2017年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論

1、2017年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論患者姓名徐效艷性別女年齡歲50住院號(hào)2017007896病例屬性；疑難病例危重病例死亡病例V醫(yī)療診斷：全血紅細(xì)胞減少原因待查討論日期：2017-08-17 17:00地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：徐樸護(hù)士長(zhǎng)：于倩倩參加人員：科主任：徐樸唐家媛陳瓊 醫(yī)生：施瑤、劉志想、郝維一、葛奔護(hù)士：秦小會(huì)尤寒月入院?；荚掠唷庇?2017-08-13 17:01簡(jiǎn)要病史：患者因“頭暈伴四肢乏力月 前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，呈陣發(fā)性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏無力，者1天 前患者感上述癥狀較前加于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室間斷輸液治療（具體用藥不詳），3重， 伴眼臉及雙下肢中度水腫，陣發(fā)性心悸氣短

2、，經(jīng)口服用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)，、為 進(jìn)一步治療，今晨至沐陽縣中心醫(yī)院就診，查血常規(guī)示：RBC2. 87*10V9/Lo建 議住院治療，患者因多種原、PLT71*10、9/LHGB61.5g/LRBCL61*1012/L、因拒 絕；現(xiàn)在家人陪同下至我院就診，遂門診擬“貧血原因待查”收入院進(jìn)一天前 受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕癥狀，經(jīng)輸液后（具體用藥不詳）癥步診治。患者20狀明 顯好轉(zhuǎn)。入院前飲食睡眠一般，大小便外觀未見明顯異常。既往有“腰椎年余, 出癥”病史數(shù)年，平素偶有腰部隱痛不適；有“鼻竇炎”病史5間盤突 平素受涼后即出現(xiàn)鼻塞流涕癥狀；有“慢性胃炎”病史半年余，平素反復(fù)出現(xiàn) 反酸曖氣，間斷口服藥物（具體

3、不詳）；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病130/80 分/血壓：次90/分 呼吸：20次。C史。體格檢查：體溫：T36.6脈搏：神志清楚，精神差，貧血貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)mmHg 體位，檢查合作。全身皮膚粘膜蒼白，無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。眼瞼輕度, 對(duì)光反射3. 0mm水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約查 婦科彩超示：子宮未見明顯異常；上腹部彩超示：脂肪肝，膽囊壁毛靈敏。、，中下段顯示不清；血常規(guī)示：WBC3.08*l（f9/L糙，膽總管上段內(nèi)徑9mm）； 查尿（+；血型：A 型,RHRBC1.75*1（T12/L、HGB65.20g/L、PLT85*10

4、9/L,、 IBIL40umol/L常規(guī)正常;糞常規(guī)示:墨綠色；查肝功能示：TBIL47umol/L,余 值均正常；心肌酶、腎功能、LDH3055U/LALT47U/L. AST76U/L余值正常、,余 值正常；網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)6.71ug/ml電解質(zhì)均正常；凝血五項(xiàng)示：D-二聚體；輸 血前八項(xiàng)均302. 53ng/ml；貧血三項(xiàng)示：維生素B12： 105pg/ml、鐵蛋白2%正常; 抗核抗體：陰性；間接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性；直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性。治療上繼續(xù)予補(bǔ)充維生素、增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥支持治療，給予一級(jí)護(hù)理，、 HGB64. 20g/LRBC1.67*10、12/L、規(guī)示：WBC12. 06

5、*109/L、查復(fù)血常。PLT84*109/L護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)預(yù)感性悲哀（缺少疾病的認(rèn)識(shí)） 向病人介紹再生性障礙貧血的相關(guān)知向病人介紹病區(qū)的環(huán)境護(hù)士及病友。2.1. 給予心理疏導(dǎo)及支持向他識(shí)鼓勵(lì)病人提出相關(guān)的問題，并予以滿意的解釋。3.介紹有關(guān)病情獲得緩解的病友?；顒?dòng)無耐力（與組織缺氧，機(jī)體消耗增加有 關(guān)）囑咐患者絕對(duì)臥床休息。保持病室的安靜舒適，避免聲光刺激，保證睡眠。1.協(xié)助患者制定合適的計(jì)劃，囑咐多食用高蛋白，高熱量高維生素易消化的飲2.食，增加含鐵食物的攝入。 有感染的危險(xiǎn)（與營(yíng)養(yǎng)不良。血紅蛋白，白細(xì) 胞下降有關(guān)）次，紫外線空氣消毒，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌21.保持病室的整潔 每日

6、通分換氣防止肛周膿腫。特別要注意會(huì)陰、肛門的清潔，保持全身皮膚清 潔，操作原則2.便后用溫水清洗，保持肛周皮膚黏膜清潔，防止感染，保持口腔衛(wèi)生予以口泰. 漱口 組織完整性受損（與血小板減少有關(guān)）剪短指甲，勿搔抓皮膚，以免誘 發(fā)及加保持皮膚清潔，床單平整，衣著寬松.1.注射結(jié)束后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間至出血停止。護(hù)理操作動(dòng)作輕重皮膚出血損傷。2.3.鼓勵(lì)床上活動(dòng)柔.避免不必要的損傷。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量。與患 者又引起貧血的原發(fā)病存在有關(guān)）增加含鐵食物的攝入，指導(dǎo)患者食用高蛋白, 高熱量高維生素易消化的飲食，1.。促骨髓造血安雄如肉類，豆類等2.遵 醫(yī)囑予以復(fù)方皂磯丸”新賽斯平）低于機(jī)體需要量。與

7、患者又引起貧血的原發(fā)病存在有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（增加含鐵食物 的攝入，高熱量高維生素易消化的飲食，1.指導(dǎo)患者食用高蛋白，促骨髓造 血新賽斯平2 遵醫(yī)囑予以復(fù)方皂磯丸,安雄，如肉類，豆類等。） 出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥（BP及皮膚粘膜有無出血部位出血的量及范圍。 P, R, T1 密切觀察患者的，2 告知患者忌食用硬固、帶刺食品，勿用 牙簽剔牙等鋒利的物件。告知家屬如發(fā)生劇烈頭痛，噴射性嘔吐，視力模糊， 瞳孔改變情況應(yīng)立即向3O醫(yī)生報(bào)告.避免接觸有毒、有害化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)，警惕家用染11健康指導(dǎo)】:發(fā)劑、殺蟲劑毒性對(duì)人體的損害，避免應(yīng)用某些抑制骨髓造血功能的藥物如氯 霉素、保泰松等。告知家屬要積極

8、鼓勵(lì)患者以積極向上的樂觀精神面對(duì)疾病, 2.,對(duì)患者加強(qiáng)疾病知識(shí)教育，預(yù)防感染和出血，堅(jiān)持治療，不擅自停藥。3.適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進(jìn)治愈4告知病人注意保暖，防止受 涼感冒，注意季節(jié)變化，不要到公共場(chǎng)所人多的5.地方，防止感染。告知患者飲食宜清淡，忌硬固、帶刺食品，多食豆制品、 瘦肉等高蛋白的食6物，不食生冷、辛辣、刺激性食物。保持口腔清潔，宜用軟毛牙刷刷牙，勿 用牙簽剔牙。經(jīng)常漱口，餐后餐前晨7.起臨睡前經(jīng)常漱口，防止口腔感染。三、主持人提出討論問題？ 1.預(yù)防再生 障礙性貧血患者感染的護(hù)理要點(diǎn)是否還有需要注意的2.急性再障與慢性再障不 同之處3.通過那些輔助檢查才能確診，如何治

9、療？討論記錄：L問題醫(yī)生施瑤：呼吸道感染的預(yù)防：保持室內(nèi)空氣清新、物品清潔，定期消毒; 限者，應(yīng)予保護(hù)性隔制探視人數(shù)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；粒細(xì)胞絕對(duì)值W0.5*109/L 離。口腔感染的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，督查患者進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理 鹽 水、氯己定等漱口液交替漱口。護(hù)士尤寒月：皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清潔、 干燥，勤沐浴、更衣、更換床上用品；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消 毒；女患者注意會(huì)陰部的衛(wèi)生。高鎰酸鉀坐浴；保持大便醫(yī)生劉志想：肛周感 染的預(yù)防：睡前、便后用1:5000通暢，防止誘發(fā)肛裂。問題2醫(yī)生葛奔：急 性再障與慢性再障不同之處慢性再障急性再障項(xiàng)

10、目起病緩、病程長(zhǎng)急、重重、主要表現(xiàn)輕出血感染重、主要表現(xiàn)輕貧血病程短、預(yù)后差病程、預(yù)后病程長(zhǎng)、預(yù)后較好3問題白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、全血細(xì)胞減少，四少一多，護(hù)士長(zhǎng)于倩倩：1.血 象：血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少，白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。呈 正常細(xì)胞正常色素性貧血八骨髓象：急性型增生低下或極度低下。粒系、紅 系、巨核系三系細(xì)胞增生受2抑，甚至無巨核細(xì)胞。慢性型骨髓增生減低或有 灶性增生，但巨核細(xì)胞明顯減少。：主任徐樸：治療要點(diǎn)去除病因：囑患者不再接觸有害物。1.支持及對(duì)癥 治療：適當(dāng)休息，輸血、止血，預(yù)防和控制感染。2.促進(jìn)骨髓造血：雄激素 是治療慢性再障的首選藥；造血細(xì)胞因子主要用3于

11、重型再障；造血干細(xì)胞移植是治療重型再障最有希望的治療措施之一。免 疫治療：目前在臨床上運(yùn)用多，研究多的是免疫治療（包括免疫抑制治療4. 抗淋巴細(xì)）/和免疫支持治療）免疫抑制治療（IS）：抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG、 大劑、大劑量甲基潑尼松龍（HDMP）、環(huán)泡菌素A（CSA）胞球蛋白（ALG ）量 丙種球蛋白（HDIG 五、主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）全血細(xì)胞 減大家對(duì)該病人提出的問題給予寶貴意見。下面我來總結(jié)一下：1.少是臨床上較常見的一種血液學(xué)表現(xiàn)，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它是一組高度異 X4.0WBC質(zhì)性疾病在某一側(cè)面的共同表現(xiàn)，全血細(xì)胞減少是指外周血三系。 引起全血細(xì)胞減少的疾病10

12、9/L, PLT100X109/L,Hb男120g/L、女110g/L 有很多，多數(shù)發(fā)生于造血系統(tǒng)疾病，少部分則發(fā)生于非造血系統(tǒng)疾病，而某些 藥物的副作用及某些化學(xué)、生物毒素所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少亦可見于文獻(xiàn)的報(bào) 道。？、預(yù)防再生障礙性貧血患者感染的護(hù)理要點(diǎn)2）呼吸道感染的預(yù)防：保持室內(nèi)空 氣清新、物品清潔，定期消毒；限制探視1（者，應(yīng)予保護(hù)性隔離。人數(shù)；嚴(yán) 格執(zhí)行無菌操作；粒細(xì)胞絕對(duì)值W0.5*109/L） 口腔感染的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理, 督查患者進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理2（干燥，皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清 潔、（鹽水、氯己定等漱口液交替漱口。3）勤沐浴、更衣、更換床上用品；勤 剪指甲，避免抓傷皮膚；進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈內(nèi)肛周感染的預(yù)防：4）等穿刺時(shí)，局 部要嚴(yán)格消毒；女患者注意會(huì)陰部的衛(wèi)生。（1:5000高鎰酸鉀坐??；保持大便 通暢，防止誘發(fā)肛裂睡前、便后用： 治療要點(diǎn)3.去除病因：囑患者不再接觸有害物。1. 2.支持及對(duì)癥治療：適當(dāng)休息，輸 血、止血，預(yù)防和控制感染。.促進(jìn)骨髓造血：雄激素是治療慢性再障