闌--尾--炎復(fù)習(xí)過程

1、急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理闌-尾-炎急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理解剖與生理解剖與生理手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小大小:5-100.5-0.7cm。體表投影體表投影:McBureny點(diǎn)點(diǎn)急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理闌尾尖端指向闌尾尖端指向a:盲腸右位盲腸右位b:盲腸前位盲腸前位c:回腸右位回腸右位d:回腸前位回腸前位e:回腸下位回腸下位f:盲腸內(nèi)位盲腸內(nèi)位g:盲腸下位盲腸下位h:盲腸外位盲腸外位 回腸前位回腸前位回腸后位回腸后位盆位盆位盲腸下位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸外側(cè)位盲腸后位盲腸后位常見六種常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲

2、回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等腸外位、回腸后位等 (圖圖)。少見的如腹膜后位。少見的如腹膜后位。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理解剖與生理解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。顯微外科顯微外科:利用

3、自體闌尾移植替代某些管道如利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。輸尿管、尿道的缺損和狹窄。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理急性闌尾炎急性闌尾炎acute appendicitis急腹癥的首位。急腹癥的首位。青少年多見青少年多見 。1886年年Fitz首先命名。首先命名。1889年年McBureny提出外科手術(shù)治療。提出外科手術(shù)治療。麥?zhǔn)锨锌诤蛪和袋c(diǎn)一直沿用至今。麥?zhǔn)锨锌诤蛪和袋c(diǎn)一直沿用至今。 死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理病因病因闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開口狹小

4、，卷曲成弧形易于阻塞。闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形易于阻塞。淋巴結(jié)增生占淋巴結(jié)增生占60%、糞石占、糞石占35%、異物、炎性狹、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵多為多為G(大腸桿菌大腸桿菌)和厭氧菌。和厭氧菌。胃腸道疾病影響胃腸道疾病影響如急性腸炎、炎性腸病等可直接蔓延至闌尾，或如急性腸炎、炎性腸病等可直接蔓延至闌尾，或引起闌尾管壁肌痙攣，使血運(yùn)障礙而致炎癥。引起闌尾管壁肌痙

5、攣，使血運(yùn)障礙而致炎癥。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理病理類型病理類型急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附少量纖維滲出。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附少量纖維滲出。闌尾壁白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾壁白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性急性化膿性(蜂窩織炎性蜂窩織炎性)闌尾炎闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿。漿膜高度充血，表面覆膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性壞疽性急性壞疽性(穿孔

6、性穿孔性)闌尾炎闌尾炎:急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理化膿性化膿性(蜂窩織炎性蜂窩織炎性)闌尾炎闌尾炎急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理急性壞疽性急性壞疽性(穿孔性穿孔性)闌尾炎闌尾炎闌尾壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可闌尾壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。 急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理病因病理病因病理 細(xì)菌感染闌尾阻塞化膿性化膿性闌尾炎闌尾炎壞疽性壞疽性闌尾炎闌尾炎闌尾闌尾穿孔穿

7、孔彌蔓性彌蔓性腹膜炎腹膜炎局部膿腫局部膿腫死亡死亡單純性單純性闌尾炎闌尾炎炎癥炎癥消退消退痊愈痊愈神經(jīng)反射神經(jīng)反射正常闌尾正常闌尾急性闌尾炎急性闌尾炎 慢性闌尾炎慢性闌尾炎 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎吸收吸收化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎彌蔓性彌蔓性腹膜炎腹膜炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫死死亡亡病理轉(zhuǎn)歸病理轉(zhuǎn)歸: :炎癥消退、局限化、炎癥擴(kuò)散炎癥消退、局限化、炎癥擴(kuò)散急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔

8、阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時數(shù)小時(6-8h)后，后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，呈持，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。激引起的體神經(jīng)定位疼痛。7080轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇 急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理胃腸道癥狀胃腸道癥狀 全身癥狀全身癥狀惡心、嘔

9、吐最常見，惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎刺激直盆腔位闌尾炎刺激直腸和膀胱，引起里急腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。持續(xù)性嘔吐。 頭痛、乏力、發(fā)熱等頭痛、乏力、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫全身中毒癥狀，體溫多在多在37.5-39之間。之間。 化膿性、壞疽性闌尾化膿性、壞疽性闌尾炎伴腹膜炎炎伴腹膜炎:畏寒、畏寒、高熱，體溫可達(dá)高熱，體溫可達(dá)39-40以上。以上。 門靜脈炎門靜脈炎:黃疸。黃疸。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理

10、體征體征強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但變異而改變，但始終固定始終固定。病變早期腹痛尚。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但

11、小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理特殊檢查特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn)試驗(yàn)):腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn):閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):皮膚感覺過敏皮膚感覺過敏:直腸指診直腸指診:直腸右前方觸痛。直腸右前方觸痛。腹部包塊腹部包塊:闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫邊界不清、有觸痛。邊界不清、有觸痛。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征征) 一手壓住左下腹一手壓住左下腹 另手按壓近端結(jié)腸另手按壓近端結(jié)腸 結(jié)腸積氣

12、傳至盲腸、結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹闌尾，引起右下腹痛為陽性。痛為陽性。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理腰大肌腰大肌試驗(yàn)試驗(yàn)左側(cè)臥位，右下肢向后過伸右下腹痛說明闌尾在盲腸后位。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)仰臥位，右髖、右膝屈曲仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理皮膚感覺過敏皮膚感覺過敏 第第1012胸髓神經(jīng)支配胸髓神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱角區(qū)，稱Sherren三角，三角，它并不因闌尾位置不同它并不

13、因闌尾位置不同而改變。而改變。 闌尾壞疽穿孔，則皮膚闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。感覺過敏現(xiàn)象消失。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理診斷診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。早期腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查輔助檢查:WBC、N青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)

14、護(hù) 理理病案病案1患兒，男，患兒，男，10歲，主訴歲，主訴:腹痛腹痛2天，加重天，加重3小時。小時。病史病史:2天前不明原因上腹疼痛，呈隱痛，無天前不明原因上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉，腹瀉，12小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液，靜滴氨芐、慶大，未見好轉(zhuǎn)，院經(jīng)輸液，靜滴氨芐、慶大，未見好轉(zhuǎn)，3小小時前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹，轉(zhuǎn)我院。時前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹，轉(zhuǎn)我院。檢查檢查:T39.9,P108/min,R27/min,BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為

15、全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為甚，腸鳴音減弱。甚，腸鳴音減弱。血常規(guī)血常規(guī):RBC4.81012/L,WBC29109/L，N90%,L10%。尿常規(guī)尿常規(guī):RBC(+)，WBC()。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理病案病案2男，男，65歲。歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時后腹痛轉(zhuǎn)移小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱。到右下腹，伴發(fā)熱。PE:T38,P 120/min,Bp150/80mmHg。腹稍腹稍脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腸

16、鳴音腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腸鳴音12次次/分。分。輔助檢查輔助檢查:WBC15109/L，N82%。右下腹右下腹穿刺抽出黃色稀膿液穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。透視未見膈下游離氣體影。 急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理鑒別診斷鑒別診斷:與內(nèi)科急腹癥的鑒別與內(nèi)科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右

17、下腹壓痛不存在。胸部右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上可多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎局限性回腸炎:20-30歲青年人較多見。急性期時，歲青年人較多見。急性期時，病變腸管充血、水腫刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹病變腸管充血、水腫刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征廣泛，有時

18、可觸到腫大之腸管。病人可伴腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。有腹瀉，大便檢查成分異常。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰下腹而腹痛。但常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。件腫大和后穹窿穿刺有

19、血等陽性體征。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。超證實(shí)有囊性包塊。卵巢濾泡破裂卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰

20、道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理2004.3.1資中資中球溪鎮(zhèn)外科醫(yī)生姚俊生球溪鎮(zhèn)外科醫(yī)生姚俊生急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理與外科急腹癥的鑒別與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣線有

21、游離氣體，腹穿可抽出消化道液體。體，腹穿可抽出消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛史，伴右肩膽囊炎常有膽絞痛史，伴右肩背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性美克爾憩室炎急性美克爾憩室炎:當(dāng)臨床

22、診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。免遺漏發(fā)炎的憩室。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理膽囊穿孔誤診急性闌尾炎膽囊穿孔誤診急性闌尾炎l例例 患者，男性，患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)移性右下出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)移性右下腹痛腹痛8h來診。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為急性胃腸炎，給予慶來診。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為急性胃腸炎，給予慶大、山莨菪堿，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石大、山莨菪堿，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石5年。年。

23、體檢體檢:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面急性痛苦面容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音肋下未觸及，腸鳴音23/min。化驗(yàn)化驗(yàn):WBC12.4109/L，N86%，L14%，診斷為急診斷為急性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽囊顯露，膽囊底見一囊顯露，膽囊底見一0.2

24、cm0.3cm破口，行膽囊切破口，行膽囊切除術(shù)，腹腔內(nèi)清洗及引流，術(shù)后除術(shù)，腹腔內(nèi)清洗及引流，術(shù)后20d痊愈出院。痊愈出院。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理誤診原因誤診原因膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、甚至休克等一系列癥狀。甚至休克等一系列癥狀?；颊咴心懡Y(jié)石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一患者原有膽結(jié)石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及

25、反跳痛，是誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，是由于由于膽囊破潰后膽汁外溢流入右下腹刺激腹膜膽囊破潰后膽汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，所致，故誤診為急性闌尾炎。故誤診為急性闌尾炎。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理急性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺內(nèi)、外瘺:闌

26、尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺?；蚋贡诖┢?，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、肝腫大和壓痛、黃疸黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細(xì)細(xì)菌性

27、肝膿腫菌性肝膿腫。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理病案病案3張某，女，張某，女，17歲，下腹部疼痛歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。天。病史病史:患者入院前患者入院前4天吃生黃瓜后天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下小時感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，腹部持續(xù)隱痛，8小時后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼小時后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡肌注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右

28、下腹痛史。無右下腹痛史。檢查檢查:T39.5，P100/min ，R20/min ，BP14/10kpa，一般情況良好。發(fā)育營養(yǎng)中等，咽無充血，全身無一般情況良好。發(fā)育營養(yǎng)中等，咽無充血，全身無出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常 。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理病案病案3血常規(guī)血常

29、規(guī):RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%。尿常規(guī)。尿常規(guī)() 。入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便78次次/日，呈粘日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。觸痛及飽滿感。1.本病的診斷本病的診斷2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作 急性壞疽性闌尾炎伴彌漫急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎、盆腔膿腫性腹膜炎、盆腔膿腫急性

30、闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理治療治療 治療選擇治療選擇急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎:非手術(shù)非手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)。中轉(zhuǎn)手術(shù)?；撔?、穿孔性闌尾炎化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)。原則上立即手術(shù)。闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫:非手術(shù)非手術(shù)3-6個月后仍有癥狀者，再個月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴(kuò)大并可能破潰考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴(kuò)大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。時，應(yīng)急診引流。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ)

31、基礎(chǔ):臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥。臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥?？咕咕?廣譜廣譜(如氨芐如氨芐)、抗厭氧菌、抗厭氧菌(如滅滴靈如滅滴靈)。中藥中藥:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫，如四黃散腫，如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏大黃、黃連、黃芩和黃柏)或或大蒜芒硝大蒜芒硝。針刺針刺:足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:各類急、慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守各類急、慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食禁飲食

32、4-6小時，確定手術(shù)時間后可適當(dāng)小時，確定手術(shù)時間后可適當(dāng)鎮(zhèn)痛，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓鎮(zhèn)痛，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術(shù)方法手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。勢，行切

33、開引流。 術(shù)后處理術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。 急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理闌尾切除圖解闌尾切除圖解逆行切除闌尾逆行切除闌尾急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理特殊情況下的闌尾切除術(shù)特殊情況下的闌尾切除術(shù) 闌尾在闌尾在腹膜后腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)切除，而應(yīng)打開后腹膜打開后腹膜行行逆行切除逆行切除方法。方法。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)

34、1.可吸收夾夾閉闌尾系膜可吸收夾夾閉闌尾系膜2.夾閉后剪斷系膜夾閉后剪斷系膜3.圈套器套扎闌尾根部圈套器套扎闌尾根部4.剪斷闌尾剪斷闌尾急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥切口感染切口感染:最常見。未穿孔最常見。未穿孔1%，穿孔達(dá)，穿孔達(dá)7-9%，穿孔并腹膜炎時高達(dá)，穿孔并腹膜炎時高達(dá)30%。多因手術(shù)時。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后表現(xiàn)為手術(shù)后23日體溫升高，切口局部脹日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。充分引流。粘

35、連性腸梗阻粘連性腸梗阻腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血腹腔膿腫腹腔膿腫闌尾殘株炎闌尾殘株炎糞瘺糞瘺闌尾切除闌尾切除手術(shù)視頻手術(shù)視頻急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重。發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80% 。死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。小兒查體常不合作。體征不明顯。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。應(yīng)立即手術(shù)切除闌

36、尾。 急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理老年急性闌尾炎老年急性闌尾炎 主訴不強(qiáng)烈、體征不典型主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。有時右轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。高齡不是手術(shù)的

37、禁忌癥。注意處理伴隨的心血管疾病、糖尿病。注意處理伴隨的心血管疾病、糖尿病。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎 胎兒死亡約胎兒死亡約20。妊婦死亡。妊婦死亡2。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會多。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔

38、引流、抗生素應(yīng)用注意對胎兒影響。流、抗生素應(yīng)用注意對胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。剖宮產(chǎn)切除闌尾。圖圖 妊娠期闌尾的位置妊娠期闌尾的位置最低點(diǎn)為妊娠二個月最低點(diǎn)為妊娠二個月最高點(diǎn)為妊娠八個月最高點(diǎn)為妊娠八個月急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理慢性闌尾炎慢性闌尾炎chronic appendicitis 多由急性演變而來。多由急性演變而來。多有糞石蟲卵多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。常

39、發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效的治療。手術(shù)是唯一有效的治療。病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理護(hù)理診斷護(hù)理診斷/相關(guān)因素相關(guān)因素焦慮焦慮/發(fā)病突然、影響生活工作，缺乏知識。發(fā)病突然、影響生活工作，缺乏知識。疼痛疼痛/闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷。闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷。體溫過高體溫過高/化膿性感染?；撔愿腥?。體液不足體液不足/發(fā)熱、嘔吐、禁飲食。發(fā)熱、嘔吐、禁飲食。潛在并

40、發(fā)癥潛在并發(fā)癥/急性腹膜炎、感染性休克、腹腔急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎。膿腫、門靜脈炎。術(shù)后潛在并發(fā)癥術(shù)后潛在并發(fā)癥/切口感染、內(nèi)出血、腹腔膿切口感染、內(nèi)出血、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺。腫、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理。心理護(hù)理。禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓。禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓。無休克半臥位。無休克半臥位。選用有效抗生素。選用有效抗生素。病情觀察病情觀察:生命體征、腹部體征，禁嗎啡止痛。生命體征、腹部體征，禁嗎啡止痛。避免增加腸內(nèi)壓避免增加腸內(nèi)壓:禁瀉、禁灌腸。禁瀉、禁灌腸。術(shù)前針、備皮等術(shù)前常規(guī)。術(shù)前針、備皮

41、等術(shù)前常規(guī)。急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理禁食、補(bǔ)液，腸蠕動恢復(fù)可進(jìn)食。禁食、補(bǔ)液，腸蠕動恢復(fù)可進(jìn)食。胃腸減壓。胃腸減壓。無休克半臥位。無休克半臥位。有效抗生素。有效抗生素。密觀病情密觀病情:生命體征、腹部體征。生命體征、腹部體征。切口及引流管的護(hù)理切口及引流管的護(hù)理:保持切口敷料清潔、干燥、及保持切口敷料清潔、干燥、及時更換浸濕敷料、觀察切口愈合、及時發(fā)現(xiàn)切口出時更換浸濕敷料、觀察切口愈合、及時發(fā)現(xiàn)切口出血及感染；妥善固定引流管、保持通暢、觀察記錄血及感染；妥善固定引流管、保持通暢、觀察記錄及拔管。及拔管。早期活動，減少腸粘連。早期活動，減少腸粘連。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:急性闌尾炎急性闌尾炎護(hù)護(hù) 理理術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察及護(hù)理的觀察及護(hù)理切口感染切口感染:抗生素，理療，化膿時拆線、引流?？股?，理療，化膿時拆線、引流。粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻:禁食補(bǔ)液，胃腸減壓等非手術(shù)禁食補(bǔ)液，胃腸減壓等非手術(shù)處理，必要時手術(shù)松解粘連。處理，必要時手術(shù)松解粘連。腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血:觀察脈搏、血壓，如有出血應(yīng)平觀察脈搏、血壓，如有出血應(yīng)平臥、輸液輸血，必要時手術(shù)止血。臥、輸液輸血，必要時手術(shù)止血。腹腔膿