高血壓診療常規(guī)

1、高血壓詳細詢問病史性別、年齡、病程、既往史、家族史、心理社會因素、生活方式、特殊藥物史實驗室檢查與體格檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝腎功，血鉀，C-反應蛋白，同型半胱氨酸器械檢查：心電圖/動態(tài)心電圖，動態(tài)血壓監(jiān)測，超聲心動圖，頸動脈 /股動脈超聲， 胸片，眼底檢查進一步檢查：化驗：餐后血糖；甲狀腺功能測定；24小時尿蛋白定量；血漿腎素活性；血和尿醛固 酮；血和尿皮質(zhì)醇；血和尿兒茶酚胺；器械檢查：脈搏波傳導速度/踝臂指數(shù)；腎和腎上腺超聲；CT;頭顱磁共振成像；動脈 造影；多導睡眠呼吸監(jiān)測；繼發(fā)性高血壓體征：Cushing綜合征面容甲亢：觸診甲狀腺大小，突

2、眼，下肢脛前水腫嗜銘細胞瘤：可見神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑多囊腎：觸診腎臟增大腎血管性高血壓：腹部聞及血管雜音主動脈縮窄或主動脈?。褐鲃用}聽診區(qū)或胸部雜音，股動脈搏動消失或下肢動脈壓降低器官損害體征：腦：頸動脈雜音；運動或感覺功能缺失；眼底：視網(wǎng)膜動脈病變2級4級心臟：心尖搏動位置及性質(zhì)；心律失常；心室奔馬律；肺部啰音；重力性水月中外周血管：肢體動脈搏動減弱、消失、不對稱；肢端發(fā)涼；皮膚缺血性改變?nèi)?、評估I 高血壓分級及心血管危險因素II判斷高血壓原因（原發(fā)還是繼發(fā)）III靶器官損害及相關臨床狀況IV 進行危險分層，決定是否給予藥物治療，評估 10年心血管事件發(fā)生率表1.血壓水平分類分類收縮壓（mmH

3、g ）舒張壓（mmHg ）正常血壓< 120和<80正常高值120139和/或8089局血壓：（未用藥，3次非同日）>140和/或>901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）>180和/或>110單純收縮期高血壓>140和<90表2.影響預后的因素心血管危險因素靶器官的損害（TOD）相關臨床情況（ACC）,高血壓（13級）左心室肥厚腦血管病男性55;女性65心電圖缺血性卒中吸煙超聲心動圖：LVMI腦出血糖耐量受損或空腹血糖異常男 125 女>120 g/m短暫性腦缺血發(fā)

4、作血脂異常：頸動脈超聲 IMT> 0.9mm心臟疾病TC > 5.7mmol/L或動脈粥樣硬化斑塊心肌梗夕匕史或 LDL-C > 3.3mmol/L脈搏波速度（頸-股）勻2 m/s心絞痛或 HDL-C v 1.0mmol/L踝/臂指數(shù)v 0.9冠狀動脈血運重建,早發(fā)心血管病家族史血清肌酎輕度升高慢性心力衰竭（一級親屬，發(fā)病年齡 <50歲）男性 115133mol/L,腎臟疾病腹型肥胖或肥胖女性 107124mol/L糖尿病腎病腰圍：男性>90 cm估算GFR降低腎功能受損（血肌酎）女性> 85cm<60ml /min /1.73 m 2男性>13

5、3mol/L肥胖：BMI > 28kg/m2,微量白蛋白尿：女性 >124.Lmol/L血清局同型半胱氨酸：尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿(>300mg/24h)> 10(1 mol/L白蛋白/肌酎比：>3Dmg/g外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出， 視乳頭水腫,糖尿病空腹血糖 > 7.0mmol/L餐后血糖 > 11.1mmol/L糖化血紅蛋白力.5%表3.風險分層血壓m mmHg)危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高

6、危四、治療I目標：一般高血壓患者血壓降至 <140/90mmHg;老年人收縮壓降至< 150mmHg,如能耐受，還可進一步降低；穩(wěn)定的冠心病或糖尿病及腎病患者一般降至 <130/80mmHg,但要個體化。腦卒中后的高血壓患者<140/90mmHg;根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平，年輕和病程短者速度可快些,老年人和病程長、有并發(fā)癥者速度宜慢。II策略：很高?；颊撸毫⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高?；颊撸毫⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中?；颊撸合扔^察血壓及危險因素數(shù)周，評估靶器官情況，然后決定是否開始藥物治療

7、。低?；颊撸河^察患者較長一段時間，監(jiān)測血壓，評估靶器官情況，然后決定是否開始藥物治療。2級以上高血壓患者：應給予藥物降壓治療；1級高血壓患者：可在生活方式干預數(shù)周后，若無效，則開始藥物治療。m非藥物治療1、控制體重2、合理飲食：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，多吃蔬菜、水果，限量飲酒，減少脂肪攝入，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入3、規(guī)律運動4、戒煙IV藥物治療1、用藥原則：小劑量開始；首選長效制劑；聯(lián)合用藥；個體化；首先考慮有無禁忌癥，其次是降壓效果、不良反應、價格2、常用降壓藥種類：見表43、聯(lián)合用藥方案：推薦以下聯(lián)合方案：(1) D-CCB + ACEI ;(2) D-CCB + ARB ； 嚷嗪類利尿藥

8、+ ARB ; 曝嗪類利尿藥 + ACEI ;D-CCB +嚷嗪類利尿藥； D-CCB + P受體阻滯劑；4、監(jiān)測血壓，評估效果。表4.常用降壓藥種類分類適應證禁忌證絕對禁忌相對禁忌鈣拮抗劑（二氫口比咤類）（D-CCB ）老年局血壓；周圍血官病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛動脈粥樣硬化；妊娠無快速心律失常心力衰竭鈣拮抗劑（非二氫非嚏類）心絞痛頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速 心力衰竭；冠心病2-3度房室傳導阻滯心力衰竭左室肥厚；左室功能不全血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征糖尿病腎病血管緊張素II受體阻滯劑（ARB ）蛋白尿/微量白蛋白尿 冠心病；心力衰竭 左室肥厚；代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI所致咳嗽利尿藥（曝嗪類）心力衰竭；老年局血壓；單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿藥