BNC腦血管病臨床指南腦梗死

1、腦梗死 概念：又稱缺血性卒中，是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織的缺血性壞死或軟化，導致局部神經損害的臨床癥狀和體征。 概況：血流減少80%會腦缺血。其中心源性梗死20-30%，動脈硬化性梗死14-40%,腔隙性腦梗死15-30%，其他為分水嶺梗死10%及其他原因等。腦血栓形成的概念 腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型，指腦動脈的主干或其皮層支，因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管的官腔狹窄或閉塞，并進而發(fā)生血栓形成造成腦局部供血區(qū)血流中斷發(fā)生腦組織缺血缺氧軟化壞死，出現相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征。腦梗死診斷 1、明確是否腦梗死 2、鑒別診斷 3、尋找腦梗死的危險因素

2、 4、腦梗死的病因診斷 5、進一步病房輔助檢查 1、是否腦梗：突然出現的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死，確診的可靠方法是CT和/或MRI，其他方法均不能為確診方法 2、鑒別：要排除腦出血、腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫等。 3、危險因素：高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動脈狹窄、高脂血癥、過度飲酒、肥胖、久坐不動、4、腦梗死病因診斷 血栓形成性梗死 栓塞性梗死 腔隙性梗死 分水嶺梗死 其他原因：動脈壁炎癥、血管畸形、紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等 原因不明：有些腦血管病原因不明血栓形成性梗死 診斷線索： 發(fā)病年齡多較高 多有動脈硬化及高血壓 發(fā)病前可有TIA 安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后發(fā)

3、病 癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重 多數意識清偏癱失語神經局灶體征明顯 CSF多正常，CT早期多正常，24-48小時后出現低密度灶栓塞性梗死 栓子主要來源心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 診斷線索： 突然起病，癥狀迅速達到高峰 有風心病或急性心梗的病史 心電圖有心房纖顫 頸動脈和主動脈超聲發(fā)現有不穩(wěn)定斑塊 TCD檢測腦血流有過量的栓子存在腔隙性梗死 腔隙性梗死指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶。大多數分布殼核尾狀核丘腦腦室旁白質，也見于橋腦小腦 病因繼發(fā)于高血壓、血管炎、動脈硬化玻璃樣變、淀粉樣血管變性所引起的微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死。但大多數與高血壓有關。預

4、后最好 CT顯示低密度軟化灶證實，大多數腔隙直徑0.5mm左右，10天陽性率準確率最高，分水嶺梗死 診斷線索： 病史中有全身血壓下降的佐證 由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起病 病史中反復一過性黑朦 頸動脈檢查發(fā)現有高度狹窄 影像學上符合分水嶺梗死的表現其他原因腦梗死 動脈壁炎癥：結核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結締組織病、變態(tài)反應性動脈炎等 先天性血管畸形 真性紅細胞增多癥 血高凝狀態(tài)等 原因不明病房輔助檢查 尋找頸動脈狹窄行B超,MRA,DSA,TCD CT顯示不清必須行頭MIR 必須查危險因素，如血糖、血脂、血同型半胱氨酸檢查 疑腦栓塞行超聲心動圖和心電圖 入院時測一次雙上肢血壓 梗死面

5、積用CT的ASPECT評分 分水嶺梗死用相應的CT和MIR模板腦梗死治療 1、一般治療 2、各類型腦梗特殊治療 3、溶栓治療 4、抗凝治療 5、抗血小板治療 6、降纖治療 7、神經保護劑 8、中藥治療 9、其他治療 10、不推薦的治療1、一般治療 保持呼吸道通暢：吸氧、機械通氣 合理降血壓：發(fā)病3天內一般不用降壓藥；特殊情況下若220/120mmHg，緩慢降壓。 抗感染：出現感染的證據如肺部和泌尿系感染；明顯的意識障礙 糾正血糖：除非知道病人的血糖，否則不要給病人輸含糖液體，血糖11.1要用胰島素2、各類型腦梗死特殊治療 腔隙性梗死首選改善紅細胞變性能力的藥物，如己酮可可堿 血栓形成性梗死首選

6、溶栓（3-6h） 分水嶺梗死首選提高灌注壓藥物如擴容藥物和中藥，禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑 栓塞性梗死首選抗凝 其他病因：首選針對病因3、溶栓-靜脈溶栓 建議：對于急性缺血性梗死發(fā)病3h內，無溶栓禁忌癥者，推薦靜脈使用rt-PA或UK， rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)或UK100-150萬IU。10%IV1min,其余靜點=1h。前24h內不得使用抗凝或阿司匹林。24h后CT無出血可行抗血小板和或抗凝。 梗死發(fā)作后3-6h, 不推薦常規(guī)rt-PA、UK，可在特殊影像（PWIDWI）指導下應用 不推薦鏈激酶靜脈溶栓 靜脈溶栓適應征： 急性缺血性卒中 發(fā)病3h內，MRI指導下可延長至6h

7、 年齡18歲 靜脈溶栓絕對禁忌征： TIA或迅速好轉的卒中及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網膜下腔出血 兩次降壓后血壓仍185/110mmHg 治療前CT出血占位效應水腫腫瘤AVM 在過去14天內有大手術和創(chuàng)傷 活動性內出血 7天內進行過動脈穿刺 病史有血液學異常及凝血抗凝血疾病 正用抗凝劑或卒中發(fā)作前48h內用肝素者 治療過程：用rt-PA,UK方法 監(jiān)測神經功能變化和出血征象 測Bpq15min*2h,q30min*6h,q60min*16h 測生命體征q1h*12h,q2h*12h 神經功能評分q1h*6h,q3h*72h 24h后每天神經系查體 用藥后臥床24h,后在評價 維持血壓15(

8、0正常-35) 如果頭CT有任何出血征象 如果頭CT有大面積缺血性腦梗死的征象如果aPTT,INR, 血小板計數超過正?？鼓委熃砂Y 大面積腦梗死、腦腫瘤、腦動脈瘤、6cm腹主動脈瘤、發(fā)熱、新出現的心臟雜音、血小板減少癥、SBP210mmHg、近期手術創(chuàng)傷、腦出血、嚴重胃腸道出血、脂肪栓塞 并發(fā)癥預防：預防胃腸道出血，反復多次查全血細胞計數、大便潛血。監(jiān)測凝血指標（PT,PTT,抗因子a）肝素的用法 使用肝素要求PTT60-80，注意血小板減少 除非有腦干缺血或神經查體發(fā)生變化，否則禁用，常用3000-5000U 初始1000U/h,小兒、老人、體弱者600-800U/h,年輕體健者1300

9、-1500U 按比例增減劑量100-200U/H，達到PTT 對預防栓塞再發(fā)生和血栓進展有益，但出血并發(fā)癥使作用抵消。目前無一致意見抗血小板治療 建議：不能溶栓者,盡快給阿司匹林300mg,推薦(50-325mg).溶栓24h后加用阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得 對于急性缺血性卒中,阿司匹林是唯一證實的抗血小板制劑,一旦腦梗死明確,應盡快給予(48h內) 阿司匹林能增加rt-PA的出血,抑制其溶栓效果,最好還是溶栓后再應用降纖治療 建議：降纖制劑于發(fā)病早期使用,包括類蛇毒制劑,隔日一次共3次,劑量為10U,5U,5U需在用藥前后監(jiān)測FIB 作用：發(fā)病3h內用蛇毒持續(xù)5天可改善預后.其生化作用是將

10、纖維蛋白原轉換為可溶性纖維蛋白,降低纖維蛋白原濃度,減少血栓形成的底物.神經保護劑 所有的神經保護劑均處于實驗階段 可考慮的用藥：胞二磷膽堿,鈣拮抗劑(低灌注梗死禁用),銀杏制劑,硫酸鎂等 最好聯(lián)合用藥中藥治療 目前尚缺乏可靠數據表明中藥影響病人的卒中預后，無循證醫(yī)學依據 缺血性卒中急性期可參考使用其他治療 反復神經系統(tǒng)檢查，確保卒中無進展。 治療內科疾患如低、高血糖、低容量、低血壓、心衰、缺氧、高熱、應予糾正 尋找其他危險因素，并進行相應處理不推薦的治療 有足夠的證據證實下列治療無效甚至有害：皮質激素（證據確定）；SK靜脈或動脈應用；巴比妥鹽（證據確定）謝謝大家再見2008-09-13分水嶺

11、梗死 診斷線索： 病史中有全身血壓下降的佐證 由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起病 病史中反復一過性黑朦 頸動脈檢查發(fā)現有高度狹窄 影像學上符合分水嶺梗死的表現 靜脈溶栓絕對禁忌征： TIA或迅速好轉的卒中及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網膜下腔出血 兩次降壓后血壓仍185/110mmHg 治療前CT出血占位效應水腫腫瘤AVM 在過去14天內有大手術和創(chuàng)傷 活動性內出血 7天內進行過動脈穿刺 病史有血液學異常及凝血抗凝血疾病 正用抗凝劑或卒中發(fā)作前48h內用肝素者 治療過程：用rt-PA,UK方法 監(jiān)測神經功能變化和出血征象 測Bpq15min*2h,q30min*6h,q60min*16h 測生命體征q1h*12h,q2h*12h 神經功能評分q1h*6h,q3h*72h 24h后每天神經系查體 用藥后臥床24h,后在評價 維持血壓6cm腹主動脈瘤、發(fā)熱、新出現的心臟雜音、血小板減少癥、SBP210mmHg、近期手術創(chuàng)傷、腦出血、嚴重胃腸道