《2020NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南(第1版)》解讀

1、2020 NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）解讀子宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，是發(fā)展中國家女性癌癥死 亡的主要原 因。2020年1月14日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN ）公布了"2020宮頸 癌臨床實(shí)踐指南第一版。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡要解 讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌，腺鱗癌和腺癌。不包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小 細(xì)胞腫瘤，透明細(xì)胞癌，肉瘤和其他組織學(xué)類型。1新版指南主要更新1.1初治子宮頸癌手術(shù)方法B型和C1型子宮切除術(shù)刪除微創(chuàng)術(shù)式。早期子宮頸 癌患者保留生育功能根治性子宮頸切除術(shù)仍推薦經(jīng)陰道或開腹或微創(chuàng)手術(shù)（微創(chuàng) 為2B類），但缺乏腫瘤預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2、1 2手術(shù)途徑明確推薦開腹手術(shù)是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法（1類證據(jù)）。 刪除舊指南中提到的對(duì)于早期子宮頸癌患者經(jīng)充分了解生存結(jié)局和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)后可 采用不同手術(shù)入路的臨床試驗(yàn)。13推薦的各型子宮切除術(shù)手術(shù)方式如下（1 ）筋膜夕卜子宮切除術(shù)（A型）：經(jīng) 陰道或開腹或微創(chuàng)。（2）改良根治性子宮切除術(shù)（B型）：開腹。（3）根治性 子宮切除術(shù)（C1型）：開腹。1.4 新增前哨淋巴顯影中陀ID朵青綠（ICG ）被證明不亞于異磺胺藍(lán)染料。超 分期步驟目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)。1.5 術(shù)后檢查術(shù)后發(fā)現(xiàn)高危因素如盆腔淋巴結(jié)和（或）切緣和（或）宮旁陽性的 患者，在進(jìn)行下一步輔助治療前需行影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行全身評(píng)估。1.

3、6 其他手術(shù)路徑FIGO 2018 I B3/nA2/niCr期手術(shù)分期方法刪 除腹膜外或腹腔 鏡切除路徑。1.7 新增存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1 5個(gè)者可考 慮消融治療（2B類）。1.8 病理評(píng)估不再考慮腫瘤侵犯水平寬度。1 9基因檢測建議對(duì)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性患者進(jìn)行MMR/MSI或PD-L1和 （或）NTRK基因融合檢測。1.10 新增腳注根據(jù)2018國際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類dECC）定義的形態(tài)學(xué)特 征（管腔有絲分裂和細(xì)胞凋亡）區(qū)分HPV相關(guān)和非相關(guān)腺癌。子宮頸腺癌浸潤 的組織學(xué)類型評(píng)估是一個(gè)新興的概念，文獻(xiàn)報(bào)道了 3種具有臨床意義組織學(xué)類 型。A型浸潤具有極好的生

4、存率，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)（表現(xiàn)為邊界清楚的腺 體、圓形輪廓、無單個(gè)細(xì)胞、無間質(zhì)增生反應(yīng)、無淋巴脈管浸潤）。1.11 腳注修訂前哨淋巴結(jié)超分期通常需要對(duì)SLN進(jìn)行連續(xù)切片，并復(fù)查多個(gè)HE染色切片，同時(shí)所有切片進(jìn)行或不進(jìn)行細(xì)胞角蛋白免疫組化染色。前哨淋巴結(jié)超分期尚無標(biāo)準(zhǔn)方法。1/12影像學(xué)評(píng)估 推薦對(duì)工I B1期的無生育要求患者進(jìn)行正電子發(fā) 射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT ）（首選）或胸部/腹部/盆腔CT或正電子發(fā)射磁共振成像（PET-MRI）檢查。IB1 IB2保留生育功能患者行PET-CT （首選）或胸 部/腹部/盆腔CTo3復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性化療一線首選方案去除順鉗/紫杉醇、卡鉗/紫杉醇、拓?fù)涮?/p>

5、康 /紫杉醇/貝伐單抗、拓?fù)涮婵?紫杉醇，均列入其他推薦方案中。二線化療新增： 拉羅曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合陽忸中瘤（2B類）。1.14 舊1 ,舊2和HA1采用盆腔EBRT+近距離放射治療士含鉗同步化療方案中刪除（A點(diǎn)總劑量：8085Gy ） I B3和HA2期采用 盆腔EBRT+同步放化療 +近距離放射方案中刪除（總A點(diǎn)劑量n 85Gy） o1.15 同步化療順鉗加氟尿嚅噪不再推薦作為同步化療方案。1.16 細(xì)胞學(xué)復(fù)查可用于檢測下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者，但其在預(yù)測復(fù)發(fā)尤其無癥狀患者的價(jià)值有限。2手術(shù)分期采用2018國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO ）手術(shù)分期（詳見本刊20

6、19年第3期FIGO指南解讀），影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。3手術(shù)原則3.1 錐切和單純子宮切除術(shù)即筋膜外子宮切除術(shù)）保留生育功能者，IA1期淋 巴脈管間隙無浸潤可行錐切，切除部分子宮頸及子宮頸管組織。切緣至少有 3mm的陰性距離。錐切切緣陰性是指無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變，至 少3mm陰性。推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)rLEEP ），應(yīng)盡量整塊 切除，保持標(biāo)本的完整性。小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。切除組織 的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤 性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏 子宮頸管病變。不保

7、留生育功能者，經(jīng)錐切確診的IA1期淋巴脈管間隙無浸潤者 可行單純子宮切除術(shù)。I A1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，保留生育者可行錐切加 前哨淋巴結(jié)顯影。不保留生育按IA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔 淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）O3.2 根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）是IA2至ijl B2及部分I B3 HA1期的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮 旁組織，包括部分主韌帶、宮舐韌帶和陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路（1類）。前瞻性隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除

8、術(shù)相比”無病生存 率（DFS ）和總體生存率（OS ）較低。止匕外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于 IA2IB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)相比OS更低。QM 分型描述了三維（3D ）切除程度和神經(jīng)保留，詳見表1。單到i f它切除心慶宸根冶悄/宮根治性子宮坯余術(shù)©型）單純上宮頊切除豐根冶性子言頸城余術(shù)型）+刖余術(shù)伯余）適應(yīng)證IA1期IA1期伴脈港陰性和IA2I Bl I B2期和違擇性原位癌和IA1期iB3/nAi （注孑應(yīng)為nai）I A2 -IB1期和選擇性IB2目的治療微小御冶療小角灶痢癌冶療大角灶疸治療被小并保留生育功能冶療遙掛性I A2 IB2期并保 呂生育功能切

9、除城余城余保田f躺遙擇性切除子言頸選擇性切另選擇性切另保肆切除大鄂分，保田50 口于宮顧它砂扎孵切除大部券，保留5* 于莒頸營苛環(huán)禮陰道切絳攬除煒汾期余陰道上1/4 1/3切除少郡分切除12皿未選聶從亍言頸旁解刮從亍音頸旁和夕卜側(cè)解卻未選及從亍言頸旁鯨剖剝離r宮頸輸尿管味切除（水干協(xié)除l2cm）恪內(nèi)jn/g內(nèi)例切除 原達(dá)亍言探靜脈于宮頸旁切除輸尿港床切繪（水平宮羯韌蒂宮莎旁切斷切？余-“ 2cm, 腹下神經(jīng)叢G型保四神經(jīng)，切除至少子宮頸旁切斷 加言抵韌帶切除12遜，俱各腹下神。叢分離至子宮頸 外口少淺至陰通上殷分艮至陰適中殷井韶至腹膈反折分離至陰道上段腸廿善至子宮頸下方廿害至陰道中尿下有分離至

10、瞻腔反折分離至于宮頸下育手術(shù)途徑經(jīng)用道、開腹或開腹 微創(chuàng)開腹經(jīng)陰道、開腹或徽琵（微 創(chuàng)缺乏生存結(jié)果龕料）經(jīng)陰邁、開腹或微創(chuàng)（徽創(chuàng)為2 類證據(jù)，缺乏生存結(jié)呆資料）于開初櫬術(shù)類型于言頸切除樺型3.3 腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除通常限于腸系膜下動(dòng)脈（IMA ）的水平?？筛鶕?jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤2cm、轉(zhuǎn)移到韶總淋巴結(jié)密切相關(guān)。GOG 85 , GOG 120和GOG 165的結(jié)果 數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者來 說，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的 預(yù)后更好。有研究提示在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁 區(qū)域有益，尤其是對(duì)于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。正在

11、進(jìn)行t匕較手術(shù)還是影像分 期評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究，專家組建議對(duì)二I B1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)切除。3.4 根治性子宮頸切除術(shù)適用于I A2至U I B1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的IA2期 或IB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性 子宮切除術(shù)，但保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕流產(chǎn)率為10%, 72% 的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分I B1 I B2期病例，手術(shù)范圍類似C型根治性子宮切除術(shù)。3.5 HB期

12、及以上的晚期病例通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國的晚期患者采用放 化療。在有些國家，部分nB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后 進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。3.6 放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可 能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯 盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤 的位置采用前后或全盆腔器官廓清 術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門括約肌。表2總結(jié)了斜空器官廓 清術(shù)的不同類型及切除范圍。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆E放 療或因既往患有其他疾病，已接受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放 療

13、的患者。表2無遠(yuǎn)址妹移能負(fù)岌性宮頸癌手忒治疔即提肌上盆腔器官廓清術(shù)斤盆腔肛提肌下盆腔器官廓清術(shù)全盆11指征目的子宮、輸卵管、卵篥陰道胯膚和輸尿管亙腸肛門括約亂切除切除保缶協(xié)除切除切隔切除切除切除切除保留，可能與結(jié)腸吻合保留，可能與結(jié)脅勿合盆腔中心性復(fù)發(fā)和不適合敢療的選揮性FIGO IVA戡的初姑的療 根治性治療如仍存在，協(xié)除切除不定孜腔濕彳竣腸造口術(shù)，不定回腸逋道威可控性尿流改道刃腔濕性結(jié)腸造口Jit,回腸 通道戎可控性尿*京吹道泌尿系編重建仃案回場通道或可控性尿流改道胃肱道至建方案不定末端結(jié)腸造口術(shù)孜腔濕*蟒腸造口術(shù)、末端結(jié)腸造口術(shù)或臨 末端結(jié)腸造口術(shù)時(shí)回腸造口吻合術(shù)孤腔濕性結(jié)腸造口術(shù)、末端

14、結(jié)腸造口術(shù)或臨時(shí)回場造口吻合術(shù)4放射治療原則陰譴重建方案肌皮冰亙腸、股薄肌竽）或帝大岡觸J狐的中厚皮片移植放療是局部晚期、晚期和不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法，以及根治性子宮切除 術(shù)后的輔助治療方法。4.1 一般原則CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是外照射（盆腔外照射）的標(biāo) 準(zhǔn)。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤最好的方法。PET則有助于確定 不能手術(shù)的子宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后患者是否有淋巴結(jié)殘留。近距離 放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者的根治性治療中的關(guān)鍵部分，通過腔 內(nèi)土和（或）組織間插植的方式實(shí)施。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患 者，放療期間予同期含鉗方案化療，8周

15、內(nèi)完成治療效果最佳。4.2 一般治療信息靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積（GTV ），臨床靶體積（CTV ）,計(jì)劃靶體積（PTV ）危及器官（OARs ）, 內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)，以及劑量體積直方圖（DVH ）等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放 療（IMRT）中。特別注意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、患 者和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形，以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證，這些對(duì)于 正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)，如錐形束 CT （ CBCT ）,應(yīng)該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。盆腔外照射EBRT應(yīng)該 包括大體腫瘤:如果有）、宮旁、宮砥韌帶以及距大體月中瘤足夠

16、的陰道范圍（至 少3cm）、余氏前淋巴結(jié)以及其他危險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于手術(shù)及影像學(xué)陰性淋巴 結(jié)的患者，照射范圍應(yīng)該包括韶內(nèi)外、閉孔和冬氏前淋巴結(jié)區(qū)域以及盆腔。對(duì)于認(rèn) 為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更高危的患者（大腫瘤;可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)）， 放射治療區(qū)域需升高到包括韶總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定為骼總和或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，建議勤空擴(kuò)大野和腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射，直到腎血管水平，或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對(duì)于下1/3陰道侵犯的患者，放射區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝區(qū)。盆腔外照射是提供多個(gè)適形照射野或者實(shí)施調(diào)強(qiáng)容積技術(shù)，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術(shù)后照射區(qū)

17、域和必要時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)減少腸道和其他關(guān)鍵器官的劑量。這些技術(shù)在需要更高劑量治療淋巴結(jié)引流區(qū)域有陽性淋巴結(jié)時(shí)也非常有用。然而，適形外照射技術(shù)(如IMRT或者立體定向放射治療， SBRT )不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始全盆腔照射后，對(duì)于有宮旁侵犯/盆壁侵 犯的選擇性的 病例可補(bǔ)充宮旁5 10Gy。IMRT可計(jì)劃給予大的陽性淋巴結(jié)更高劑量，而同時(shí)給其他對(duì)應(yīng)的微浸潤更低的劑量，這就叫做 同時(shí)補(bǔ)量 (SIB )。運(yùn)用IMRT結(jié)合S舊可在更短時(shí)間范圍內(nèi)予大的陽性淋巴結(jié)更高劑量，同時(shí)避開正常組織?？偟恼f來，一個(gè)S舊靶區(qū) 可以加量至約2.1 2 2Gy/

18、 次，這依據(jù)靶區(qū)及危及器官的體積而定。外照射加量經(jīng)常是必要的，淋巴結(jié)靶區(qū)劑 量是5463Gy ,需要特別 注意近距離放療對(duì)靶區(qū)的貢獻(xiàn)，在評(píng)估鄰近正常組織劑 量時(shí)要慎重考慮正常組織劑量。SBRT是一種可以對(duì)盆腔外照射以1 5次實(shí)施 非常高劑量照射的方式，可用于獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶?？梢钥紤]運(yùn)用于再照射 區(qū)域內(nèi)局 限性的病變。4.3 放療劑量 覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40 45Gy (每天按傳統(tǒng)分割1.8 2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)S舊)，可給予未切 除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的額外推量1020Gy,但需考慮近距 離放療對(duì)這部分的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患

19、者，在放 療期間給予同期含鉗方案化療。4.4 初治病例的根治性放療沒有接受手術(shù)有完整子宮的患者，原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移 風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性盆腔外照射至大約45Gy ( 40 50Gy )。 盆腔外照射的體積要根據(jù)手術(shù)中或者放射影像學(xué)上淋巴結(jié)的狀況來決定。接著用 近距離放療推量原發(fā)宮頸腫瘤，用 圖像引導(dǎo)（首選）推量30 40Gy或者至A 點(diǎn)低劑量率（LDR ）相當(dāng)?shù)膭┝?，使小腫瘤的A點(diǎn)總劑量達(dá)到80Gy,或者 大腫瘤的A點(diǎn)85Gy。對(duì)于非常小的腫瘤（如可手術(shù)I A1或IA2 ） , EQD2 D90的劑量可考慮為75 80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）盆腔外

20、照射予額外推量10 15Gy。對(duì)于圖像引導(dǎo)的盆腔外 照射時(shí)使用更高劑量，特別EBRT時(shí),必須注意避開正常組織或者嚴(yán)格限制正常 組織劑量。通常建議標(biāo)準(zhǔn)分割的IMRT劑量為4550Gyo4-5子宮切除術(shù)后的輔助放療子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高危或中危因素時(shí)需 補(bǔ)充術(shù)后輔助放療。放射野至少需包括陰道斷端下3 4cg宮旁組織和鄰近的淋 巴結(jié)引流區(qū)（如韶內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)）。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，放射野的上界還需要相 應(yīng)延伸。大的不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）勤空外照 射予額外推量1.1 15Gy。對(duì)于未切除的大淋巴結(jié)病變應(yīng)該用高度適形的盆腔外照 射額外推量 10 20Gy。盆腔外照射時(shí)使用

21、更高劑量，必須注意避開 或者嚴(yán)格限制正常組織 （在高劑量區(qū)域）劑量。4.6 術(shù)中放療（intraoperative radiation therapy , IORT ） IORT 是指在開腹 手術(shù)時(shí)，對(duì)有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放 療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織移開。 IORT通常使用電子線，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的大小選擇不同的施用器來限制照射的面積和深度，避免周圍正常組織接受不必要的照射。4.7 近距離放療及劑量近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌根治性治療 的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖狀態(tài)，有完

22、整 子宮的患者近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮 腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期患者或者沒有足夠退縮者，組織間插植使得提高靶區(qū) 劑量并且最大限度減小正常組織劑量成為可能。近距離放療后立即行MRI檢查有 助于勾畫殘留腫瘤形狀。近距離放療通常安排在外照射后，因足夠的原發(fā)腫瘤退 縮可以得到更滿意的近距離放療施源器形狀。對(duì)于仔細(xì)選擇的、非常早期的患者（如：A2 ），單純近距離放療（無盆腔外照射）也可作為一種選擇。少數(shù)近距離 放療無法進(jìn)行者可使用個(gè)體化插植。在選擇性的術(shù)后患者（特別是那些有陽性或 者手術(shù)切緣接近陰道黏膜的），陰道圓柱狀施源器可以作為盆腔外照射的補(bǔ)量。 經(jīng)典的分割計(jì)劃是

23、陰道黏膜表面或者黏膜下5mm處5.5Gyx2次或者陰道黏膜表 面6Gyx3次。SBRT不能常規(guī)作為近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代 表宮旁參考 點(diǎn)，經(jīng)典的A點(diǎn)劑量是早期患者5.5Gyx5次，大腫瘤或者那些確定治療反應(yīng)不 佳的患者是6Gyx5次。治療的目標(biāo)應(yīng)該包括 對(duì)于高危CTV （ HR-CTV ）相對(duì) 2Gy的等效劑量（EQD2 ）是D90為8085Gy ；但是對(duì)于大腫瘤或者治療反 應(yīng)不佳的劑量目標(biāo)是HR-CTV D90>87Gy。正常組織限量應(yīng)該根據(jù)已公布的指南 來施行：2-cc直腸劑量s65 75Gy,乙狀結(jié)腸2-cc劑量s70 75Gy和2 cc膀胱劑量s8090Gy。如果不能達(dá)到這

24、些參數(shù)，可以考慮組織間插 植作為補(bǔ) 充劑量。建議的盆腔外照射劑量是按1.82.0Gy/ （次d）的分割方式。對(duì)于 近距離放療，設(shè)定A點(diǎn)劑量是按4070cGy/h的實(shí)施的LDR。臨床醫(yī)生使用 高劑量率近距離放療要根據(jù)線性2次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上LDR等 效齊II量（http : //guidelines/ ） 。 Z 吉合盆 月空夕卜照射時(shí)有多種近距離放療治療方案。但是，最常用的HDR是5次插 入宮腔和陰道近距離放療每次6Gyo這個(gè)方案是5次HDR為30Gy ,相當(dāng)于 LDR時(shí)A點(diǎn)的等效劑量40Gy （腫瘤替代劑量）。另外，一個(gè)

25、合理的選擇是在 歐洲經(jīng)過深度研究的高危CTV區(qū)域28Gy/4F05全身治療（化療）原則5.1 同期放化療藥物一般采用順鉗單藥,不耐受者可采用卡鉗。5.2 一線聯(lián)合化療順鉗一直被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性子宮頸癌最有效的藥物。以順鉗為基 礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉗+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）、順鉗+紫杉醇（證據(jù)等級(jí) 1 ）、順鉗+拓?fù)涮婵担ㄗC據(jù)等級(jí)2A）已廣泛用于臨床研究。聯(lián)合方案反應(yīng)率、 無進(jìn)展生存期均優(yōu)于順鉗單藥。美國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)JII頁 鉗/拓?fù)涮婵涤糜谕砥谧訉m頸癌。順鉗+紫杉醇聯(lián)合或卡鉗+紫杉醇聯(lián)合方案因毒性 較低更易于管理。GOG204對(duì)4種順鉗雙藥方案（順鉗+紫杉醇，順鉗+拓?fù)涮?/p>

26、 康，順鉗+吉西他濱，順鉗+長春瑞濱）進(jìn)行了比較，順鉗+紫杉醇優(yōu)于其他方案， 而且血小板減少癥和貧血癥發(fā)生率更低。GOG 240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療 方案順鉗+紫杉醇+貝伐單抗或拓?fù)涮婵?紫杉醇+貝伐單抗）。接受貝伐單抗的 患者總生存期有改善。雖然貝伐單抗導(dǎo)致了更高的毒性（例如：高血壓、血栓栓 塞事件和胃腸痿），但未導(dǎo)致具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存質(zhì)量的降低。含貝伐單抗在 內(nèi)的聯(lián)合用藥是治療持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的首選方案。日本臨床腫瘤研究組（JCOG） 0505m期臨床研究結(jié)果顯示，卡鉗+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)2A）較順鉗+紫杉醇用于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸癌的總生存期相當(dāng)而且 具有更好的耐受性，

27、便于毒性反應(yīng)的管理。但在 之前未接受過鉗類藥物的患者 中，TP方案（紫杉醇+順鉗）的總生存期高于TC方案（紫杉醇+卡鉗）。因 此，NCCN專家組推薦卡鉗+紫杉醇可作為先前接受過順鉗治療的患者的首選。 專家組將順鉗/吉西他濱從一線化療去除。非鉗化療尚處于研究中，通常用于鉗不 耐受患者。5.3 單藥化療順鉗是最有效的化療單藥,被推薦作為一線單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子 宮頸癌患者。對(duì)于無法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉗、卡鉗或紫杉醇 都是合理的一線單藥方案。5.4 二線化療的藥物包括帕姆單抗（用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR腫瘤）、貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、5 FU、吉西他 濱、異

28、環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓?fù)涮婵?、培美曲?.5 其他藥物靶向治療和生物制劑在特定病例中具有明確作用。使用這類藥物仍 然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。6影像學(xué)檢查原則除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌 證。61初始檢查影像學(xué)檢查推薦6.1.1 I期非保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，則行CT平掃檢查;可 選擇性行MRI檢查以評(píng)估局部病灶范圍，特別是I B2 I B3期。B1期及以上建 議全身PET-CT或胸部/腹部/勤空CT檢查；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌 的患者考慮行全身PET CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況彳亍盆 腔MRI評(píng)估

29、盆腔殘留病灶；保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，可行CT 平掃檢查。首選盆腔MRI以評(píng)估測量病灶范圍以及病灶和子宮頸內(nèi)口的距離。不 適宜MRI檢查者用經(jīng)陰道超聲檢查。I B1 - I B2期考慮行全身PET-CT （首 選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像 學(xué)檢查進(jìn)行診斷。6.1 2 口 IV期全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況； 盆腔MRI增強(qiáng)檢查評(píng)估局部病灶范圍；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影 像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮全身PET-CT 或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI

30、評(píng)估盆腔殘留病灶。62隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推薦6.2.1 I期非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而 決定；I B3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療 結(jié)束36個(gè)月后可行全身PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆 腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2 3年間每年1次;若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀 及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。6.2.2 n IV期治療結(jié)束后3 6個(gè)月內(nèi)行全身PET-CT檢魚首選）或胸部/ 腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后36個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃 +增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。IV期患

31、者根據(jù)癥狀 或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用 MRL7各期子宮頸癌的初始治療方法IA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，LEEP也可接受，只要獲得足夠的 切緣和整塊切除，有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生 率低” <45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。前哨淋巴結(jié)顯影田中瘤直徑v2cm 者檢出率和準(zhǔn)確性最高。6.2.3 生育功能推薦用于v 2cm的鱗癌，普通腺癌并非絕對(duì)禁忌。目前尚無 數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌月中瘤、胃型腺癌（即微偏腺癌或惡性腺癌）等病理 類型的患者保留生育功能。也不推薦伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。

32、生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定，但強(qiáng)烈建議術(shù)后持續(xù)性異常pap涂 片或HPV感染的患者在完成生育后切除子宮。建議咨詢生殖內(nèi)分泌專家。7.1.1 IA1期無淋巴脈管間隙浸潤該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1 %,不需要切除淋巴 結(jié)。建議先錐切。如錐切切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察。如切 緣陽性，建議再次錐 切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.2 IA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和I A2期可選擇：（1 ）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。錐切切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再 次錐切或行子宮頸切除術(shù)。（2 ）直接行根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除， 可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。7.1.3 IB1和選擇

33、性舊2期根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除士主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)切除,可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑s 2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮 頸切除術(shù)。腫瘤直徑24cm者， 推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。7.2不保留生育功能7.2.1 IA1期無淋巴脈管間隙浸潤先錐切診斷。錐切切緣陰性并有手術(shù)禁忌證 者，可觀察隨訪。無手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性者最好再次錐 切以評(píng)估浸潤深度排除I A2/I B1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為HSIL行 筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴切除證據(jù)等級(jí)2B）,可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影

34、。7.2.2 IA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和I A2期可選擇：（1 ）改良根治性子宮切 除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕 手術(shù)者，可勤空外照射+近距離放療。7.2.3 I B1/I B2和HA1期可選擇：（1 ）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切 除（證據(jù)等級(jí)1 ） 土主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行前哨淋巴結(jié) 顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照射+陰道近距離放療土含鉗的 同期化療。7.2.4 IB3和HA2期（不手術(shù)者見7.2.6 ）可選擇：（1 ）根治性 盆腔外照射+ 含鉗同期化療+陰道近距離放療（同期放化療證據(jù)等級(jí)1）0（2）根治

35、性子宮 切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除土主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除證據(jù)等級(jí)2B ） o （3）盆腔外 照射+含鉗同期化療+近距離放療+輔助性子宮切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)3）。7.2.5 術(shù)后輔助治療初治子宮頸癌手術(shù)指征推薦限于SIIA2期，接受初治手術(shù)者 術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期?！备呶Ｒ蛩匕馨徒Y(jié)陽性、切緣陽 性和宮旁浸潤。具備田可一個(gè)高危因素均 推薦進(jìn)一步影像學(xué)檢查以了解其他 部位轉(zhuǎn)移情況，然后補(bǔ)充盆腔外照射+含鉗同期化療（證據(jù)等級(jí)1 ） 土近距離放 療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性）按照"Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)1 ）（見表3）補(bǔ)充盆腔外照射土含鉗同期化療（同期化療證

36、據(jù)等級(jí) 2B ）。但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和腫瘤靠近切緣等。最近的研究 提示腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素可能與鱗癌不同。子宮頸間質(zhì)侵犯的模式和是否 存在LVSI比原發(fā)腫瘤大小更能預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此提出了腺癌采用新 的間質(zhì)侵襲模式替代FIGO分期系統(tǒng)，但有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。表3 Sedlis"準(zhǔn)（根治性手術(shù)后濟(jì)巴結(jié)、切球和宮旁陰性者蕖助放療）淋巴冰音面隙浸潤間質(zhì)浸海腫瘤大小（取決于臨床融診）1人1/3任何大小+中1X3最天徑鼻2 cm+淺1門最犬徑拓cm一中或舔1/3B大耀芳4 cm主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者先行影像學(xué)檢查以了解其他部位的轉(zhuǎn)移。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 行延伸野外照

37、射+含鉗同期化療土陰道近距離放療。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，對(duì)有 指征的疑似部位進(jìn)行活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉗同期化療土陰道近距 離放療，活檢陽性者進(jìn)行系統(tǒng)治療加個(gè)體化外照射。7 2 6部分I B3/UA2期（選擇手術(shù)者見7.2.4 ）和1人IVA可選擇影像學(xué) 分期或手術(shù)分期（手術(shù)分期2B類證據(jù)）。影像學(xué)分期淋巴結(jié)陰性，行盆腔外照射+含鉗同期化療+陰道近距離放療 （證據(jù)等級(jí)1 ）;若CT、MRI和（或）PET等分為ID Cr期，盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，即MCI r者，可選擇：（1 ）盆腔外照射+陰道近距離放療+含鉗同期化療（證據(jù)等級(jí)1 ） 土主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)放療

38、。（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期（術(shù)后可行影像學(xué)檢查確認(rèn)切除 效果），陰性者即mcip行盆腔外照射+含鉗同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等 級(jí)1）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者即IHC2P期，行延伸野放療+含鉗同期化療+陰道 近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性即HIC2r者， 行延伸野放療+含鉗同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有 臨床指征經(jīng)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移者，行全身化療土個(gè)體化放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上 淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控 制，轉(zhuǎn)移灶在1 5個(gè)者可 考慮消融治療（2B類）。7 2 62手術(shù)分期是指切除腹膜后淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)后病理確定下一步

39、治療方 案：（1 ）淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉗同期化療+陰道近距離放療（證據(jù) 等級(jí)1 ）。 （ 2 ）淋巴結(jié)陽性者，OC1 p期即盆腔 淋巴結(jié)陽性、主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)陰性，盆腔外照射+含鉗同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級(jí)1 ） ; mC2p 期即主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，需根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排除更 廣泛的轉(zhuǎn)移。確定無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野外照射+含鉗同期化療+陰道近距 離放 療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有更遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移”有臨床指征者在可疑處活檢，活檢陰 性者行延伸野外照射+含鉗同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療土 個(gè)體化放療。7.27 IVB期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（1 ）若適合局部

40、治療，可考慮局部切除土個(gè)體化放 療，或局部消融治療士個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療土全身系統(tǒng)治療，也可考慮輔 助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。7.3單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性子宮頸癌經(jīng)病理復(fù)核確認(rèn)的IA1 期無淋巴脈管間隙浸潤者，可隨訪觀察。IA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或I A2/I B1期或切緣陽性或有病灶殘留者，先完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小 板）和肝腎功能檢測及影像學(xué)檢查。（1 ）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，可選擇 盆腔外照射+近距離 放療士含鉗同期化療。對(duì)于已切除的子宮病理無Sedlis標(biāo)準(zhǔn) 所述的危險(xiǎn)因素者可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔

41、淋巴結(jié)切除土主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)取樣往動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣為2B類證據(jù)）。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余 病灶者可以觀察。術(shù)后淋巴或切緣或?qū)m旁陽性者，行盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉗的同期化療（1類證據(jù)）土個(gè)體化近距離放療（陰道切緣陽性者）。（2）初次手術(shù)切緣為癌，存在殘留病灶、影像學(xué)檢查陽 性或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者，按前面IllCr期所述初治方法處理。7.4妊娠合并子宮頸癌妊娠合并婦科惡性W瘤中，最常見是子宮頸癌。大多數(shù)為I期患者。選擇延遲治療直至S臺(tái)兒成熟還是立即接受治 療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。推遲治療直至，兒成熟的患者 應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行

42、根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋 巴結(jié)切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)已在部分早期 子宮頸癌患者中成功 實(shí)施。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療土化療需要做適當(dāng)調(diào)整。8隨訪 建議治療后2年內(nèi)每36個(gè)月隨訪1次，第35年每612個(gè)月1次， 5年后每年1次。高?；颊邞?yīng)縮短隨訪間隔（如第1 2年每3個(gè)月1次），低 ?；颊呖梢匝娱L（如6個(gè)月1次）。至少每年進(jìn)行1次子宮頸（保留生育功能） 或陰道細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪時(shí)需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥 狀，如陰道排液、體重減輕、厭食，盆腔、韶關(guān)節(jié)、背部或腿部疼痛等。鼓勵(lì)患 者戒煙或減少吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時(shí) 可選用。復(fù)發(fā)病例在

43、治療前需經(jīng)病理證實(shí)。對(duì)于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需 要 進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評(píng)估病情。9復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療包括放療士化療或手術(shù)。局部復(fù)發(fā)的病例，如果初治沒有接 受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后續(xù)個(gè)體化外照射士全身化療土近距離放療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術(shù)土術(shù)中放療（IORTX證據(jù)等級(jí)3 ）。中心性復(fù)發(fā)病灶直徑s2cm的病例，經(jīng)仔細(xì)選擇也可以考慮行根治性子宮切除術(shù)或近距離放療。對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇個(gè)體化外照射土全身化療或手術(shù)切除土術(shù)中放療或全身系統(tǒng)性治療。再次復(fù)發(fā)的患者選擇化療或支持治療。10討論新版指南給我們提供了

44、幾個(gè)重要的信息，對(duì)今后的臨床實(shí)踐具有重要的 指導(dǎo)意義：10.1明確提出開腹手術(shù)是早期子宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式指南明 確推薦微創(chuàng)手術(shù)僅限于筋膜外子宮切除術(shù)，即QM分型的A型手術(shù)。改良根治性 和根治性子宮切除術(shù)，即QM分型的B型和C1型手術(shù)均推薦開腹手術(shù)。同時(shí)， 鑒于目前已經(jīng)獲得了足夠多的證據(jù)，不再鼓勵(lì)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)對(duì)比的臨 床研究。雖然因?yàn)槟壳叭狈ΡＡ羯δ芨涡宰訉m頸切除術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)和開腹 手術(shù)對(duì)比的I級(jí)證據(jù)，NCCN指南在根治性子宮頸切除術(shù)中仍保留微創(chuàng)手術(shù)選 項(xiàng)，但同時(shí)指出微創(chuàng)手術(shù)缺乏生存結(jié)果證據(jù)。從臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，根治性子宮頸切 除術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，逸仙婦瘤推薦

45、針對(duì)IA2和：B1期的根治性子宮 頸切除術(shù)選擇經(jīng)陰道或開腹，IB2期選擇開腹手術(shù)。值得提出的是，指南沒有明 確推薦QM分型的02和D型的手術(shù)方式，不等于對(duì)這兩類手術(shù)推薦微創(chuàng)手術(shù)方 式。因?yàn)镹CCN指南是以證據(jù)為依據(jù)的指南，無證據(jù)者一般不會(huì)提出推薦建 議。從臨床角度，C2和D型的手術(shù)方式也應(yīng)該選擇開腹。對(duì)于有腔鏡情結(jié)的中國醫(yī)生而言，接受NCCN的觀點(diǎn)非常困難。對(duì)LACC研究 持懷疑態(tài)度還大有人在，我們還在熱衷于開展廢除舉宮器、閉合式切陰道、加強(qiáng) 無瘤觀念等改進(jìn)腔鏡技術(shù)的臨床研究。實(shí)際上，自LACC發(fā)表后，在全球醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生重大影響，2019年第3版美國 子宮頸癌NCCN指南、歐洲ESGO的最新聲明都指出子宮頸癌根治性子宮切除 術(shù)開腹方式是金標(biāo)準(zhǔn)美國臨床婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)、ASCO雜志、英國婦科腫瘤學(xué)會(huì)也 認(rèn)同微創(chuàng)比開腹生存率更差的觀點(diǎn)。韓虱美國阿拉巴馬、阿根廷、加拿大多中心 研究也顯示類似的觀點(diǎn)。大量的研究支持LACC 微創(chuàng)手術(shù)比開腹手術(shù)具有更差 的腫瘤學(xué)預(yù)后的結(jié)論。改進(jìn)腔鏡技術(shù)如上述提到的措施能否降低復(fù)發(fā)率尚未可 知。所以，我們不應(yīng)該還停留在微創(chuàng)和開腹之爭，而是應(yīng)該 把注意力轉(zhuǎn)移 到如何提高