感染性休克指導(dǎo)

1、2021/4/272研究課研究課題分級題分級標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級別級別標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A A至少有2項級研究結(jié)果支持小樣本、隨機研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B B僅有1項級研究結(jié)果支持非隨機、同期控制研究C C僅有級研究結(jié)果支持非隨機、歷史控制和專家意見D D至少有1項級研究結(jié)果支持病例報道,非控制研究和專家意見E E僅有級或研究結(jié)果支持DelphiDelphi分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)2021/4/273早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-1 (-1 (推薦級別推薦級別:B:B級級) )一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo):CVP 8-12cm

2、H2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO2或SvO20.702021/4/274早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-2 (-2 (推薦級別推薦級別:B:B級級) )若復(fù)蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70輸注濃縮紅細胞,使HCT達到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20g/kg/min)2021/4/275病源學(xué)診斷病源學(xué)診斷抗生素治療前，首先行微生物培養(yǎng)(推薦級別: D級)診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E級)2021/4/276抗生素治療抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)廣譜抗生素,且在感染組織具

3、有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)應(yīng)用抗生素4872h后, 評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程710d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)2021/4/277控制感染源控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別:E級)若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是感染源時,在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)2021/4/278液體治療液體治療復(fù)蘇液體：晶體或膠體液(推薦級別:C級)疑有低容量狀態(tài),行快速補液試驗（30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或3005

4、00ml膠體液），根據(jù)反應(yīng)性和耐受性來決定是否再次予快速補液試驗(推薦級別:E級)2021/4/279升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,在液體復(fù)蘇同時可以聯(lián)合使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺為首選升壓藥(推薦級別:D級)小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)2021/4/2710升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥物的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素, 成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級別:E級)20

5、21/4/2711強心藥物的應(yīng)用強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同時存在低血壓,聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(shù)以達到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級別:A級)2021/4/2712糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)氫化可的松劑量300mg/日(推薦級別:A級)無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)2021/4/2713重組活化蛋白重組活化蛋白C(rhAPC)

6、C(rhAPC) 對于以下高危的嚴(yán)重感染患者, 推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)：急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE) 25分感染導(dǎo)致MODS感染性休克感染導(dǎo)致ARDS等2021/4/2714血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使HGB達到7090g/L(推薦級別:B級)嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)2021/4/2715血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用不

7、推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級別:B級)血小板計數(shù)50109/L(推薦級別:E級)2021/4/2716ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時, 允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級)2021/4/2717ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位

8、 (推薦級別:C級)2021/4/2718ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣當(dāng)滿足以下條件時,應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)清醒血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)無新的潛在嚴(yán)重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO22021/4/2719鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案 (推薦級別:B級)每日中斷或減少給藥劑量,使患者完全清醒,并重新調(diào)整劑量(推薦級別:B級)避免使用肌松藥 (推薦級別:E級)2021/4/2720控制血糖控制血糖應(yīng)8.3mmol/L(150mg/dl)，早期

9、每隔3060min測定一次,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)2021/4/2721腎臟替代治療腎臟替代治療(推薦級別推薦級別:B級級)并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜-靜脈血液濾過或間斷血液透析治療對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能更好地控制液體平衡2021/4/2722碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療pH7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)2021/4/2723DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防( (推薦級別推薦級別:A:A級級) )小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)既往有DVT史,聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施 2021/4/2724應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(推薦級別推薦級別:A級級)所有嚴(yán)