CSC2015中國腦卒中一級預防指導規(guī)范(上)

1、CSC201井國腦卒中一級預防指導規(guī)范（上）2015 年 5 月 8 日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預防醫(yī)學會主辦的 2015 中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的 “腦卒中防治系列指導規(guī)范”揭開了面紗。以下為中國腦卒中一級預防指導規(guī)范。制定者：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導編審委員會主任委員：王隴德院士根據(jù)第三次全國死因回顧抽樣調查報告，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據(jù)國內外經(jīng)驗，卒中可防可控。對卒中的危險因素進行積極有效的干預，可以明顯的降低卒中發(fā)病率，減輕卒中疾病負擔。本指導規(guī)范

2、基于國內外最新研究進展和指南編寫。卒中的危險因素分為可干預與不可干預兩種。不可干預因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等。可干預因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、無癥狀性頸動脈粥樣硬化和不當生活方式等。本規(guī)范主要針對可干預的危險因素提出防治建議及措施。 、高 血壓指導規(guī)范，各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度，及時篩查新發(fā)高血壓患者并給予干預及隨診， 35 歲以上者每年應至少測量血壓1 次；有高血壓和（或）卒中家族史的患者應增加血壓測量次數(shù)；高血壓患者應每月測量一次血壓，以調整服藥劑量。除關注診室血壓外，還應關注患者動態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等，并積極推薦家庭自測血壓。,

3、全面評估患者的總體危險：（ 1）低危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測血壓及其他危險因素。 3 個月后效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（ 2）中危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測血壓及其他危險因素， 1 個月后效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（ 3）高危人群：高血壓患者應減少立即開始對高血壓及并存的危險因素進行藥物治療。納鹽攝入，增加鉀鹽攝入；對于合并吸煙者應強烈建議患者戒煙，同時指導患者應用藥物（尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等）輔助戒煙，對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復吸，對合并阻塞性睡眠呼吸暫停（ obstructive sleep apnea, OSAA的患者，應同時采取適當?shù)闹委?/p>

4、方式以保證呼吸道通暢；對 合并血脂異常的患者，應同時采取適度的調脂治療；對合并糖尿病的患者，應同時采取適度的降糖治療；對合并高同型半胱氨酸血癥的患者，應同時采取適度的降同型半胱氨酸治療。,一般高血壓患者血壓應控制在以下，年齡n 8e者盡量將血壓控制在以下。，對于正常高值血壓者（）應進行生活方式干預，如 伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應給予降壓藥物治療。，需要降壓治療者應根據(jù)患者特點及藥物耐受性進行個體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風險。二、糖尿病指導規(guī)范，成年糖尿病高危人群建 議盡早進行糖尿病篩查；無糖尿病危險因素的人群建議在年齡>40歲時開始篩查。對于首次血

5、糖篩查結果正常者，建議每 3年至少重復篩查1次。有腦血管 病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbAlc）和糖耐量試驗。，糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance IGT）患者應當進行生活方式干 預，使體重減輕7%，同時每周至少進行中等強度的體力運動（如步行）150min以上。，糖尿病控制目標：控制目標需要個體化，推薦將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L ,餐后血糖，糖尿病患者血糖控制應采取改進生活方式、營 養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療等在內的綜合治療。首先應改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強體育鍛煉。運動療法 2-3 個月血糖控制仍不滿意者，

6、起始藥物治療首選二甲雙胍。單獨使用二甲雙胍無效者，應聯(lián)合二線降糖藥物，即胰島素促泌劑、糖甘酶抑制劑、二肽基肽酶 IV （DPP-4抑制劑或曝噪烷 二酮類（TZDS。如果藥物最大耐受劑量治療 3個月仍不能達到或維持HbAlC 目標值者，應加用胰高血糖素樣肽-1 （GLP-）受體激動劑或胰島素。，對于糖 尿病合并高血壓的患者血壓控制目標應該，糖尿病患者應在嚴格控制血糖、血壓及生活方式干預的基礎上，聯(lián)合他汀類藥物降低卒中風險。糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（大于5.6mmol/L ）患者應使用貝特類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應用預防卒中。三、血脂異常 指導規(guī)范，20歲以上的成年人至少每 5

7、 年測量 1 次空腹血脂，包括TC、 LDL-C、 HDL-C 和 TG 測定。 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查。對于缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，則應每3-6個月測定1次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或 24 小時內檢測血脂。，對于具有10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD風險的患者，應在改變 生活方式的基礎上，全面評估患者的總體危險，針對不同危險水平制訂治療方案（具體見表4 ）?？傮w原則如下：3 個月后效果仍不佳1 個月后效果仍不佳（ 1）低危人群：首選治療性生活方式改變、監(jiān)測血脂及其他危險因素。者，應加用降脂藥物治療；（ 2）中危人群：首選治

8、療性生活方式改變、監(jiān)測血脂及其他危險因素，者，應加用降脂藥物治療；（ 3）高危人群：立即開始對血脂異常及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。，對于原發(fā)性LDL-C>190mg/dL的人群，應采取中、高等強度他汀藥物治療。，對于40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病人群，應采取中等強度他汀藥物治 療。，血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥 物治療，將LDL-C降至70mg/dL以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40% / TG > 5.65mo度評估高脂血癥發(fā)

9、生的原因，以生活方式干預為主；也可根據(jù) 情況考慮應用貝特類或煙酸類藥物。四、心臟病1 、心房額動指導規(guī)范對于首次就診的年齡大于 65 歲的患者推薦主動進行心房顫動篩查，可先觸診脈率，如有異?？尚行碾妶D檢查。對于確診的房顫患者推薦進行電生理監(jiān)測，確定藥物和/ 或電生理治療。推薦對所有心房顫動患者進行卒中風險評估（CHA2DS2-VASCF分詳見表5和表6）并進行臨床分類。對 于具有卒中高風險（CHA2DS2-VAS評分A2分）且出血性風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦長期使用口服抗凝劑華法林（INR：2.0-3.0）進行抗凝治療；對于 CHA2DS2-VAS評分A2分且出血風險較低的瓣膜性心房顫

10、動患者，推薦口服抗凝劑治療，可應用華法林（INR： 2.0-3.0）或新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。對于CHA2DS2-VAS評分為 1 分的非辨膜性心房顫動患者，可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種 抗凝劑或阿司匹林治療。對于CHA2DS2-VASC#分為0分的非瓣膜性心房顫動患者，不推薦使用抗血檢治 療。若不能正規(guī)監(jiān)測 INR 值，可考慮使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑。對 于不能正規(guī)監(jiān)測 INR 值，而又不能負擔新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。心房額動（CHA2DS2-VASCF >2）合并終末期腎病（肌酊清除率 行冠狀動脈血運重建術后且 CHA2D

11、S2-VAS評分A2分的心房顫動患者，建議使 用氯毗格雷聯(lián)用口服抗凝藥。推薦使用 HAS-BLECW分評價接受抗凝治療房顫患 者的出血風險，當對于評分 A盼患者應警惕出血風險，對不適合長期抗凝治療 的房顫患者，在有條件的醫(yī)療機構可考慮行左心耳封堵術。2、其他心臟病指導規(guī)范伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死后 ST 段升高患者，可以考慮應用華法林預防卒中。對于卵圓孔未閉患者，不建議抗血栓與導管封堵治療進行卒中一級預防。對無房顫或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建議給予抗凝或抗血小板治療。二尖瓣狹窄伴發(fā)左心房血栓患者建議給予抗凝治療。五、無癥狀性頸動脈粥樣硬化指導規(guī)范，建議對>40

12、歲的人群進行腦卒中危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史）篩查；對于年齡 >40歲的高危人群（危險因素A3個）或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規(guī)檢查頸動脈 彩超。不推薦對低危人群常規(guī)進行常規(guī)篩查。/對頸動脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運動和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復查頸動脈彩超 1次。，對于頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)的頸動脈粥 樣硬化斑塊和頸動脈狹窄，應確定斑塊性質及狹窄程度。,確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。，確診的頸動脈狹窄（狹窄>50%）患者應當每日給予他汀類藥物和阿 司匹林。同時，患者應當被篩查其他可干預的腦卒中危險因素，并給予改變生 活方式及恰當?shù)乃幬镏委?，建議其在有資質的醫(yī)院每年復查頸動脈彩超。,確診的頸動脈重度狹窄（狹窄>70%）且預期壽命>5年者，建議其可以在有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡發(fā)生率 ，對于行CEA風險較高的患者，可以考慮做 血管內支架成形術（CA0，但CAS能否替代CEA治療目前尚不明