肝臟病常用實驗室檢測課件

1、第六章第六章 肝臟病常用實驗室檢測肝臟病常用實驗室檢測【目的要求】【目的要求】一、掌握一、掌握正常正常值值、臨床意義臨床意義和選用原則和選用原則。二、熟悉二、熟悉常用肝功能試驗及肝臟疾病的實驗室檢查常用肝功能試驗及肝臟疾病的實驗室檢查的試驗原理的試驗原理?！窘虒W(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容】第一節(jié)、肝臟病常用的實驗室檢測項目第一節(jié)、肝臟病常用的實驗室檢測項目第二節(jié)、常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標(biāo)變化特第二節(jié)、常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標(biāo)變化特 點點第三節(jié)、常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用第三節(jié)、常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用第一節(jié)、肝臟病常用的實驗室檢測項目第一節(jié)、肝臟病常用的實驗室檢測項目 為發(fā)現(xiàn)肝

2、膽損傷及了解、評估肝膽各種功能狀態(tài)為發(fā)現(xiàn)肝膽損傷及了解、評估肝膽各種功能狀態(tài)而設(shè)計的眾多實驗室檢測方法，廣義上可統(tǒng)稱為而設(shè)計的眾多實驗室檢測方法，廣義上可統(tǒng)稱為肝功能試驗。肝功能試驗。 主要反應(yīng)肝臟代謝功能狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)及反映主要反應(yīng)肝臟代謝功能狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)及反映肝損傷的相關(guān)指標(biāo)。肝損傷的相關(guān)指標(biāo)。一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測 除除球蛋白、球蛋白、von Willebrand von Willebrand 因子因子以外的大多數(shù)以外的大多數(shù)血漿蛋白均在肝臟合成。當(dāng)肝組織廣泛破壞時，血漿蛋白均在肝臟合成。當(dāng)肝組織廣泛破壞時，血漿蛋白合成減少。血漿蛋白合成減少。 由于肝臟參與蛋白質(zhì)

3、的合成代謝與分解低謝，通由于肝臟參與蛋白質(zhì)的合成代謝與分解低謝，通過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的相對含量（蛋過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的相對含量（蛋白電泳）、凝血因子含量及血氨濃度，可了解肝白電泳）、凝血因子含量及血氨濃度，可了解肝細(xì)胞有無慢性損傷及其損害的嚴(yán)重程度。細(xì)胞有無慢性損傷及其損害的嚴(yán)重程度。（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定 血清總蛋白和清蛋白含量是反映肝臟合成功能的血清總蛋白和清蛋白含量是反映肝臟合成功能的重要指標(biāo)。重要指標(biāo)。 清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，在清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，在維持血液膠體滲透壓、體

4、內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)等方面起著重要作用。等方面起著重要作用。 球蛋白等于總蛋白減去清蛋白，是多種蛋白質(zhì)的球蛋白等于總蛋白減去清蛋白，是多種蛋白質(zhì)的混合物，如免疫球蛋白和補(bǔ)體、多種糖蛋白、金混合物，如免疫球蛋白和補(bǔ)體、多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類。屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類。 根據(jù)清蛋白與球蛋白的量，可計算出清蛋白與球根據(jù)清蛋白與球蛋白的量，可計算出清蛋白與球蛋白的比值（蛋白的比值（A/G)A/G)參考值（參考區(qū)間）參考值（參考區(qū)間） 正常成人正常成人 血清總蛋白（雙縮脲法）：血清總蛋白（雙縮脲法）：606080g/L80g/L， 清蛋白

5、（溴甲酚綠法）：清蛋白（溴甲酚綠法）：404055g/L55g/L， 球蛋白（計算法）：球蛋白（計算法）：202030g/L30g/L， A/GA/G為（為（1.51.52.52.5）：）：1 1 新生兒及嬰幼兒稍低，新生兒及嬰幼兒稍低，6060歲以后約降低歲以后約降低2g/L2g/L。臨床意義臨床意義 血清總蛋白（血清總蛋白（STP)STP)一般與清蛋白減少相平行，與一般與清蛋白減少相平行，與球蛋白一起升高。球蛋白一起升高。 由于肝臟具有很強(qiáng)的代償能力，且清蛋白半衰期由于肝臟具有很強(qiáng)的代償能力，且清蛋白半衰期較長，因此只有當(dāng)肝臟病變到一定程度和在一定較長，因此只有當(dāng)肝臟病變到一定程度和在一定

6、病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白的改變。因此它常用病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白的改變。因此它常用于檢測慢性肝損傷，并可反映肝實質(zhì)細(xì)胞儲備功于檢測慢性肝損傷，并可反映肝實質(zhì)細(xì)胞儲備功能。能。1.1.血清總蛋白及清蛋白增高血清總蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分減少，如血液濃縮（嚴(yán)重脫水主要由于血清水分減少，如血液濃縮（嚴(yán)重脫水、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。2.2.血清總蛋白及清蛋白降低血清總蛋白及清蛋白降低（1 1）肝細(xì)胞損害影響總蛋白與清蛋白合成；）肝細(xì)胞損害影響總蛋白與清蛋白合成；（2 2）營養(yǎng)不良；）營養(yǎng)不良；（3 3）蛋白丟失過多；）蛋白丟失過

7、多；（4 4）消耗增加；）消耗增加；（5 5）血清水分增加。）血清水分增加。3.3.血清總蛋白及球蛋白增高血清總蛋白及球蛋白增高（1 1）慢性肝臟疾?。唬┞愿闻K疾??；（2 2）M M球蛋白血癥；球蛋白血癥；（3 3）自身免疫性疾病；）自身免疫性疾病；（4 4）慢性炎癥與慢性感染。）慢性炎癥與慢性感染。4.4.血清球蛋白濃度降低血清球蛋白濃度降低（1 1）生理性減少：小于）生理性減少：小于3 3歲的嬰幼兒。歲的嬰幼兒。（2 2）免疫功能抑制：如長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或）免疫功能抑制：如長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。免疫抑制劑。（3 3）先天性低）先天性低球蛋白血癥。球蛋白血癥。5.A/G

8、5.A/G倒置倒置 清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/GA/G倒置倒置，見于嚴(yán)重肝功能損傷及，見于嚴(yán)重肝功能損傷及M M蛋白血癥，如慢性中度蛋白血癥，如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。（二）血清（二）血清1-1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AAT)AAT) 1-1-抗胰蛋白酶由肝臟合成，是蛋白酶抑制物（抗胰蛋白酶由肝臟合成，是蛋白酶抑制物（Pi)Pi)。AATAAT分子量較小，可透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織分子量較小，可透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織液。液

9、。 AATAAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原酶，以及白能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原酶，以及白細(xì)胞起吞噬作用時釋放的溶酶體蛋白水解酶，形細(xì)胞起吞噬作用時釋放的溶酶體蛋白水解酶，形成不可逆的酶成不可逆的酶- -抑制物復(fù)合體。抑制物復(fù)合體。 AATAAT具有多種遺傳表型，其表達(dá)的蛋白質(zhì)有具有多種遺傳表型，其表達(dá)的蛋白質(zhì)有M M型、型、Z Z型和型和S S型。型。PiMMPiMM最多見，占最多見，占95%95%以上，對蛋白酶抑以上，對蛋白酶抑制作用主要依賴于制作用主要依賴于M M型蛋白的濃度。型蛋白的濃度。 參考值：參考值：0.90.92.0g/L2.0g/LAATAAT臨床意義臨床意義1.AAT

10、1.AAT缺陷與肝病缺陷與肝病 新生兒新生兒PiZZPiZZ型和型和PiSZPiSZ型與其膽汁淤積、肝硬化和型與其膽汁淤積、肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生有關(guān)。肝細(xì)胞癌的發(fā)生有關(guān)。2.AAT2.AAT缺陷與其他疾病缺陷與其他疾病 PiZZ PiZZ型和型和PiSZPiSZ型個體常出現(xiàn)年輕時（型個體常出現(xiàn)年輕時（20203030歲）歲）肺氣腫。當(dāng)吸入塵埃和細(xì)菌引起肺部多形核白細(xì)肺氣腫。當(dāng)吸入塵埃和細(xì)菌引起肺部多形核白細(xì)胞活躍吞噬時，溶酶體彈性蛋白酶釋放；如果胞活躍吞噬時，溶酶體彈性蛋白酶釋放；如果M M型型AATAAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的彈性蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的彈性纖維而

11、導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。低血漿纖維而導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。低血漿AATAAT還可發(fā)生胎兒還可發(fā)生胎兒呼吸窘迫綜合征。呼吸窘迫綜合征。( (三）銅藍(lán)蛋白（三）銅藍(lán)蛋白（CP)CP) CPCP電泳位置在電泳位置在22球蛋白區(qū)帶，是由肝實質(zhì)細(xì)胞合球蛋白區(qū)帶，是由肝實質(zhì)細(xì)胞合成的單鏈多肽，由于含銅而呈藍(lán)色；血漿銅成的單鏈多肽，由于含銅而呈藍(lán)色；血漿銅95%95%存存在于在于CPCP中。中。 CPCP主要參與氧化還原反應(yīng)，能將主要參與氧化還原反應(yīng)，能將FeFe2+2+氧化成氧化成FeFe3+3+。 參考值：參考值：0.20.20.6g/L0.6g/LCPCP臨床意義臨床意義 主要作為主要作為WilsonWilson病

12、的輔助診斷指標(biāo)。病的輔助診斷指標(biāo)。 WilsonWilson病是病是一種常染色體隱性遺傳病，因血漿一種常染色體隱性遺傳病，因血漿CPCP減少，血漿減少，血漿游離銅增加，游離銅沉積在肝可引起肝硬化，沉游離銅增加，游離銅沉積在肝可引起肝硬化，沉積在腦基底核的豆?fàn)詈藙t導(dǎo)致豆?fàn)詈俗冃裕蚨e在腦基底核的豆?fàn)詈藙t導(dǎo)致豆?fàn)詈俗冃?，因而該病又稱為肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｔ摬∮址Q為肝豆?fàn)詈俗冃?。（四）血清蛋白電泳（四）血清蛋白電?(20)(20) 在堿性環(huán)境中（在堿性環(huán)境中（pH8.6pH8.6）血清蛋白質(zhì)均帶負(fù)電，在）血清蛋白質(zhì)均帶負(fù)電，在電場中均會向陽極泳動，因血清中各種蛋白質(zhì)的電場中均會向陽極泳動，因血清中各種

13、蛋白質(zhì)的顆粒大小、等電點及所帶的負(fù)電荷多少不同，它顆粒大小、等電點及所帶的負(fù)電荷多少不同，它們在電場中的泳動速度也不同。們在電場中的泳動速度也不同。 從陽極開始依次為清蛋白、從陽極開始依次為清蛋白、11球蛋白、球蛋白、 22球蛋球蛋白、白、球蛋白、球蛋白、球蛋白五個區(qū)帶。球蛋白五個區(qū)帶。參考值參考值醋酸纖維素膜法：醋酸纖維素膜法： 清蛋白：清蛋白： 0.620.620.710.71 11球蛋白：球蛋白：0.030.030.040.04 22球蛋白：球蛋白：0.060.060.100.10 球蛋白：球蛋白： 0.070.070.110.11 球蛋白：球蛋白： 0.090.090.180.18臨床

14、意義臨床意義1.1.肝臟疾病肝臟疾病 慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞肝癌（常合并肝硬化慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞肝癌（常合并肝硬化）時，清蛋白降低，）時，清蛋白降低，11、22、球蛋白也有減球蛋白也有減少傾向；少傾向；球蛋白增加，典型者球蛋白增加，典型者和和區(qū)帶融合區(qū)帶融合，出現(xiàn)，出現(xiàn)-橋。橋。2.M2.M蛋白血癥蛋白血癥如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，多在如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，多在區(qū)帶、區(qū)帶、區(qū)帶或與區(qū)帶或與區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、峰高尖的峰高尖的M M蛋白。蛋白。3.3.腎病綜合征、糖尿病、腎病腎病綜合征、糖尿病、腎病 清蛋白降低，由于血脂增高，可致清

15、蛋白降低，由于血脂增高，可致22及及球蛋白球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，（是脂蛋白的主要成分）增高，球蛋白不變或球蛋白不變或相對降低。相對降低。4.4.其他其他結(jié)締組織病伴有多克隆結(jié)締組織病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙球蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血癥種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為清蛋白和現(xiàn)為清蛋白和球蛋白降低，球蛋白降低， 2 2球蛋白增高。球蛋白增高。（五）血清前清蛋白測定（五）血清前清蛋白測定 前清蛋白（前清蛋白（PAB)PAB)由肝細(xì)胞合成，分子量比清蛋白由肝細(xì)胞合成，分子量比清蛋白小。小。 前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短（約前清蛋白半

16、衰期較其他血漿蛋白短（約2 2天），因天），因此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。 它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。響。參考值參考值 1 1歲歲 100mg/L100mg/L 1 1 3 3歲歲 168168281mg/L281mg/L 成人成人 280280360mg/L360mg/L臨床意義臨床意義1.1.降低降低（1 1）營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；）營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；（2 2）肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤）肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝住⒏斡不?、肝癌及膽汁淤積性黃疸。對早期

17、肝炎、急性重癥肝炎有特殊診積性黃疸。對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值。斷價值。2.2.增高增高見于見于HodgkinHodgkin病。病。（六）血漿凝血因子測定（六）血漿凝血因子測定 除組織因子及由內(nèi)皮細(xì)胞合成的除組織因子及由內(nèi)皮細(xì)胞合成的vWvW因子外，其他因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成；凝血因子幾乎都在肝臟中合成； 凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素素K K依賴因子（依賴因子（、），如因子），如因子的半的半衰期只有衰期只有1.51.56 6小時，因此在肝功能受損早期，小時，因此在肝功能受損早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素清

18、蛋白檢測完全正常，而維生素K K依賴的凝血因子依賴的凝血因子卻有顯著降低。卻有顯著降低。 故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。驗。在肝臟疾病時，通常進(jìn)行的過篩試驗有：在肝臟疾病時，通常進(jìn)行的過篩試驗有：1.1.凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT)PT)測定測定在待檢血漿中加入在待檢血漿中加入CaCa2+2+和組織因子（組織凝血活酶和組織因子（組織凝血活酶），觀測血漿的凝固時間。它可反映血漿因子），觀測血漿的凝固時間。它可反映血漿因子、 、含量，其靈敏度稍差，但能判斷含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預(yù)后。肝病預(yù)后。參考值：參考值：11111414

19、秒秒 2.2.活化部分凝血活酶時間（活化部分凝血活酶時間（APTT)APTT)測定測定 在受檢血漿中加入接觸因子激活劑、部門磷脂和在受檢血漿中加入接觸因子激活劑、部門磷脂和CaCa2+2+后，觀察其凝血時間。后，觀察其凝血時間。 參考值：參考值：30304242秒秒 嚴(yán)重肝病時，因子嚴(yán)重肝病時，因子、合成減少，致合成減少，致使使APTTAPTT延長；維生素延長；維生素K K缺乏時，因子缺乏時，因子、不能激不能激活，活，APTTAPTT亦可延長。亦可延長。3.3.凝血酶時間（凝血酶時間（TT)TT)測定測定參考值：參考值：16161818秒秒肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并肝硬化或急性暴發(fā)性肝功

20、能衰竭合并DICDIC時，時，TTTT是是一個常用的檢測手段。一個常用的檢測手段。4.4.肝促凝血酶原試驗（肝促凝血酶原試驗（HPT)HPT)靈敏度高，與預(yù)后相關(guān)性較差。靈敏度高，與預(yù)后相關(guān)性較差。5.5.抗凝血酶抗凝血酶（AT- )AT- )測定測定 AT- AT- 主要在肝臟合成，主要在肝臟合成，70%70%80%80%凝血酶由其滅凝血酶由其滅活。嚴(yán)重肝病時活。嚴(yán)重肝病時AT- AT- 合成減少，合并合成減少，合并DICDIC時更顯時更顯著。著。（七）血氨測定（七）血氨測定 腸道中的氨基酸、蛋白質(zhì)、尿素經(jīng)大腸埃希菌分腸道中的氨基酸、蛋白質(zhì)、尿素經(jīng)大腸埃希菌分解作用生成氨，經(jīng)腸道吸收入血，經(jīng)

21、門靜脈進(jìn)入解作用生成氨，經(jīng)腸道吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。肝臟。 肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，如肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，如80%80%以上肝組以上肝組織被破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)織被破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。積聚，引起肝性腦病。參考值及臨床意義參考值及臨床意義 參考值：參考值：181872mol/L72mol/L 臨床意義臨床意義1.1.升高升高（1 1）生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動后；）生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動后；（2 2）病理性增高見于嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、）病理性增高見于嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、 尿毒癥及肝外門脈

22、系統(tǒng)分流形成。尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成。2.2.降低降低 低蛋白飲食、貧血。低蛋白飲食、貧血。二、脂類代謝功能檢查二、脂類代謝功能檢查 血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三酰甘血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三酰甘油及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等油及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能合成三酰甘油及磷脂等。脂類外，還能合成三酰甘油及磷脂等。 肝臟疾病時可導(dǎo)致脂代謝異常，在肝臟合成磷脂肝臟疾病時可導(dǎo)致脂代謝異常，在肝臟合成磷脂發(fā)生障礙時，會造成脂肪運(yùn)輸障礙而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)發(fā)生障礙時，會造成脂肪運(yùn)輸障礙而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，形成脂肪肝。脂肪沉積，形成脂肪肝。（一）血清

23、膽固醇和膽固醇酯測定（一）血清膽固醇和膽固醇酯測定 內(nèi)源性膽固醇內(nèi)源性膽固醇80%80%是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT)LCAT)全部由肝臟合成，在全部由肝臟合成，在LCATLCAT作用下，可生成膽固醇酯。作用下，可生成膽固醇酯。 參考值參考值 總膽固醇：總膽固醇：2.92.96.0mmol/L;6.0mmol/L; 膽固醇酯：膽固醇酯：2.342.343.38mmol/L3.38mmol/L。臨床意義臨床意義1.1.肝細(xì)胞損害時，肝細(xì)胞損害時，LCATLCAT合成減少，膽固醇的酯化障合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固

24、醇酯減少。肝臟嚴(yán)重?fù)p害時，血中礙，血中膽固醇酯減少。肝臟嚴(yán)重?fù)p害時，血中總膽固醇也降低?？偰懝檀家步档汀?.2.膽汁淤積時，由于膽汁排出受阻而反流入血，血膽汁淤積時，由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X X，同時肝合成膽固醇能力增，同時肝合成膽固醇能力增加。加。3.3.營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固醇減少。醇減少。（二）阻塞性脂蛋白（二）阻塞性脂蛋白X X測定測定 參考值：正常血清中參考值：正常血清中LP-XLP-X為陰性為陰性 臨床意義臨床意義 脂蛋白脂蛋白-X-X為膽汁淤積時在血液中出現(xiàn)的異常脂蛋為膽汁淤

25、積時在血液中出現(xiàn)的異常脂蛋白，是膽汁淤積的敏銳而特異的生化學(xué)指標(biāo)，對白，是膽汁淤積的敏銳而特異的生化學(xué)指標(biāo)，對膽汁淤積的臨床診斷有重要意義。膽汁淤積的臨床診斷有重要意義。 1.1.膽汁淤積性黃疸的診斷；膽汁淤積性黃疸的診斷； 2.2.肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷，肝外比肝內(nèi)嚴(yán)重，肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷，肝外比肝內(nèi)嚴(yán)重，一般一般2000mg/L2000mg/L。三、膽紅素代謝檢查三、膽紅素代謝檢查 膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓的單核的單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。 正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素約占總膽

26、紅素正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素約占總膽紅素的的80%80%85%85%。 與清蛋白結(jié)合，稱為非結(jié)合膽紅素，不能自由透與清蛋白結(jié)合，稱為非結(jié)合膽紅素，不能自由透過各種生物膜。過各種生物膜。 在肝生成的葡萄糖醛酸膽紅素，即結(jié)合膽紅素。在肝生成的葡萄糖醛酸膽紅素，即結(jié)合膽紅素。可直接被排入小膽管，隨膽汁排入腸道，生成尿可直接被排入小膽管，隨膽汁排入腸道，生成尿膽素原和尿膽素。膽素原和尿膽素。 約約20%20%尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，變結(jié)合尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，變結(jié)合膽紅素再入腸，即膽紅素的腸肝循環(huán)。膽紅素再入腸，即膽紅素的腸肝循環(huán)。（一）血清總膽紅素測定（一）血清總膽紅素測定加

27、入溶解劑后將非結(jié)合膽紅素一起溶解測定，加入溶解劑后將非結(jié)合膽紅素一起溶解測定，結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素的總合即為血清總膽紅結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素的總合即為血清總膽紅素（素（STB)STB)。 參考值參考值 新生兒新生兒 0 01 1天天 3434103mol/L;103mol/L; 1 12 2天天 103103171mol/L;171mol/L; 3 35 5天天 6868137mol/L;137mol/L; 成人成人 3.43.417.1mol/L 17.1mol/L 。臨床意義臨床意義1.1.判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程17.117.1 34.2mo

28、l/L, 34.2mol/L,隱性黃疸或亞臨床黃疸隱性黃疸或亞臨床黃疸; ;34.234.2171mol/L171mol/L，輕度黃疸，輕度黃疸; ; 171 171342mol/L342mol/L，中度黃疸，中度黃疸; ; 342mol/L 342mol/L，高度黃疸。，高度黃疸。2.2.根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常溶血性黃疸通常85.5mol/L;342mol/L;342mol/L;3.3.根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型斷黃疸類型若若STBSTB增高伴非結(jié)合膽紅素明顯增高提示為增高伴非結(jié)合膽

29、紅素明顯增高提示為溶血性黃溶血性黃疸；疸；總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性膽汁淤積性黃疸；黃疸；三者均增高為三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。肝細(xì)胞性黃疸。（二）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定（二）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定 血清中不加溶解劑，當(dāng)血清與重氮鹽試劑混合后快血清中不加溶解劑，當(dāng)血清與重氮鹽試劑混合后快速發(fā)生顏色改變，在速發(fā)生顏色改變，在1 1分鐘時測得的膽紅素即為結(jié)合分鐘時測得的膽紅素即為結(jié)合膽紅素膽紅素(CB)(CB)。 總膽紅素減去結(jié)合膽紅素即為非結(jié)合膽紅素（總膽紅素減去結(jié)合膽紅素即為非結(jié)合膽紅素（UCB)UCB)。 參考值參考值

30、結(jié)合膽紅素：結(jié)合膽紅素：0 06.8mol/L6.8mol/L； 非結(jié)合膽紅素：非結(jié)合膽紅素：1.71.710.2mol/L10.2mol/L。臨床意義臨床意義 根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型，疸類型， 如如CB/STB20%CB/STB50%50%為為膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸。 結(jié)合膽紅素測定可能有助于某些肝膽疾病的早期結(jié)合膽紅素測定可能有助于某些肝膽疾病的早期診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，期肝硬化、肝癌等，30%30%50%50%患者表現(xiàn)為患者表現(xiàn)為CBC

31、B增加增加，而，而STBSTB正常。正常。（三）尿液膽紅素檢查（三）尿液膽紅素檢查 非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)；而結(jié)合膽紅素為水溶性，能夠透過腎尿中出現(xiàn)；而結(jié)合膽紅素為水溶性，能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。小球基底膜在尿中出現(xiàn)。 當(dāng)尿中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾（當(dāng)尿中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾（34mol/L34mol/L）時）時，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。 參考值參考值 正常人為陰性反應(yīng)正常人為陰性反應(yīng)臨床意義臨床意義尿膽紅素試驗陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于尿膽紅素試驗陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于1

32、.1.膽汁排泄受阻膽汁排泄受阻 肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤；肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、管腫瘤；肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化或因肝細(xì)胞腫脹等。纖維化或因肝細(xì)胞腫脹等。2.2.肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害 病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。，急性酒精肝炎。3.3.黃疸鑒別診斷黃疸鑒別診斷 肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。4.4.堿中毒時膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗堿中毒時膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗陽性。陽性。（四）尿中尿

33、膽原檢查（四）尿中尿膽原檢查 (49)(49) 在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。入血液循環(huán)，從腎臟排出。參考值參考值定量：定量：0.840.844.2mol/4.2mol/（L24h)L24h)定性：陰性或弱陽性定性：陰性或弱陽性臨床意義臨床意義 若晨尿稀釋若晨尿稀釋4 4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。1.1.尿膽原增多尿膽原增多（1 1）肝細(xì)胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝）肝細(xì)胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害及某些門脈性肝硬化患者。損害及某些門脈性肝硬化患者。（2 2）

34、循環(huán)中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨）循環(huán)中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨髓內(nèi)破壞增加，如髓內(nèi)破壞增加，如溶血性溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血。貧血及巨幼細(xì)胞貧血。（3 3）內(nèi)出血時由于膽紅素生成增加，尿膽原排出隨）內(nèi)出血時由于膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。（4 4）其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽）其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。2.2

35、.尿膽原減少或缺如尿膽原減少或缺如（1 1）膽道梗阻）膽道梗阻 如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等（2 2）新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細(xì)）新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（血清膽紅素（mol/L)mol/L)尿內(nèi)膽色素尿內(nèi)膽色素CBCBUCBUCBCB/STBCB/STB尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽原（mol/L)mol/L)正常人正常人0 06.86.81.71.710.210.20.20.2

36、0.40.4陰性陰性0.840.844.24.2梗阻性黃疸梗阻性黃疸明顯增加明顯增加輕度增加輕度增加0.50.5強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性減少減少溶血性黃疸溶血性黃疸輕度增加輕度增加明顯增加明顯增加0.20.2,0.2,300U/LALT300U/L、AST200U/LAST200U/L，DeRitisDeRitis比值比值1,1,是是診斷急性病毒性肝炎重要的檢測手段。診斷急性病毒性肝炎重要的檢測手段。（2 2）慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度升（）慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度升（100100200U)200U)或正常，或正常， DeRitis DeRitis比值比值1,1,1,提示慢性肝炎進(jìn)入活動提示慢性肝炎進(jìn)入

37、活動期可能。期可能。（3 3）酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非）酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝?。恨D(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且病毒性肝?。恨D(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且DeRitisDeRitis比值比值11，其中肝癌時，其中肝癌時DeRitisDeRitis比值比值33。（4 4）肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死）肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，程度， DeRitis DeRitis比值比值22，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正常或降低。性正?；蚪档?。（5 5）肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶活性通常正常或輕）肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶活性通常正常或

38、輕度上升。度上升。（6 6）急性心肌梗死后）急性心肌梗死后6 68 8小時，小時，ASTAST增高，增高，18182424小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，4 45 5天后恢復(fù)。天后恢復(fù)。（7 7）其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、腎梗死、）其他疾?。喝绻趋兰〖膊?、肺梗死、腎梗死、胰梗死、休克等，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（胰梗死、休克等，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（5050200U/L)200U/L)。2.AST2.AST同工酶同工酶 在肝細(xì)胞中有兩種同工酶，在肝細(xì)胞中有兩種同工酶， 存在于胞質(zhì)組分者稱為上清液存在于胞質(zhì)組分者稱為上清液AST(ASTs);AST(ASTs); 存在于線粒體中者稱為線粒體存在于線粒體中者稱為線粒

39、體AST(ASTm)AST(ASTm)。 正常血清中大部分為正常血清中大部分為ASTsASTs，ASTmASTm升高表明肝細(xì)胞升高表明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。壞死嚴(yán)重。（二）堿性磷酸酶及其同工酶測定（二）堿性磷酸酶及其同工酶測定1.1.堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALP)ALP) 在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。主要在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中。分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中。 由于血清中大部分由于血清中大部分ALPALP來源于肝臟與骨骼，因此來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一， 膽道疾病時可能由于膽道疾病時可

40、能由于ALPALP產(chǎn)生過多而排泄減少，產(chǎn)生過多而排泄減少，引起血清中引起血清中ALPALP升高。升高。參考區(qū)間參考區(qū)間 磷酸對硝基苯酚速率法（磷酸對硝基苯酚速率法（3737）：）： 男性：男性：1 11212歲歲500U/L,12500U/L,121515歲歲750U/L,25750U/L,25歲歲以上以上4040150U/L;150U/L; 女性：女性：1 11212歲歲500U/L, 15200U/L,ALT300U/LAST200U/L,ALT300U/L，常超過參考值上限，常超過參考值上限8 8倍倍以上，以上，DeRitisDeRitis比值比值1,257mol/L,PT257mol/

41、L,PT延長延長4 4秒以上，預(yù)示嚴(yán)重肝損傷；秒以上，預(yù)示嚴(yán)重肝損傷；PTPT延長延長2020秒以上，預(yù)示患者有死亡的高度危險。秒以上，預(yù)示患者有死亡的高度危險。二、慢性肝損傷二、慢性肝損傷 在較長的時間內(nèi)（在較長的時間內(nèi)（66個月）肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損個月）肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷被稱為慢性肝損傷。慢性肝損傷時，血清轉(zhuǎn)氨傷被稱為慢性肝損傷。慢性肝損傷時，血清轉(zhuǎn)氨酶活性輕度升高，常在參考值上限酶活性輕度升高，常在參考值上限4 4倍以下。多數(shù)倍以下。多數(shù)ALTALT大于大于AST,AST,但酒精性肝炎但酒精性肝炎DeRitisDeRitis比值比值22。 如果病毒血清標(biāo)志物為陰性，且血清如果病毒血清標(biāo)

42、志物為陰性，且血清ALTALT長期輕長期輕度升高，則應(yīng)考慮其他原因?qū)е碌穆愿螕p傷。度升高，則應(yīng)考慮其他原因?qū)е碌穆愿螕p傷。三、肝硬化三、肝硬化 慢性肝損傷可反復(fù)長期引起肝損傷，使細(xì)胞外基慢性肝損傷可反復(fù)長期引起肝損傷，使細(xì)胞外基質(zhì)過量沉積及異常分布，從而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)質(zhì)過量沉積及異常分布，從而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。肝硬化時血清生。肝硬化時血清ALT/ASTALT/AST比值常比值常11，血小板減少，血小板減少、PTPT延長、清蛋白合成減少、球蛋白增加。延長、清蛋白合成減少、球蛋白增加?！窘虒W(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容】第一節(jié)、肝臟病常用的實驗室檢測項目第一節(jié)、肝臟病常用的實驗室檢測項目第二節(jié)、常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標(biāo)變化特第二節(jié)、常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標(biāo)變化特 點點第三節(jié)、常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用第三節(jié)、常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用第三節(jié)第三節(jié) 常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用 血清酶學(xué)指標(biāo)的測定雖然在反映肝細(xì)胞損傷血清酶學(xué)指標(biāo)的測定