激素類及血液制品管理制度教學內容

1、糖皮質激素類藥物臨床應用管理辦法（試行）為規(guī)范糖皮質激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效，降低醫(yī)藥費用，根據(jù)衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123 號）等文件制定本管理辦法。一、糖皮質激素治療性應用的基本原則糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？?。應用糖皮質激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、 合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（一）嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證糖皮質激素是一類臨床適應證

2、尤其是相對適應證較廣的藥物，但是， 臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?1 型糖尿病、尋常型銀屑病等。（二）合理制訂糖皮質激素治療方案糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。1. 品種選擇：各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學（ 吸收、分布、代謝和排出過程） 特點不同，因此各有不同的臨床適應證，應 根據(jù)不同疾病和各種糖皮質激素的

3、特點正確選用糖皮質激素品種。2. 給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用， 應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（ 1）長期服用維持劑量：2.5 15.0 mg/d； （ 2）小劑量：0.5mg kg-1d-1;（3）中等劑量：0.5 1.0 mg - kg-1 ,d-1;（4）大劑量：大于1.0 mg kg1 d-1; 沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5 30.0 mg - kg-1 d-1。3. 療程：不同的疾病糖皮質激素療程不同, 一般可分為以下幾種情況：4. 1）沖擊治療：療程多小于5 天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、

4、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。5. 2）短程治療：療程小于1 個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。6. 3）中程治療：療程3 個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病 , 如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。7. 4）長程治療：療程大于3 個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作

5、、多器官受累的慢性自身免疫病, 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后 逐漸停藥。（ 5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。4. 給藥途徑：包括口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結合病人實際情況，聯(lián)合應用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質激素

6、。（四）監(jiān)測糖皮質激素的不良反應糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應和反跳現(xiàn)象糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1. 停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救。2

7、. 反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量， 穩(wěn)定 后再慢慢減量。二、糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（一）兒童糖皮質激素的應用兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療 方法。應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對 治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應， 以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質激素的應用大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊 情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺 皮質功

8、能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮 質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用 糖皮質激素。（三）哺乳期婦女糖皮質激素的應用哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般 無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖 皮質激素時不應哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不 良影響。三、糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質激素屬于類固醇激素（苗體激素），生理劑量糖皮質激素 在體內作用廣泛，不僅為糖、蛋白質、脂肪代謝的調控所必需，且具 有調節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內外環(huán)境平衡起重要作用。 藥理劑量糖皮質激素主要有抗炎、

9、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。（一）適用范圍1. 內分泌系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、先天性腎上腺皮質增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves 眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。2. 風濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達200 余種，多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/ 皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質激素是最基本的治療藥物之一。3. 呼吸系統(tǒng)疾病: 主

10、要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結節(jié)病、 特發(fā)性間質性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4. 血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5. 腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質性腎炎等。6. 嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質性

11、損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質激素輔助治療。7. 重癥患者 （休克） ： 可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8. 異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。9. 過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質激素類藥物治療。10. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷、急性腦損傷等。11. 慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱

12、末端病、腱鞘炎等。12. 預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。（二）不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1. 醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2. 誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3. 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4. 高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5. 高

13、脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6. 肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7. 激素性青光眼、激素性白內障。8. 精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重 時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9. 兒童長期應用影響生長發(fā)育。10. 長期外用糖皮質激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11. 吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。 長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。（三）注意事項1. 盡量避免使用糖皮質激素的情況（ 1）對糖皮質激素類藥物過敏；（ 2）嚴

14、重精神病史；（ 3）癲癇；（ 4）活動性消化性潰瘍；（ 5）新近胃腸吻合術后；（ 6）骨折；（ 7）創(chuàng)傷修復期；（ 8）單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；（ 9）嚴重高血壓；10）嚴重糖尿??；11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）（ 12）活動性肺結核；（ 13）較嚴重的骨質疏松；（ 14）妊娠初期及產(chǎn)褥期；（ 15）尋常型銀屑病。但是， 若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。2. 慎重使用糖皮質激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術

15、后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、 有精神病傾向、青光眼、 高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。3. 其他注意事項（ 1） 防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。（ 2） 使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D;加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的 藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。（ 3） 注意根據(jù)不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型。（ 4） 應注意

16、糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強 代謝并降低全身性皮質激素的作用， 相反，口服避孕藥或利托那韋可 以升高皮質激素的血藥濃度，皮質激素與排鉀利尿藥（如嚷嗪類或吠 塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質激素和非爸體類消炎藥物合用 時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。四、分類及常用藥物（表14）（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥 物如氫化可的松和可的松，作用時間多在 8 12小時；中效藥物如潑 尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在 12 36小時；長效藥物如 地塞米松、倍他米松，作用時間多在 36 54小時。（

17、二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質激素類藥物比較類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（m0血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812潑尼松0.050.84.03.55.006012 36中效潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012 36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012 36曲安四龍1.9005.05.04.00>20012 36長效地塞米松7.10020.0 30.

18、030.00.7510030036 54倍他米松5.40020.0 30.025.0 35.00.6010030036 54注：表中水鹽代謝、 糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計表2呼吸科常用吸入型糖皮質激素的每天劑量（wg）藥物低劑量中劑量局劑量一丙酸倍氯米松2005005001000>10002000布地奈德200400400800>8001600丙酸氟替卡松100250250500>5001000環(huán)索余德80 160160320>3201280表3皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度（）醋酸氫化可的松1.0弱

19、效醋酸甲潑尼龍0.25醋酸潑尼松龍0.5醋酸地塞米松0.05丁酸氯倍他松0.05中效曲安奈德0.025 0.1丁酸氫化可的松1.0醋酸氟氫可的松0.025氟氫松0.01丙酸倍氯米松0.025糠酸莫米松0.1強效氟氫松0.025氯氟舒松0.025戊酸倍他米松0.05丙酸氯倍他索0.02 0.05氯氟舒松0.1超強效戊酸倍他米松0.1鹵美他松0.05雙醋二氟松0.05注：表中糖皮質激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型,少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型表4眼科局部常用糖皮質激素類藥物藥物名稱常用濃度（%滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.0

20、25氟米龍0.10.1五、糖皮質激素在不同疾病中的治療原則：請參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】23號糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則的具體規(guī)定。六、糖皮質激素臨床應用管理（一）管理要求1 .嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用， 如不能單純以 退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。2 .沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師 決定。3 .長程糖皮質激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技 術職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制訂需內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。 隨訪和劑量調整可由內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。4

21、 . 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素，但僅限于3 天內用量，并嚴格記錄救治過程。（二）落實與督查：醫(yī)院將糖皮質激素合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。醫(yī)療管理辦公室、藥劑科定期進行監(jiān)督檢查，藥劑科負責糖皮質激素使用情況調查分析，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。血液制劑臨床應用管理辦法（試行）為加強血液制品的管理，進一步規(guī)范該類藥物的臨床應用，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)血液制品臨床應用指導原則，結合我院實際，制定本制度。血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本制度僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制品,包括人血白蛋白、人免疫球蛋

22、白、丙種球蛋白、乙型肝炎人免疫球蛋白、精制破傷風抗毒素、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、凝血因子叫、重組人凝血因子VIIa 等。一、血液制品臨床應用基本原則（一）嚴格掌握適應證和應用指征血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質量而其它手段、方法不可替代的患者。應盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預防血液成分的減少或丟失，應盡量選用血液制品替代物。（二）血液制品的選擇根據(jù)患者的需求，合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障來源合法性。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風險最高。（三）避免輸注血液制品的不良反應在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應，并做好不良反應處理應急預案。二、血液制品臨床應用管理（一）血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求（ . 來源的管理根據(jù)生物制品批簽發(fā)管理辦法和關于進一步實施血液制品批簽發(fā)工作的通知有關規(guī)定，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫設置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)