肝硬化腹水臨床路徑

1、肝硬化腹水臨床路徑（ 2015 年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ ICD-10 : K74 + R18 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（ 2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（ 2012版）、國(guó)家基本藥物處方集（2012年版）。1. 符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2. 有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超

2、聲或 CT 檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（ 2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南，國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南年版）。(20121. 一般支持治療：（ 1）休息；（ 2 ）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取： 35-45kcal/（ kg? d），蛋白攝?。?1.2-1.5g/ （kg ? d）。（ 3） 控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2000mg 不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，

3、以每日攝水量不超過(guò)前一日尿量加 500ml為宜。 消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等。2. 藥物治療：（ 1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米 20mgqd 、螺內(nèi)酯 20mg bid ，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。效果不佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。（ 2 ）保護(hù)肝細(xì)胞藥物 ：用于肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（ 4） 補(bǔ)充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用血漿、白蛋白等。（ 5） 抗病

4、毒藥物：若肝功異常， HBV-DNA 高者，可考慮抗乙肝病毒治 療。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-14 天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 : K74 + R18 肝硬化腹水疾病編碼。精選資料，歡迎下載2?當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查：（ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP 、HBVHCV（ 3 ）腹水檢查：腹水常規(guī)。（ 4 ）腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)患者具體情

5、況可選擇：（ 1 ）感染性疾病篩查、血型；（ 2 ）腹水病原學(xué)檢查 ；（ 3） 肝膽脾 CT, 胃鏡檢查；（七） 腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC ；3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g 白蛋白計(jì)算）。（八） 保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。1. 按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2. 利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3. 抗病毒藥物。（九） 出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 腹脹癥狀緩解。2. 腹圍減小。3. 體重穩(wěn)步

6、下降。4. 無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2. 合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑3. 頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加精選資料，歡迎下載、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水（ ICD-10 :74+ R18 ）患者姓名：_ 性別： _年齡： _ 門(mén)診號(hào)：_ 住院號(hào)：_住院日期：年月日F院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日-14天住院第 1天時(shí) 間完成詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目主制訂初步治療方案要 診 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬

7、化腹水的宣教療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食陪客記 24 小時(shí)液體岀入量測(cè)體重 +腹圍 Qd（無(wú)）利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）O 螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid重螺內(nèi)酯 40mg po bid占 O 咲塞米：?jiǎn)D塞米 20mg iv qd八、咲塞米 40mg iv qd醫(yī)咲塞米 80mg iv qdO 5%GS250+ 還原型谷胱甘肽 2.4 ivtt qd囑 O 5%GS250 複方甘草酸單胺 60ml ivtt qd O 人血白蛋白 10g ivtt qdO 中醫(yī)中藥 ： 護(hù)肝片 1 片 tid地榆升白片 3 片 tid臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)：血常規(guī)尿液分析大便常規(guī) +潛

8、血肝功能 A腎功能金額住院第 2天上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查冋意書(shū)對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（岀血、血腫等）完成穿刺記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食陪客記 24 小時(shí)液體岀入量測(cè)體重 +腹圍 Qd （無(wú)）利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）23O 螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid螺內(nèi)酯 40mg po bid4.2O 咲塞米：?jiǎn)D塞米20mg iv qd8.4咲塞米 40mg iv qd16.8咲塞米 80mg iv qd51.9O 5%GS250+ 還原型谷胱甘肽 2.4 i

9、vtt qd125. O 5%GS250 複方甘草酸單胺 60ml ivtt qd6O 人血白蛋白 10g ivtt qd560 O 中醫(yī)中藥 ：護(hù)肝片 1 片 tid無(wú)地榆升白片3 片 tid無(wú)O 氯化鉀緩釋片 1.0 bidO 抗病毒藥物：拉米夫定 0.1 qdO 腹腔注射：速尿 40mg+ 多巴胺 20mg15臨時(shí)醫(yī)囑：46O 腹腔穿刺術(shù)18O 利多卡因 5ml 局麻92O 腹水檢查：常規(guī)金額234.28.416.851.9125.6560無(wú)無(wú)22118.8916.81.95精選資料，歡迎下載電解質(zhì)63O血脂 B40O血糖55凝血功能20腫瘤五項(xiàng)137免疫九項(xiàng)、300甲肝抗體145丙肝抗

10、體30戊肝抗體25 血型25腹部超聲15心電圖122胸片27O 上腹部腹部 CT84乙肝病毒 DNA 測(cè)定299O 電子胃鏡100190腹水檢查：生化腹水檢查：脫落細(xì)胞學(xué)3330精選資料，歡迎下載內(nèi)科護(hù)理常規(guī)入院告知戴腕帶靜脈采血靜脈注射O般專(zhuān)項(xiàng)尿量監(jiān)測(cè) *2O 靜脈輸液（三步）O 住院診查費(fèi)O 雙人間取暖費(fèi)O 三人間取暖費(fèi)O 雙人間降溫費(fèi)O 三人間降溫費(fèi)入院護(hù)理評(píng)估衛(wèi)生處置主記錄入院時(shí)患者體重和腹圍實(shí)施二級(jí)護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級(jí)別要實(shí)施整體護(hù)理記錄 24 小時(shí)岀入量護(hù)心理護(hù)理理觀察患者病情變化遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理工遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置告知空腹抽血及各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)作O 靜脈留置針O

11、動(dòng)靜脈置管護(hù)理 O 肝素帽O(jiān) 透明敷料O 一般專(zhuān)項(xiàng)失禁護(hù)理疾病健康宣教O(píng) 雙人間床位費(fèi)O 三人間床位費(fèi) O 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) O 陪護(hù)費(fèi)病 無(wú) 有，原因：情1.變2.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)住院診查費(fèi)0.9協(xié)助患者完善相關(guān)檢查8O 靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹），留取大4小便標(biāo)本15遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理8O 腹腔穿刺 +放腹水治療15O 一次性胸穿包6O 局部侵潤(rùn)麻醉4O 抗返流引流袋6O 雙人間取暖費(fèi)O 三人間取暖費(fèi)O 雙人間降溫費(fèi)O 雙人間降溫費(fèi)O 一般專(zhuān)項(xiàng)尿量監(jiān)測(cè)靜脈輸液（三步）基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行岀入量及體重測(cè)量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異

12、常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄認(rèn)真完成交接班遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置16.4O 靜脈留置針4.5O 動(dòng)靜脈置管護(hù)理3.7O 肝素帽3O 透明敷料7.5O般專(zhuān)項(xiàng)失禁護(hù)理4.75O般專(zhuān)項(xiàng)尿量監(jiān)測(cè)46疾病健康宣教37O 雙人間床位費(fèi)2O 三人間床位費(fèi)1O 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)O 陪護(hù)費(fèi)無(wú)有，原因：1 .2 .異 記 錄1586318.432.410.3964647.5816.434.53.73.015154.75463721精選資料，歡迎下載簽 名醫(yī) 師簽 名為必選項(xiàng)目； O 為可選項(xiàng)目；為該組僅選一項(xiàng)精選資料，歡迎下載住院第 3-5 天金額住院第 6-9 天時(shí) 間上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄完成病歷記

13、錄評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無(wú)浮腫者每天體重減評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)輕 300g-500g ，有下肢浮腫者 每天體重減輕 800g-為難治性腹 水，可選擇：1000g 時(shí)，無(wú)須調(diào)整藥 物劑量）1 ?系列性、治療性腹腔穿根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相刺術(shù)關(guān)科室會(huì)診2?轉(zhuǎn)外科治療根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療主要等）診 療工 作金額住院第金額10-14 天上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以岀院完成上級(jí)醫(yī)師查房記 錄、岀院記錄、 出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)通知岀院向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案精選資料，歡迎下載長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二

14、級(jí)護(hù)理低鹽飲食陪客記錄 24 小時(shí)液體岀入量測(cè)體重 +腹圍 Qd （無(wú)）利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）O 螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid螺內(nèi)酯 40mg po bidO 咲塞米：?jiǎn)D塞米20mg iv qd咲塞米 40mg iv qd咲塞米 80mg iv qdO 5%GS250+ 還原型谷胱甘肽 2.4 ivtt qdO 5%GS250+ 復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd重O 人血白蛋白 10g ivtt qd占 O 中醫(yī)中藥 ： 護(hù)肝片 1 片 po tid八、 O 地榆升白片3 片 tidO 氯化鉀緩釋片 1.0 bid醫(yī)O 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qdO 腹腔注射：速尿 4

15、0mg+ 多巴胺 20mg囑臨時(shí)醫(yī)囑：可選項(xiàng)O 血常規(guī)O 尿液分析O 大便常規(guī) +潛血O肝功能AO 腎功能O 電解質(zhì)O血脂BO 血糖O 凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食陪客記 24 小時(shí)液體岀入量測(cè)體重 +腹圍 Qd （無(wú)）23利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）4.2O 螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：8.420mg po bid16.8螺內(nèi)酯 40mg po bid51.9O 咲塞米：125.6咲塞米 20mg iv qd560咲塞米 40mg iv qd無(wú)咲塞米 80mg iv qd無(wú)O 5%GS250+ 還原型谷22胱甘肽 2.4 ivtt qd118.89O 5%GS250+ 復(fù)方甘草16.8酸單胺 60ml ivtt qdO 人血白蛋白 10givtt qdO 中醫(yī)中藥 ： 護(hù)肝片 115片 po t