護理文檔的規(guī)范書寫與歸檔管理

1、護理文檔的規(guī)范書寫與歸檔管護理文檔的規(guī)范書寫與歸檔管理理 護理部層面： 1、中長期發(fā)展規(guī)劃？年度工作計劃？計劃完成情況？ 2、與相關(guān)科室及職能部門聯(lián)席會議制度？記錄？ 3、各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定、程序？培訓(xùn)、準入的相關(guān)記錄？ 科室層面： 1、去年的工作總結(jié)及今年的工作計劃？ 2、新入科人員的崗前培訓(xùn)記錄？ 3、科室績效考核方案？護理人員是否知曉？請?zhí)峁┤ツ?月份及今年3月份的排班表、績效分配明細表。 假如醫(yī)院正在接受檢查，您能否迅速提供以下資料：假如醫(yī)院正在接受檢查，您能否迅速提供以下資料： 如果不能提供，什么原因？未做？未保存？ 如果均能夠提供，是否規(guī)范？經(jīng)得起驗證？ 由此可見，規(guī)范護理文

2、檔的管理非常重要！由此可見，規(guī)范護理文檔的管理非常重要！3 一、常用護理文檔的書寫技巧一、常用護理文檔的書寫技巧 二二、護理、護理文檔的歸檔整理文檔的歸檔整理主要內(nèi)容主要內(nèi)容4一、一、常用護理文檔的書寫技巧常用護理文檔的書寫技巧5（一）常用護理文檔的種類（一）常用護理文檔的種類 工作計劃、工作總結(jié)、方案、工作計劃、工作總結(jié)、方案、 申請書、申請書、 會議記錄、會議紀要、通知、主持詞、通報、報會議記錄、會議紀要、通知、主持詞、通報、報告告 6 （二）常用護理文檔的格式（二）常用護理文檔的格式 1 1、格式要統(tǒng)一、格式要統(tǒng)一例：我院公文常用格式及基本要求例：我院公文常用格式及基本要求 標題：用宋體

3、或方正小標宋簡體，字號為小二，加粗；標題：用宋體或方正小標宋簡體，字號為小二，加粗； 正文：為仿宋，字號為三號或小三號；正文：為仿宋，字號為三號或小三號； 正文中的一級標題用黑體，二級及以下小標題用正文中的一級標題用黑體，二級及以下小標題用 仿宋即可。仿宋即可。 禁用：斜體、下劃線等禁用：斜體、下劃線等 紙張：紙張： 示例示例 （二）常用護理文檔書寫的要求（二）常用護理文檔書寫的要求 2、字、詞要符合要求、字、詞要符合要求 字字：不用錯字、別字，包括不用胡亂簡化地字。 詞詞：不要生造詞頭，用書面語，不用口語。禁用世俗新語，如 “我緊張你”、“很給力”、“羨慕妒忌恨”等。 要用專業(yè)術(shù)語要用專業(yè)術(shù)

4、語：如惡心（干約？）3、按照評審要求書寫 三甲要求： 5.1.4.4【C】級條款：修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標識。 護理部執(zhí)行流程：四個委員會 （二）常用護理文檔書寫的要求（二）常用護理文檔書寫的要求3、按照評審要求書寫JCI要求：更規(guī)范、更科學(xué)、要有據(jù)可依（警示標識） 每個文件都要有標題、發(fā)布日期、編輯修訂日期、頁數(shù)、簽署或?qū)徍巳恕?相關(guān)部門及人員反復(fù)討論、試行，確保執(zhí)行度； 制度、表單、預(yù)案示例： 院級層面醫(yī)囑制度； 部門層面住院患者壓瘡防范管理制度； 臨床使用表單示例； 檢查表示例； 患者走失預(yù)案 （二）常用護理文檔書寫的要求（二）常用護理文檔書寫的要求

5、（三）工作計劃、總結(jié)的制定與（三）工作計劃、總結(jié)的制定與 書寫技巧書寫技巧11 （1 1）標題（名稱）標題（名稱）如：如：科科年護理工作計劃。年護理工作計劃。（2 2）正文）正文 前言：是計劃的開頭部分，簡明扼要表達出制定計劃的背景、依據(jù)、目的、意義等，可寫簡短的一段前言：是計劃的開頭部分，簡明扼要表達出制定計劃的背景、依據(jù)、目的、意義等，可寫簡短的一段或兩段。或兩段。1 1、工作計劃的書寫格式、工作計劃的書寫格式12 主體：要逐一列出準備開展的工作，并提出目標、方法、措施、要求等，主體：要逐一列出準備開展的工作，并提出目標、方法、措施、要求等，也就是做什么、怎么做、做到也就是做什么、怎么做、

6、做到什么程度什么程度。由于內(nèi)容繁多，需要分層、分條撰寫。由于內(nèi)容繁多，需要分層、分條撰寫。結(jié)尾：結(jié)尾可以用來提出希望、明確執(zhí)行要求等，也可以在條款之后就結(jié)束全文，不寫專門的結(jié)尾部分結(jié)尾：結(jié)尾可以用來提出希望、明確執(zhí)行要求等，也可以在條款之后就結(jié)束全文，不寫專門的結(jié)尾部分。（3 3）最后寫落款和日期。）最后寫落款和日期。1 1、工作計劃的書寫格式、工作計劃的書寫格式13臨床科室護理工作計劃的書寫要點臨床科室護理工作計劃的書寫要點p護理專業(yè)發(fā)展的趨勢和現(xiàn)狀 p醫(yī)院和護理部的發(fā)展規(guī)劃、目標等p去年工作中存在的問題，需持續(xù)改進的工作p今年醫(yī)療工作的重點p科室護理人員共同討論、制定 計劃制定的基本步驟方

7、法計劃制定的基本步驟方法SMART原則原則計劃制定要符合SMART原則 S （Specific）具體的 M（ Measurable ）可衡量的 A（ Attainable） 可實現(xiàn)的 R（ Relevant）相關(guān)的 T（ Time Base）有時間限制的15計劃要切實可行，用數(shù)據(jù)說話計劃要切實可行，用數(shù)據(jù)說話不可衡量的因素不可衡量的因素可衡量的因素可衡量的因素提高護理服務(wù)滿意度本年度護理服務(wù)滿意度調(diào)查由90%提升到95%加強科室護士的?？谱o士培訓(xùn)年度內(nèi)選派3名護士參加國家級及省級?？谱o士培訓(xùn)規(guī)范臨床帶教，合理安排教學(xué)時間遴選1名總帶教老師負責(zé)實習(xí)護士管理，帶教實行“一對一”帶教，每周組織1次理

8、論授課，每月組織1次護理查房示例：示例： 護理部年度計劃護理部年度計劃 護理部每月計劃護理部每月計劃 護理部年度工作計劃完成情況分析護理部年度工作計劃完成情況分析 臨床科室年度計劃臨床科室年度計劃1 1、2 2 護士長周計劃及日程序護士長周計劃及日程序1 1、2 2163 3、工作總結(jié)的書寫格式、工作總結(jié)的書寫格式 （1 1）標題）標題 總結(jié)的標題有多種形式，最常見的是由單位名稱、時間、主要內(nèi)容、文種組成。總結(jié)的標題有多種形式，最常見的是由單位名稱、時間、主要內(nèi)容、文種組成。 如如: :護理部護理部20132013年工作年工作總結(jié)總結(jié)（2 2）正文）正文 開頭：主要用來概述基本情況，要簡明扼要

9、。開頭：主要用來概述基本情況，要簡明扼要。 主體：包括成績和做法、經(jīng)驗和教訓(xùn)等方面。這部分篇幅大主體：包括成績和做法、經(jīng)驗和教訓(xùn)等方面。這部分篇幅大 、內(nèi)容多，要特別注意層次分明、條理清、內(nèi)容多，要特別注意層次分明、條理清楚、用數(shù)據(jù)說話。楚、用數(shù)據(jù)說話。 173 3、工作總結(jié)的書寫格式、工作總結(jié)的書寫格式 結(jié)尾：結(jié)尾：結(jié)尾是正文的收束，應(yīng)在總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出今后的方向、任務(wù)和措施等。這段內(nèi)容要與開頭相照應(yīng)，篇幅不應(yīng)過長。 有些總結(jié)在主體部分已將這些內(nèi)容表達過了，就不必再寫結(jié)尾。 強調(diào)：寫你所做的、做你所寫的強調(diào)：寫你所做的、做你所寫的18示例示例 我院職能部門總結(jié)書寫格式：我院職能部門

10、總結(jié)書寫格式： 科 年工作總結(jié)一、基本工作（日常工作量）。二、重點工作。三、亮點工作。四、建章立制。五、獲得的榮譽（包括個人榮譽）。六、存在的不足。 護理部總結(jié) 科室總結(jié)4、學(xué)術(shù)性總結(jié)、匯報的書寫格式、學(xué)術(shù)性總結(jié)、匯報的書寫格式無固定模式，把主要收獲及擬開展工作寫清楚。簡要格式：無固定模式，把主要收獲及擬開展工作寫清楚。簡要格式：1 1、標題：、標題：2 2、正文：、正文：表明感謝、時間段、參加會議名稱或進修醫(yī)院、主要收獲或感悟等3 3、下一步計劃或擬開展的工作：、下一步計劃或擬開展的工作：結(jié)合本專業(yè)科室工作情況4 4、署名、日期：、署名、日期：手簽字 （示例（示例1 1）（示例）（示例2 2

11、） 要求：護士長要審核簽字，協(xié)助落實要求：護士長要審核簽字，協(xié)助落實20 二、二、護理文檔的規(guī)范整理護理文檔的規(guī)范整理21（一）護理文檔的收集（一）護理文檔的收集方法方法 1 1、平時收集，即平時將某次會議或處理某件事、解決某個問題所形成的文字材料收集起來。 2 2、年終收集，即年終要把本科室全部文件材料收集起來，存入檔案盒或檔案袋中。22（一）護理文檔的收集（一）護理文檔的收集方法方法 1、辦理完畢隨時收； 2、會議文件及時收； 3、常用文件定時收； 4、人員變動提前收； 5、珍貴文件跟蹤收； 6、蓋章之時立即收； 7、制度約束按時收； 8、責(zé)任到頭督促收； 9、整理之前全面收； 10、發(fā)現(xiàn)

12、不齊反復(fù)收。23（二）護理文檔的分類（二）護理文檔的分類1、第一類第一類：匯編成冊匯編成冊如：醫(yī)院規(guī)章制度、護理常規(guī)、臨床護理實踐指南等，目前用的資料直接放于對應(yīng)檔案盒中存檔要求：存檔要求：舊版的放于資料櫥內(nèi)，體現(xiàn)出持續(xù)改進成冊資料需蓋科室章蓋科室章24（二）護理文檔的分類（二）護理文檔的分類2 2、第二類：資料夾或插頁文件夾的資料、第二類：資料夾或插頁文件夾的資料便于隨時查閱、學(xué)習(xí)，不斷補充、完善即可，如：科室人員組織架構(gòu)圖；科室人員組織架構(gòu)圖；護士花名冊；護士花名冊；個人技術(shù)檔案；個人技術(shù)檔案；醫(yī)院發(fā)放的文件（醫(yī)院相關(guān)制度、崗位職責(zé)等）、醫(yī)院發(fā)放的文件（醫(yī)院相關(guān)制度、崗位職責(zé)等）、藥物說明

13、書；藥物說明書； 等等等等25（二）護理文檔的分類（二）護理文檔的分類3 3、第三類：需整理、裝訂及存檔的資料、第三類：需整理、裝訂及存檔的資料: : 三甲期間準備的資料示例三甲期間準備的資料示例 JCI JCI期間準備的資料示例：期間準備的資料示例： 臨床科室準備資料清單臨床科室準備資料清單 科室準備資料模版科室準備資料模版 文件夾標簽?zāi)０逦募A標簽?zāi)０?文件夾目錄文件夾目錄 行政后勤資料清單行政后勤資料清單27 標準目錄標準目錄 檢索目錄檢索目錄 （三）建立卷內(nèi)目錄（三）建立卷內(nèi)目錄28（四）文檔的裝訂及書寫卷皮（四）文檔的裝訂及書寫卷皮封面：封面：名稱：名稱：排班表、試卷、各種會議記錄

14、時間時間: :年、月、科室科室29 （五）護理文檔的整理與存檔（五）護理文檔的整理與存檔檔案盒：檔案盒：牛皮紙檔案盒，牛皮紙檔案盒，5cm,35cm,3cm，1 1元個元個側(cè)面貼上名稱側(cè)面貼上名稱檔案袋：檔案袋：寫上名稱，用于存放各種試卷、滿意度調(diào)查表等寫上名稱，用于存放各種試卷、滿意度調(diào)查表等30塑料檔案盒塑料檔案盒：存放日常翻閱的資料整齊美觀整齊美觀便于存取便于存取按照評審標準準備資料 案例：案例：5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。 【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。 【B】符合“C”，并在實施專科

15、護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。 （2006.3）（2008.7） （2011.8） 【A】符合“B”，并1.?？谱o理落實好。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。 （PVP護理常規(guī)） 強調(diào)強調(diào)：所收治的任何一個病種均要有護理常規(guī)32醫(yī)院檔案室存放的支撐三甲標準材料盒醫(yī)院檔案室存放的支撐三甲標準材料盒33醫(yī)院檔案室存放的支撐三甲標準的材料醫(yī)院檔案室存放的支撐三甲標準的材料個人技術(shù)檔案存放個人技術(shù)檔案存放35（五）護理文檔的整理與存檔（五）護理文檔的整理與存檔 整理存檔的工作流程整理存檔的工作流程 整理存檔的錄像整理存檔的錄像（五）護理文檔的整理與存檔（五）護理文檔的整

16、理與存檔護理文檔保存的類別及年限：護理文檔保存的類別及年限：第一類：第一類：永久性保存，如護理不良事件、科務(wù)會記錄、護士長例會傳達提綱、全院護士大會、各委員會會議資料等；第二類：第二類：保存三十年，如工作計劃、工作總結(jié)、上級指令性任務(wù)、護理質(zhì)控、請示批示、護士長外出參會審批等；第三類第三類：保存十年，如各級各類護理人員培訓(xùn)資料（崗前培訓(xùn)、護士長培訓(xùn)、護理培訓(xùn)師培訓(xùn)、培養(yǎng)期培訓(xùn)、院內(nèi)?？谱o士培訓(xùn)及考核資料）。以以JCI評審為契機，醫(yī)院加大了對人力資源管理信息化的建設(shè)力度，開發(fā)了基于評審為契機，醫(yī)院加大了對人力資源管理信息化的建設(shè)力度，開發(fā)了基于JCI標準的員工技術(shù)檔案及分級授權(quán)管理系標準的員工技

17、術(shù)檔案及分級授權(quán)管理系統(tǒng)、績效考核管理系統(tǒng)。統(tǒng)、績效考核管理系統(tǒng)。員工技術(shù)檔案及分級授權(quán)管理系統(tǒng)員工技術(shù)檔案及分級授權(quán)管理系統(tǒng)（六）護理檔案（六）護理檔案信息化管理（信息化管理（人力資源管理人力資源管理）37排班系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)、夜班費統(tǒng)計系統(tǒng)排班系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)、夜班費統(tǒng)計系統(tǒng)（六）護理檔案（六）護理檔案信息化管理（信息化管理（人力資源管理人力資源管理）38護士執(zhí)業(yè)證書及在國家衛(wèi)計委網(wǎng)站上的認證結(jié)果護士執(zhí)業(yè)證書及在國家衛(wèi)計委網(wǎng)站上的認證結(jié)果資質(zhì)認證資質(zhì)認證（六）護理檔案（六）護理檔案信息化管理（信息化管理（人力資源管理人力資源管理）39 運用護理人員信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)科室與個人各種信息查詢、維護、匯總、分析，節(jié)約護理人力，提高工作效率（六）護理檔案信息化管理（六）護理檔案信息化管理人員的管理人員的管理人員的管理人員的管理人員的管理 通過網(wǎng)站傳遞護理信息護理