消化道出血張燦

1、LOGO 上消化道出血護(hù)理查房上消化道出血護(hù)理查房 消化科消化科張燦張燦 2015-12-152015-12-15LOGO 治療及護(hù)治療及護(hù)理理查房病例查房病例簡介簡介知識拓展知識拓展目錄目錄LOGO病例簡介病例簡介患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約1000g，間斷嘔血半天，量約300ml”于2015-12-15 15:04由平車推入我科，患者四天前無明顯誘因下開始解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見血凝塊，伴暈厥兩次，歷時數(shù)十秒后自行蘇醒。LOGO病例簡介病例簡介 神志清，

2、精神萎，重度貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。查體: T：36.8、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg ，跌倒評分4分，壓瘡評分17分，日常生活評定60分，輔檢:血常規(guī):Hb 69 g/L、WBC28.5*109/L、PLT 345*109/L；心電圖示：竇性心動過速、ST段改變；腹部B超示：膽囊多發(fā)結(jié)石。遵醫(yī)囑予一級、禁食、病重，治療予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補液、補血等對癥治療。LOGO病例簡介病例簡介 2015-12-15 患者入院后解黑便一次，量100g，未見嘔血，少許頭暈、乏力，無心慌，血常規(guī)示：血紅蛋白62g/L，查體： B

3、P 108/65 mmHg、P85次/分。遵醫(yī)囑予濃紅3u靜滴、繼續(xù)予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補液等對癥治療。 2015-12-17 患者未見嘔血、黑便現(xiàn)象，查體：BP 110/70 mmHg、P87次/分。神清，精神一般，胃鏡示：十二指腸潰瘍，胃竇多發(fā)淺潰瘍。遵醫(yī)囑予止血、護(hù)胃、補液、消炎治療，流質(zhì)飲食。 2015-12-20 復(fù)查血紅蛋白 73 g/L，大便轉(zhuǎn)黃，未訴頭暈乏力，跌倒評分2分，對癥治療后目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。于12-23好轉(zhuǎn)出院。LOGO四史四史 現(xiàn)病史 既往史 過敏史 家族史LOGO現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者四天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴

4、頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見血凝塊，伴暈厥兩次，歷時數(shù)十秒后自行蘇醒。神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。LOGO既往史既往史 既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”、“高血壓”病史。LOGO過敏史過敏史 無食物、藥物過敏史LOGO家族史家族史 家族中無遺傳性及傳染性疾病病史LOGO五方面五方面 飲食：平日以米面為主，入院后進(jìn)少量流質(zhì)，食欲欠佳 休息與睡眠：睡眠欠佳 間斷入睡 排便 ：小便5-6次/天，色淡黃 嗜好：無抽煙飲酒史 自理能力與保

5、健：生活部分自理，缺乏保健意識LOGO心理社會心理社會 焦慮 家屬陪伴LOGO護(hù) 理 診 斷 與 措 施LOGO護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷(12-15)(12-15) 組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān) 恐懼 與健康或生命受到威脅有關(guān) 知識缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知識 自理能力下降 與出血致身體虛弱，絕對臥床休息有關(guān) 舒適度下降 與絕對臥床休息，醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂 與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān) 有受傷的危險：跌倒 與疾病致身體虛弱有關(guān) 潛在并發(fā)癥 消化道再出血、穿孔LOGO護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷(12-17)(12-17) 知識缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知

6、識LOGO組織灌注量改變組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間血容量有所改善 措施：1、囑病人絕對臥床休息，取平臥位，雙腿抬高 2、建立有效的靜脈通道，必要時予兩條靜脈通 路補充血容量3、遵醫(yī)囑予以止血補液補血等治療 4、監(jiān)測病人生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄出入量5、備齊搶救藥品，必要時配合醫(yī)生搶救評價：06-15患者住院期間血容量有所改變LOGO恐懼恐懼 與健康或生命受到威脅有關(guān)與健康或生命受到威脅有關(guān) 目標(biāo):患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，積極配合治療 措施：1、評估病人恐懼的原因及程度2、有針對性對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕恐懼心理3、鼓勵病人提出有關(guān)疾

7、病的問題，向病人講解疾病的原因，臨床表現(xiàn)及防治措施4、及時清理血漬，避免惡性刺激，并更換污染衣物，嘔吐后及時漱口，便后保持肛門清潔，使病人舒適 5、醫(yī)護(hù)人員避免在床邊討論病情 評價:12-17患者恐懼心理有所減輕，能積極配合治療LOGO知識缺乏知識缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知識缺乏消化道出血病因及防治知識 目標(biāo)：患者三天內(nèi)能說出有關(guān)消化道出血的知識 措施： 1、評估患者知識缺乏的程度、內(nèi)容及接受能力 2、向患者講解疾病的原因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及防治措施 3、指導(dǎo)患者合理飲食及正確用藥 評價：12-16患者能夠說出消化道出血的相關(guān)知識 LOGO自理能力下降自理能力下降 與出血致身體虛弱、絕

8、對臥床休與出血致身體虛弱、絕對臥床休息有關(guān)息有關(guān) 目標(biāo)：病人住院期間日常生活需要得到滿足 措施： 1、將呼叫器放在病人可及之處，并教會病人如 何使用 2、加強巡視，及時滿足病人的各種生活需要 3、保持床單元的整潔平整，保持病人的舒適 4、囑家屬24小時陪護(hù)，使用床欄 5、病情好轉(zhuǎn)后鼓勵病人適量增加活動逐步能夠自理 評價：12-17患者住院期間日常生活需要得到滿足LOGO舒適度下降舒適度下降 與絕對臥床休息、醫(yī)源性限制、與絕對臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān)使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān) 目標(biāo)：住院期間，通過醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助，病人輸液無藥液外滲，能適當(dāng)翻身，舒適度逐漸增加

9、 措施： 1、保持床單元清潔干燥，保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激 2、在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者定時翻身，并著寬松衣物 3、加強巡視，觀察輸液滴數(shù)，有無液體外滲 4、定時松解袖帶及更換指脈氧夾子位置，按摩上肢，觀察局部皮膚情況，及時調(diào)整報警數(shù)值 5、使用靜脈留置針輸液，妥善固定 評價12-17患者住院期間舒適度有所提高 LOGO睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān) 目標(biāo)：患者3天后入睡快且睡眠狀態(tài)得到改善 措施：1、評估病人的睡眠狀態(tài)2、保持病室安靜，夜間睡眠時避免大聲喧華3、在不影響治療原則的前提下，將治療和護(hù)理措施集中進(jìn)行4、幫助病人達(dá)到較舒適的睡

10、眠姿勢5、制定減少白天睡眠的計劃6、定時巡視病房，及時調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀報警范圍，減少報警聲音所帶來的困擾 評價：12-18患者睡眠得到改善 LOGO有受傷的危險：跌倒有受傷的危險：跌倒 與疾病致身體虛弱有關(guān)與疾病致身體虛弱有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒 措施：1、出血活動期囑病人絕對臥床休息，家屬24小時陪護(hù)2、評估受傷的危險因素，貼警示牌，并給予患者和家屬安全指導(dǎo)3、首次下床活動時，囑病人坐起，站立時動作 宜慢4、指導(dǎo)病人穿防滑鞋，并保持病室地面清潔干燥 評價：12-23患者住院期間未發(fā)生跌倒 LOGO潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 消化道再出血、穿孔消化道再出血、穿孔 目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血

11、穿孔或者發(fā)生出血穿孔能得到及時的處理措施： 1、出血活動期囑病人絕對臥床休息，床上大小便 2、指導(dǎo)病人合理飲食，避免進(jìn)食刺激性飲食 3、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化 4、遵醫(yī)囑用藥評價：12-16患者發(fā)生再出血并得到及時處理 12-23患者未發(fā)生再出血穿孔 LOGO知識缺乏知識缺乏 缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識 目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識措施： 1、向病人講解胃鏡檢查的目的、注意事項等 2、指導(dǎo)病人臥床休息，暫禁食，待麻醉清醒后可給予少量溫開水，如無不適，可給予流質(zhì)飲食 3、告知病人如有腹痛，發(fā)熱，大便變黑，及時 匯報醫(yī)生 評價：12-16患者能夠知道胃鏡檢查的相

12、關(guān)知識LOGO補充發(fā)言補充發(fā)言 實習(xí)同學(xué)：我覺得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與消化道出血有關(guān)。 錢寶娟：我覺得護(hù)理診斷列的順序應(yīng)該改變一下，應(yīng)該把潛在并發(fā)癥放在第二位，組織灌注量改變應(yīng)該改為組織灌注量不足。 陸萍：我覺得在匯報“五方面”中睡眠的時候，應(yīng)該具體點，不應(yīng)該是睡眠欠佳。 王錦：潛在并發(fā)癥中目標(biāo)提得不恰當(dāng)，我覺得應(yīng)該是護(hù)理人員能及時發(fā)現(xiàn)患者再出血的癥狀并及時處理。并且在護(hù)理措施中應(yīng)該具體體現(xiàn)，而張燦寫的措施過于簡單，我覺得應(yīng)該更詳細(xì)點。LOGO 王倩：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標(biāo)也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫三天內(nèi)睡眠達(dá)幾個小時，而不是三天后，這樣時間不對

13、。另外，知識缺乏中護(hù)理措施要寫得多些，要把健康教育的內(nèi)容也寫上，另外在匯報病史的時候我們不知道該患者胃鏡做得是無痛的還是有痛的，應(yīng)該具體匯報，這樣在護(hù)理措施中也好寫。 郁蕾：大家該補充的也都補充了，就是匯報病史的時候，我想知道患者重度貧血貌的根據(jù)是什么，不能照抄醫(yī)生的病程錄。顧巧華護(hù)士長：大家說的都挺全面的，可以說本次查房準(zhǔn)備得也挺充分，不過我要提幾點要求：大家在提護(hù)理目標(biāo)的時候要具體可行，就是通過我們護(hù)理人員的干預(yù)可以完成的目標(biāo)，而不是醫(yī)療目標(biāo)。LOGO上消化道出血上消化道出血 LOGO概概 述述 上消化道出血：上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃

14、、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大量出血：上消化道大量出血：一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml1000ml或血環(huán)血容量的或血環(huán)血容量的20%20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。LOGO病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制食管胃底靜脈食管胃底靜脈曲張破裂曲張破裂 胃癌胃

15、癌病因病因急性糜爛急性糜爛出血性胃炎出血性胃炎消化性潰瘍消化性潰瘍LOGO臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 嘔血與黑便嘔血與黑便1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表現(xiàn)性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、嘔血。取決于出血部位、量及速度量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊血凝塊4 4、需與下消化道出血及其、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別他原因引起的黑便相鑒別LOGO 嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素胃酸胃酸黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏

16、油樣，粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 LOGO臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭1 1、是上消化道大出血最重要、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在速、血壓下降，收縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高LOGO臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥1 1、可分腸源性、腎前性、腎性

17、、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，上升，24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補足血容量的情況下，如、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。出血或出血未停止。LOGO臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內(nèi)常出小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過現(xiàn)低熱，一般不超過3838，可持，可持續(xù)續(xù)3 35 5天；天；2 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)

18、中樞功能循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。LOGO臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)血象血象1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34 4小時以上才出現(xiàn)貧小時以上才出現(xiàn)貧血；血；3 3、出血、出血2424小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，升高，如持續(xù)升高，提示出血提示出血未停止；未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時，白細(xì)胞可小時，白細(xì)胞可達(dá)達(dá)101020109 /L20109 /L，血止后，血止后2 2

19、3 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；LOGO輔輔 助助 檢檢 查查 實驗室檢查：實驗室檢查：血象變化有助于估計出血量血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。果。 內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查：是目前上消化道出血病因診斷是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。 X X線鋇餐造影檢查：線鋇餐造影檢查：是目前上消化道出血病是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)

20、鏡檢查。內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。LOGO部位部位上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血部位部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血病變出血屈氏韌帶以下的腸屈氏韌帶以下的腸道出血道出血病因病因消化性潰瘍、急性糜爛出血胃炎、消化性潰瘍、急性糜爛出血胃炎、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂大腸癌、大腸息肉大腸癌、大腸息肉病史病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常部包塊及排便異?；虮阊?/p>

21、或便血史出血先兆出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律上腹痛加劇急性上腹痛或原有節(jié)律上腹痛加劇等等中下腹痛或里急后中下腹痛或里急后重重特征表現(xiàn)特征表現(xiàn) 嘔血、黑便嘔血、黑便血便、不伴嘔血血便、不伴嘔血便血特點便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（柏油樣便、黑便或大便隱血（+ +）、）、無血塊無血塊暗紅或鮮紅色血便、暗紅或鮮紅色血便、黏液膿血便黏液膿血便糞便性狀糞便性狀 稠或成形、血與糞便均勻混合稠或成形、血與糞便均勻混合多不成形或血液附多不成形或血液附在糞便表面或大便在糞便表面或大便后滴血后滴血LOGO出血量的估計出血量的估計大便隱血實驗陽性提示每天出血量大于大便隱血實驗陽性提示每天出血量大于5-10ml5-10ml出現(xiàn)黑便表明每天出血量在出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml50-100ml胃內(nèi)積血達(dá)胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml250-300ml時可引起嘔血時可引起嘔血一次出血量在一次出血量在400ml400ml以下時，不出現(xiàn)全身癥狀以下時，不出現(xiàn)全身癥狀出血量超過出血量超過400-500ml400-500ml時，可出現(xiàn)頭暈，心悸，時，可出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力等癥狀乏力等癥狀