔o(hù)理每日至少兩次。7、出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性炎：工盡早做痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。，密切觀察病情變化。4做好記錄。.呼吸機(jī)相關(guān)性炎盡早做痰培養(yǎng)合理使用抗生素密切觀察病情變化做好記錄呼 吸 機(jī) 使 用（二）管1 .妥善固定導(dǎo)管，固定帶與膠布松緊適宜，以伸進(jìn)一指 “宜，膠布如被唾液浸濕及時(shí)更換。2 .

33、呼吸機(jī)管路不應(yīng)固定過緊，應(yīng)有一定的活動(dòng)余地，以 牽拉引起導(dǎo)管拖出。3 .翻身時(shí)一定先將管路從機(jī)械架上放下，翻身后再重新 M定，以免牽引導(dǎo)管脫出。4 .對于不配合治療或無意識(shí)的患者應(yīng)給與適當(dāng)?shù)募s束， 力口強(qiáng)巡視，以免自行拔出插管。5 .一旦脫管應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)重新置管，已造成 “內(nèi)積氣者應(yīng)用胃管排氣。出現(xiàn)脫管立即通知醫(yī)生對癥處理， 必要時(shí)重新置管出現(xiàn)胃內(nèi)積氣胃管排氣18、氣管插管或套管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.選擇適宜的吸痰時(shí)機(jī)及合適口徑的吸痰管。發(fā)生低氧血癥氣 管2.吸痰管插入深度適宜。3吸痰過程應(yīng)少于15s。立即通知醫(yī)生插4.吸

34、痰前后給十局濃度吸氧， 可給于100%純氧2min。管 或 套管 內(nèi)（一） 低 氧 血 癥5 .吸痰時(shí)密切觀察病人生命體征及血氧飽和度的變 k如有嗆咳等不適暫停吸痰。6 .發(fā)生低氧血癥：，立即通知醫(yī)生，加大吸氧流量或予面罩吸氧。，遵醫(yī)囑靜脈注阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物。加大吸氧流量遵醫(yī)囑用約必要時(shí)機(jī)械通氣吸，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。痰氣 管 插 管 或 套 管 內(nèi) 吸 糜（二） 呼 吸 道 粘 膜 損 傷1 .選擇型號適當(dāng)?shù)奈倒埽撼扇艘话銥?2-18號，嬰幼兒10號，新生兒6-8號。2 .插入深度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可，有氣管插 管者，超過氣管插管1-2cm；抽吸時(shí)旋轉(zhuǎn)提拉，每次 吸痰時(shí)間/、宜超過 15s,痰未吸凈可暫停 3-5min再次 抽吸。3 .每次吸痰前須測試導(dǎo)管是否通暢和吸痰負(fù)壓是否 適宜，成人負(fù)壓控制在 0.013-0.016Mpa ,最大不超過 0.026Mpa。4發(fā)生氣管黏膜損傷：立即關(guān)閉吸引