格林手術(shù)治療復(fù)雜先心病

1、上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院.非體外循環(huán)下雙向腔肺動脈吻合術(shù)心臟外科 張帆歷史回顧歷史回顧v 五十年代，經(jīng)典五十年代，經(jīng)典GlennGlenn分流術(shù)分流術(shù)v 八十年代，雙向腔肺動脈吻合術(shù)八十年代，雙向腔肺動脈吻合術(shù)v 九十年代，非體外循環(huán)下雙向腔肺九十年代，非體外循環(huán)下雙向腔肺 動脈吻合術(shù)動脈吻合術(shù)n實(shí)驗(yàn)推測右心房可以完成支持肺循環(huán)的泵功能n實(shí)驗(yàn)研究證明右心曠置術(shù)是可行的 Glenn1954進(jìn)行了腔靜脈肺動脈吻合的實(shí)驗(yàn)及臨床研究。 根據(jù)同一原理，F(xiàn)ontan于1968年首次為一例三尖瓣閉鎖病人進(jìn)行了右心房肺動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。 nFrancis M. Fontan, M.D. The Fontan procedu

2、re was first performed in 1968 by Dr. Francis Fontanto treat tricuspid atresia. nDr.William W. L. Glenn 1954年進(jìn)行了腔靜脈肺 動脈吻合的實(shí)驗(yàn)及臨床 研究。nDr.Gaetano Azzolina 1972年Dr. Azzolina 把上腔靜脈肺動脈端側(cè) 吻合用于臨床nDr.Richard A Hopkins1985年Dr.Hopkins把上腔靜脈肺動脈端側(cè)吻合用于臨床，使上腔靜脈血流入兩肺而不僅僅只流入右肺。并成為一種定型的姑息性手術(shù)方式。經(jīng)典經(jīng)典Glenn分流術(shù)分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1 1、

3、減輕心臟負(fù)荷、減輕心臟負(fù)荷 2 2、無肺血管阻塞改變、無肺血管阻塞改變 3 3、分流靜脈血、分流靜脈血 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 1 1、靜脈側(cè)支旁道形成、靜脈側(cè)支旁道形成 2 2、肺內(nèi)動靜脈瘺、肺內(nèi)動靜脈瘺 3 3、區(qū)域性肺灌注異常、區(qū)域性肺灌注異常 4 4、吻合口拆除困難、吻合口拆除困難雙向腔肺動脈吻合術(shù)雙向腔肺動脈吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1、吻合口足夠大、吻合口足夠大 2、保持左右肺動、保持左右肺動 脈連續(xù)性脈連續(xù)性 搏動性雙向腔肺動脈吻合術(shù)搏動性雙向腔肺動脈吻合術(shù)特點(diǎn)特點(diǎn) 附加肺動脈搏動性血流附加肺動脈搏動性血流 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1 1、降低肺血管阻力、降低肺血管阻力 2 2、減輕肺內(nèi)動靜脈瘺形成、減輕肺內(nèi)動靜脈瘺

4、形成早期通常在早期通常在CPBCPB下完成下完成 非非CPB下雙向腔肺吻合術(shù)下雙向腔肺吻合術(shù)出現(xiàn)出現(xiàn)9090年代后期年代后期優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)克服克服CPBCPB引起全身炎癥反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)對機(jī)體損傷：對機(jī)體損傷：u 肺血管阻力肺血管阻力u 血管通透性血管通透性u 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫手術(shù)方法手術(shù)方法u 正中開胸，肺動脈測壓正中開胸，肺動脈測壓u 游離上腔靜脈、奇靜脈游離上腔靜脈、奇靜脈u 單上腔靜脈單上腔靜脈上腔靜脈及右心耳插管臨時(shí)轉(zhuǎn)流上腔靜脈及右心耳插管臨時(shí)轉(zhuǎn)流 雙上腔靜脈雙上腔靜脈一側(cè)上腔靜脈臨時(shí)阻斷一側(cè)上腔靜脈臨時(shí)阻斷u 近房口處橫斷上腔靜脈，近心端縫閉近房口處橫斷上腔靜脈，近心端縫閉u 遠(yuǎn)

5、心端與一側(cè)肺動脈端側(cè)吻合，遠(yuǎn)心端與一側(cè)肺動脈端側(cè)吻合，5/05/0可吸收線連續(xù)縫合可吸收線連續(xù)縫合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥u 對某些肺血少復(fù)雜心內(nèi)畸形對某些肺血少復(fù)雜心內(nèi)畸形u 尚不能行解剖根治或一期生理矯治手術(shù)尚不能行解剖根治或一期生理矯治手術(shù)u 為為FontanFontan或一個半心室矯治的前期手術(shù)或一個半心室矯治的前期手術(shù)非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 開胸后直接肺動脈測壓，大于開胸后直接肺動脈測壓，大于25cmH25cmH2 2O Ou 上腔靜脈與肺動脈不匹配，直徑比大于上腔靜脈與肺動脈不匹配，直徑比大于2 2：1 1u 對側(cè)肺動脈發(fā)育極度不良或缺如對側(cè)

6、肺動脈發(fā)育極度不良或缺如 （如吻合側(cè)發(fā)育好，應(yīng)在（如吻合側(cè)發(fā)育好，應(yīng)在CPB下行腔肺吻合術(shù)）下行腔肺吻合術(shù)）手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合麻醉的配合麻醉的配合 術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、低氧、低血壓和心律紊亂等情況 需要麻醉師的良好配合！非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 常規(guī)建立鎖骨下靜脈和下肢靜脈各兩條通路常規(guī)建立鎖骨下靜脈和下肢靜脈各兩條通路u 術(shù)中半量肝素術(shù)中半量肝素(2mg/kg),(2mg/kg),簡易回收瓶血液回輸簡易回收瓶血液回輸u 易發(fā)生室上速和心率慢，及時(shí)糾治易發(fā)生室上速和心率慢，及時(shí)糾治u 碳酸氫鈉及時(shí)糾正酸中毒碳酸氫鈉及時(shí)糾正酸中毒u 吻合后給硝苷和速

7、尿，減輕上半身和腦部水腫吻合后給硝苷和速尿，減輕上半身和腦部水腫 麻醉的配合麻醉的配合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合手術(shù)技巧手術(shù)技巧u 上腔靜脈插管處縫荷包，置牽引線，切開被膜上腔靜脈插管處縫荷包，置牽引線，切開被膜u 吻合時(shí)內(nèi)膜對內(nèi)膜，使用可吸收線吻合時(shí)內(nèi)膜對內(nèi)膜，使用可吸收線u 大部分吻合口前壁自體心包加寬大部分吻合口前壁自體心包加寬u 游離上腔靜脈時(shí)注意勿損傷隔神經(jīng)游離上腔靜脈時(shí)注意勿損傷隔神經(jīng)u 操作輕柔，避免過度牽拉心臟和壓迫冠脈操作輕柔，避免過度牽拉心臟和壓迫冠脈非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 使用簡易血液回收瓶使用簡易血液回收瓶, ,出血及時(shí)回輸出血及時(shí)回輸u 準(zhǔn)備除顫器準(zhǔn)

8、備除顫器, ,出現(xiàn)室顫及時(shí)除顫出現(xiàn)室顫及時(shí)除顫u 準(zhǔn)備準(zhǔn)備CPBCPB設(shè)備設(shè)備, ,短時(shí)間能夠完成組裝短時(shí)間能夠完成組裝注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合 上腔靜脈插管大出血上腔靜脈插管大出血 預(yù)防措施預(yù)防措施 uu 建立多條靜脈通路建立多條靜脈通路 uu 術(shù)前備血漿術(shù)前備血漿400mL400mL uu 插管處縫荷包，置牽引線插管處縫荷包，置牽引線 uu 切開切開上腔靜脈上腔靜脈被膜被膜 處理方法處理方法 出血口上側(cè)壁鉗，勿盲目插管出血口上側(cè)壁鉗，勿盲目插管 緊急情況處理緊急情況處理（一）（一）非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合緊急情況處理緊急情況處理（二）（二）非非CPBCPB腔

9、肺吻合腔肺吻合室上性心動過速室上性心動過速 預(yù)防措施預(yù)防措施 避免過度牽拉心臟和壓迫冠脈避免過度牽拉心臟和壓迫冠脈 處理方法處理方法 uu 血壓低給少量苯腎上腺素血壓低給少量苯腎上腺素 uu 血壓不低給少量血壓不低給少量受體阻滯劑受體阻滯劑緊急情況處理緊急情況處理（三）（三）非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合術(shù)后上腔靜脈壓過高術(shù)后上腔靜脈壓過高原因原因u 上腔靜脈扭曲上腔靜脈扭曲u 吻合口狹窄吻合口狹窄u 肺血過多肺血過多處理方法處理方法 u 徹底游離上腔靜脈和肺動脈徹底游離上腔靜脈和肺動脈u 吻合口足夠大（跨吻合口壓大于吻合口足夠大（跨吻合口壓大于5mmHg,5mmHg,拆除重做）拆除重做）u

10、 肺血過多（環(huán)縮或結(jié)扎肺動脈、肺血過多（環(huán)縮或結(jié)扎肺動脈、PDAPDA，建立上腔靜建立上腔靜 脈與右心耳分流）脈與右心耳分流） 奇靜脈的處理奇靜脈的處理游離奇靜脈并接扎，以防血液從壓力高得上腔靜脈游離奇靜脈并接扎，以防血液從壓力高得上腔靜脈流入壓力較低的下腔靜脈。流入壓力較低的下腔靜脈。當(dāng)下腔靜脈中斷，以奇靜脈為交通時(shí)，就必須保留當(dāng)下腔靜脈中斷，以奇靜脈為交通時(shí)，就必須保留奇靜脈。奇靜脈。 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合單發(fā)右位心或單發(fā)左位心，視野暴露單發(fā)右位心或單發(fā)左位心，視野暴露較差，影響操作增加手術(shù)難度較差，影響操作增加手術(shù)難度 處理方法：處理方法： uu 切除胸腺切除胸腺 uu 心包

11、垂吊心包垂吊 uu 牽引心臟牽引心臟 合并心臟畸形合并心臟畸形心臟位置異常心臟位置異常非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心臟畸形合并心臟畸形動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉u 腔肺動脈吻合前游離腔肺動脈吻合前游離PDAPDAu 根據(jù)吻合后肺動脈壓及氧飽和度決定是否結(jié)扎根據(jù)吻合后肺動脈壓及氧飽和度決定是否結(jié)扎PDAPDAu 肺動脈閉鎖患兒，盡量保留肺動脈閉鎖患兒，盡量保留PDAPDAu 肺動脈壓不超過肺動脈壓不超過25mmHg25mmHg，可不結(jié)扎，可不結(jié)扎PDAPDA非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心臟畸形合并心臟畸形永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈u 試阻雙上腔證明有交通后，臨時(shí)阻斷一側(cè)試阻雙上腔

12、證明有交通后，臨時(shí)阻斷一側(cè) 上腔靜脈，進(jìn)行腔肺動脈吻合上腔靜脈，進(jìn)行腔肺動脈吻合u 根據(jù)吻合后肺動脈壓上升程度決定是否行根據(jù)吻合后肺動脈壓上升程度決定是否行 雙側(cè)腔肺動脈吻合雙側(cè)腔肺動脈吻合 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心臟畸形合并心臟畸形肺靜脈異位引流肺靜脈異位引流比較雙上腔直徑，血的顏色比較雙上腔直徑，血的顏色 uu 完全性心上型肺靜脈異位引流完全性心上型肺靜脈異位引流 CPBCPB下將異位肺靜脈接回左房同時(shí)行腔肺吻合下將異位肺靜脈接回左房同時(shí)行腔肺吻合 uu 單支左肺靜脈異位引流入左上腔靜脈單支左肺靜脈異位引流入左上腔靜脈 非非CPBCPB下將異位肺靜脈接入左心耳同時(shí)行腔肺吻合下

13、將異位肺靜脈接入左心耳同時(shí)行腔肺吻合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心臟畸形合并心臟畸形下腔靜脈肝段缺如下腔靜脈肝段缺如u 根據(jù)肺動脈壓，肺血及肺動脈直徑?jīng)Q定是否行腔肺吻合術(shù)根據(jù)肺動脈壓，肺血及肺動脈直徑?jīng)Q定是否行腔肺吻合術(shù)u 常因腔靜脈過粗與肺動脈不匹配而不宜行腔肺動脈吻合術(shù)常因腔靜脈過粗與肺動脈不匹配而不宜行腔肺動脈吻合術(shù)u 腔肺吻合后肺血過多可結(jié)扎主肺動脈腔肺吻合后肺血過多可結(jié)扎主肺動脈 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合全腔靜脈肺動脈轉(zhuǎn)流全腔靜脈肺動脈轉(zhuǎn)流u 在在Fontan 循環(huán)中保留右心房對其循環(huán)實(shí)際上更多的可能是循環(huán)中保留右心房對其循環(huán)實(shí)際上更多的可能是一種干擾而非有益一種干擾

14、而非有益u全腔靜脈肺動脈轉(zhuǎn)流中的血液淤積也比心房肺動脈轉(zhuǎn)流少，全腔靜脈肺動脈轉(zhuǎn)流中的血液淤積也比心房肺動脈轉(zhuǎn)流少，可以減少新房血栓形成，及由心房擴(kuò)張引起的心律紊亂也應(yīng)該可以減少新房血栓形成，及由心房擴(kuò)張引起的心律紊亂也應(yīng)該減少減少非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合一期全腔手術(shù)一期全腔手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 uu 患兒年齡大于患兒年齡大于4 4歲歲 uu 術(shù)前紫紺不嚴(yán)重，肺血尚可術(shù)前紫紺不嚴(yán)重，肺血尚可 uu 上腔吻合后肺動脈壓小于上腔吻合后肺動脈壓小于15mmHg15mmHg手術(shù)操作手術(shù)操作 uu 下下腔靜脈及右心耳插管臨時(shí)轉(zhuǎn)流腔靜脈及右心耳插管臨時(shí)轉(zhuǎn)流 uu 近房口處橫斷下腔靜脈，近心端縫閉

15、近房口處橫斷下腔靜脈，近心端縫閉 uu 下腔靜脈經(jīng)外管道下腔靜脈經(jīng)外管道與右肺動脈行端側(cè)吻合與右肺動脈行端側(cè)吻合 （外管道材料為人工血管或同種血管）（外管道材料為人工血管或同種血管）非非CPB腔肺吻合腔肺吻合二期全腔手術(shù)二期全腔手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)判定手術(shù)時(shí)機(jī)判定 uu 術(shù)后一般狀況，胸片肺血，氧飽和度綜合評估術(shù)后一般狀況，胸片肺血，氧飽和度綜合評估 uu 通常在術(shù)后通常在術(shù)后1年年1年半年半手術(shù)操作手術(shù)操作 uu 下腔靜脈經(jīng)外管道與右肺動脈行端側(cè)吻合下腔靜脈經(jīng)外管道與右肺動脈行端側(cè)吻合 （外管道材料為人工血管或同種血管）（外管道材料為人工血管或同種血管）非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合術(shù)后一般處理術(shù)

16、后一般處理u 采取半坐位采取半坐位u 加強(qiáng)利尿及擴(kuò)血管治療加強(qiáng)利尿及擴(kuò)血管治療u 限制入量，中心靜脈壓維持在限制入量，中心靜脈壓維持在20mmHg20mmHg之內(nèi)之內(nèi)非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 盡可能不使用呼吸末正壓通氣盡可能不使用呼吸末正壓通氣u 二氧化碳分壓維持在二氧化碳分壓維持在30-35mmHg30-35mmHg之間之間u 血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早拔管血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早拔管呼吸機(jī)管理呼吸機(jī)管理術(shù)后的處理非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 確定無明顯出血，術(shù)后確定無明顯出血，術(shù)后8 8小時(shí)給予少量小時(shí)給予少量 肝素肝素2mg/kg/day2mg/kg/day，2424小時(shí)持續(xù)泵入小時(shí)持續(xù)泵入u 出院后長時(shí)間口服小劑量的阿斯匹林出院后長時(shí)間口服小劑量的阿斯匹林 25-50mg/25-50mg/次，每日次，每日1 1次次抗血栓治療抗血栓治療術(shù)后處理非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合術(shù)后處理乳糜胸防治乳糜胸防治預(yù)防措施預(yù)防措施 uu 限制入量限制入量 uu 加強(qiáng)利尿加強(qiáng)利尿 uu 擴(kuò)血管治療擴(kuò)血管治療處理方法處理方法 uu 內(nèi)科治療：