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文檔簡介
1、腦梗塞診療常規(guī)及診治流程一 .篩查人群:存在下列癥狀、體征者( 1) 主觀癥狀 頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語甚至昏迷。( 2) 腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。( 3) 軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。一、 篩查方法:影像學(xué)檢查二、診療及隨診方案治療原則:挽救半暗帶,阻止血栓進(jìn)展,降低腦氧代謝率,改善腦血流,降低血液粘滯度,控制并發(fā)癥,降低卒中復(fù)發(fā)率,改善患者的預(yù)后。治療方案:1、 健康教育2、 考慮有房顫等心源性疾患,請相關(guān)科室會診。3、 考慮缺血性腦卒中,根據(jù)分型決定開始治
2、療的方法。治療:1.溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。溶栓適應(yīng)證相對放寬。溶栓適應(yīng)證: a、年齡不超過 75 歲; b、發(fā)病 6 小時(shí)之內(nèi); c、血壓低于180/ IIOmmHgd 、無意識障礙,由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差,故出現(xiàn)意識障礙也可考慮; e、癱瘓肢體的肌力在3 級以下, f、持續(xù)時(shí)間超過1 小時(shí) ;g、頭部 CT排除腦出血,未出現(xiàn)與本次癥狀相應(yīng)的低密度梗死灶;h、患者或家屬同意。如下表腦缺血性卒中處理的時(shí)間策略0? 4.5 小時(shí)4.5? 9 小時(shí)識別是否卒中多模式影像學(xué)判定有無頭顱 CT可挽救組織 適合病例溶判定是否溶栓靜栓脈尿激酶9 小時(shí)以上全面
3、檢查、充分評估 卒中病因和發(fā)病機(jī)制判定分型診斷和處理康復(fù)、二級預(yù)防溶栓藥物: 1.選用尿激酶 100-150 萬 IU,溶于生理鹽水 100-200ml 中,靜脈點(diǎn)滴30 分鐘。2. 選用阿替普酶, 0.9U/kg 劑量原則,先給予 10% 劑量靜脈推注,余 90% 量 1 小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。3. 用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。2. 抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早口服阿司匹林 100-300mg 日 1 次。急性期后改為50-150mg, 日 1 次。溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)在溶栓后24 小時(shí)后開始使用。對不能耐受阿司匹林者,可選用氯吡格雷7
4、5mg 日 1 次,口服。患者病情進(jìn)展的可阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療,也可靜滴奧扎格雷鈉160 mg, 日 1 次。3. 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)斑治療。選用辛伐他?。?0-40mg 夜間臨睡前服用 )或普伐他?。?20-40mg 夜間臨睡前服用)膽固醇水平升高的缺血性卒中患者,應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物,目標(biāo)是使LDL-C 水平降至 2.59mmol/ L 以下或使 LDL-C 下降幅度達(dá)到 30%-40% 伴有多種危險(xiǎn)因素(冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者)的缺血性卒中
5、患者,應(yīng)將LDL-C 降至 2.07mmol /L 以下或使 LDL-C 下降幅度 40% 。4. 抗凝治療一般急性腦梗死患者不推薦使用抗凝劑,使用溶栓治療的患者,不推薦24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病等禁忌證時(shí),心源性腦梗死(心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓等 )及長期臥床的腦梗死患者可使用低分子肝素(4000-5000IU, 腹壁皮下注射,日 2 次)抗凝。也可使用華法令 6-12mg, 日 1 次口服, 3-5 天 后改為 2-6mg 維持,監(jiān)測凝血酶原時(shí)間 ( PT)為正常值的 1.5 倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR )2.0-3.0 。5?降纖治療對高纖維蛋白血癥者可選用降
6、纖酶( 5-10U 加入生理鹽水 100-250ml 中,靜 脈點(diǎn)滴 1 小時(shí)以上,連用 3-4 天)。6. 神經(jīng)保護(hù)治療依達(dá)拉奉(依達(dá)拉奉 30mg, 溶于適量生理鹽水中,靜脈點(diǎn)滴,日 2 次, 30 分 鐘內(nèi)滴完,盡可能在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)給藥)胞磷膽堿( 0.5-0.75 溶于 250ml 生理鹽水或 5-10% 葡萄糖溶液中,靜脈點(diǎn)滴,日1次)腦蛋白水解物( 60-120mg ,溶于 250ml 生理鹽水中,靜脈點(diǎn)滴,日1 次)7. 改善供血治療多種中藥制劑(丹參 0.4,紅花 5-20ml, 銀杏達(dá)莫 10-20ml, 苦碟子 10-40ml , 川芎嗪 160mg 燈盞花素 50mg 等選用 1-2 種溶于 250ml 生理鹽水或 5-10% 葡萄糖 溶液中靜脈點(diǎn)滴,日 1 次)均有改善供血作用。8. 降顱壓治療大面積腦梗死可有嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高, 是死亡主要原因。常用降顱壓 藥物: 20%
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