腦卒中診療規(guī)范

1、腦梗塞診療常規(guī)及診治流程一 .篩查人群：存在下列癥狀、體征者（ 1） 主觀癥狀 頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（ 2） 腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（ 3） 軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。一、 篩查方法：影像學(xué)檢查二、診療及隨診方案治療原則：挽救半暗帶，阻止血栓進(jìn)展，降低腦氧代謝率，改善腦血流，降低血液粘滯度，控制并發(fā)癥，降低卒中復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。治療方案：1、 健康教育2、 考慮有房顫等心源性疾患，請相關(guān)科室會診。3、 考慮缺血性腦卒中，根據(jù)分型決定開始治

2、療的方法。治療：1.溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。溶栓適應(yīng)證相對放寬。溶栓適應(yīng)證： a、年齡不超過 75 歲； b、發(fā)病 6 小時(shí)之內(nèi)； c、血壓低于180/ IIOmmHgd 、無意識障礙，由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識障礙也可考慮； e、癱瘓肢體的肌力在3 級以下， f、持續(xù)時(shí)間超過1 小時(shí) ;g、頭部 CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相應(yīng)的低密度梗死灶；h、患者或家屬同意。如下表腦缺血性卒中處理的時(shí)間策略0? 4.5 小時(shí)4.5? 9 小時(shí)識別是否卒中多模式影像學(xué)判定有無頭顱 CT可挽救組織 適合病例溶判定是否溶栓靜栓脈尿激酶9 小時(shí)以上全面

3、檢查、充分評估 卒中病因和發(fā)病機(jī)制判定分型診斷和處理康復(fù)、二級預(yù)防溶栓藥物： 1.選用尿激酶 100-150 萬 IU,溶于生理鹽水 100-200ml 中，靜脈點(diǎn)滴30 分鐘。2. 選用阿替普酶， 0.9U/kg 劑量原則，先給予 10% 劑量靜脈推注，余 90% 量 1 小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。3. 用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。2. 抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早口服阿司匹林 100-300mg 日 1 次。急性期后改為50-150mg, 日 1 次。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)在溶栓后24 小時(shí)后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可選用氯吡格雷7

4、5mg 日 1 次，口服。患者病情進(jìn)展的可阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，也可靜滴奧扎格雷鈉160 mg, 日 1 次。3. 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)斑治療。選用辛伐他?。?0-40mg 夜間臨睡前服用 ）或普伐他?。?20-40mg 夜間臨睡前服用）膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C 水平降至 2.59mmol/ L 以下或使 LDL-C 下降幅度達(dá)到 30%-40% 伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性卒中

5、患者，應(yīng)將LDL-C 降至 2.07mmol /L 以下或使 LDL-C 下降幅度 40% 。4. 抗凝治療一般急性腦梗死患者不推薦使用抗凝劑，使用溶栓治療的患者，不推薦24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病等禁忌證時(shí)，心源性腦梗死（心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓等 ）及長期臥床的腦梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU, 腹壁皮下注射，日 2 次）抗凝。也可使用華法令 6-12mg, 日 1 次口服， 3-5 天 后改為 2-6mg 維持，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間 （ PT）為正常值的 1.5 倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR ）2.0-3.0 。5?降纖治療對高纖維蛋白血癥者可選用降

6、纖酶（ 5-10U 加入生理鹽水 100-250ml 中，靜 脈點(diǎn)滴 1 小時(shí)以上，連用 3-4 天）。6. 神經(jīng)保護(hù)治療依達(dá)拉奉（依達(dá)拉奉 30mg, 溶于適量生理鹽水中，靜脈點(diǎn)滴，日 2 次， 30 分 鐘內(nèi)滴完，盡可能在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)給藥）胞磷膽堿（ 0.5-0.75 溶于 250ml 生理鹽水或 5-10% 葡萄糖溶液中，靜脈點(diǎn)滴，日1次）腦蛋白水解物（ 60-120mg ，溶于 250ml 生理鹽水中，靜脈點(diǎn)滴，日1 次）7. 改善供血治療多種中藥制劑（丹參 0.4，紅花 5-20ml, 銀杏達(dá)莫 10-20ml, 苦碟子 10-40ml ， 川芎嗪 160mg 燈盞花素 50mg 等選用 1-2 種溶于 250ml 生理鹽水或 5-10% 葡萄糖 溶液中靜脈點(diǎn)滴，日 1 次）均有改善供血作用。8. 降顱壓治療大面積腦梗死可有嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高， 是死亡主要原因。常用降顱壓 藥物： 20%