級綜合醫(yī)院評審.核心條款課件

1、級綜合醫(yī)院評審.核心條款2011年年4月月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)【關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年年版版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號號級綜合醫(yī)院評審.核心條款此次評審與以前最大不同有以下四點(diǎn)：一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)二、門診預(yù)約服務(wù)三、對口支援服務(wù)四、臨床路徑級綜合醫(yī)院評審.核心條款1431展災(zāi)害脆展災(zāi)害脆弱性分析，弱性分析，明確醫(yī)院明確醫(yī)院需要應(yīng)對需要應(yīng)對的主要的主要突突發(fā)事件及發(fā)事件及應(yīng)對策略。應(yīng)對策略。）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以

2、識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。并開展再培訓(xùn)與教育。1432編制各類編制各類應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案。（）。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)

3、預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案

4、手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀尽糠稀啊保ⅲ⒍ㄆ诓⒓皶r修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。定期并及時修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。級綜合醫(yī)院評審.核心條款2321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（）【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)

5、先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！尽糠稀啊保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！尽糠稀啊?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。級綜合醫(yī)院評審.核心條款2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。 （）【】1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗

6、死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！尽糠稀啊保⒂兄攸c(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款2611患者或其近親（家）屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 （）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，在對患者或其近親（家）屬、授權(quán)委托人進(jìn)

7、行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！尽糠稀啊?，并1患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款2711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【】符合“”，并1實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”

8、，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（）【】1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進(jìn)有成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款3121在診療活動中，

9、嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條

10、款3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 （）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)部護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

11、第三步第三步：患者離開手術(shù)部前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。級綜合醫(yī)院評審.核心條款3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 （）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知

12、曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時有效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款3911有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 （）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的

13、教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報(bào)告10件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報(bào)告15件。5全院員工對不良事件報(bào)告制度知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。級綜合醫(yī)院評審.核心條款4351實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 （）【】1有

14、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【】符合“”，并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。級綜合醫(yī)院評審.核心條款4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。 （）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評和取消、降低操作

15、權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！尽糠稀啊保⑨t(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。級綜合醫(yī)院評審.核心條款4843有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。 （）【】1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2有明確的會診時限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)

16、會診質(zhì)量。級綜合醫(yī)院評審.核心條款（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。級綜合醫(yī)院評審.核心條款【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求檢查落

17、實(shí)情況，對存在問題及時整改。2有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【】符合“”，并1相關(guān)醫(yī)護(hù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款42032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 （）【】1有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況

18、進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。【】符合“”，并1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重

19、點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。級綜合醫(yī)院評審.核心條款42051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 （）【】1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施?！尽糠稀啊保?有對多重耐藥菌感染患者

20、或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。級綜合醫(yī)院評審.核心條款42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 （）【】1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告【】符合“”，并1有醫(yī)務(wù)處（科）、醫(yī)院感染管

21、理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布1次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。級綜合醫(yī)院評審.核心條款42053有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)。 （）【】對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！尽糠稀啊?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險

22、因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！尽糠稀啊?，并有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有成效。級綜合醫(yī)院評審.核心條款42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。 （）【】1對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2有疾病分類編碼人員資質(zhì)與技能要求。3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！尽糠稀啊?，并1落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！尽糠稀啊?，并1編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

23、3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。級綜合醫(yī)院評審.核心條款42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （）【】1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！尽糠稀啊?，并1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！尽糠稀啊?，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。級綜合醫(yī)院評審.核心條款5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 （）【】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方

24、案。2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率100100%?！尽糠稀啊?，并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。級綜合醫(yī)院評審.核心條款5331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。 （）【】1根據(jù)

25、“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！尽糠稀啊?，并1依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！尽糠稀啊?，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。級綜合醫(yī)院評審.核心條款6121在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的

26、框架內(nèi)開展診療活動。 （）【】1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。2開展的診療活動符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范要求。3有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。【】符合“”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故以上醫(yī)療事故?！尽糠稀啊?，并職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。級綜合醫(yī)院評審.核心條款6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)

27、業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 （）【】1有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！尽糠稀啊?，并1職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！尽糠稀啊?，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范

28、圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。術(shù)人員從事診療活動。級綜合醫(yī)院評審.核心條款6212醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 （）【】1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2重大事項(xiàng)實(shí)施前獲得職代會通過，并在決議中有記載。3“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示?！尽糠稀啊?，并1多渠道、多方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%2相關(guān)重大事項(xiàng)須事前充分論證?！尽糠稀啊?，并相關(guān)事項(xiàng)須充分征求并尊重員工意見。級綜合