社區(qū)肺結(jié)核病患者隨訪記錄表

1、精品社區(qū)肺結(jié)核病患者隨訪記錄表社區(qū)衛(wèi)生中心 （站）病人姓名1男出生檔案號(hào)性別女日期年月日2住址電話診斷1初治涂陽2 復(fù)治涂陽3 初治涂陰開始治療時(shí)間年月日治療方案1.2H 3R3Z 3E3 /4H 3R32. 2H 3R3Z3E3S3 /6H 3R3E33. 2HRZE/4HR4.2HRZES/6HRE癥狀0 沒有癥狀1 咳嗽咳痰2 惡心厭食3 腹脹腹痛 4 呼吸困難5 頭痛頭暈6失眠 7咯血 8 其他（按訪視情況填入下表）訪視記錄藥物反應(yīng)訪視時(shí)間癥 狀 處 理 情 況 隨訪醫(yī)生簽名（有，無）感謝下載載精品感謝下載載精品鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結(jié)核患者管理登記本本治治療后的 X診治登次療月末痰涂片現(xiàn)治療編性

2、年斷療記始化療前姓名住轉(zhuǎn)歸備注號(hào)別齡分分分治方案痰6 或址結(jié)果25型類類日涂8期片感謝下載載精品肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/ 推薦單（一聯(lián)交患者）患者姓名： _感謝下載載精品門診或住院號(hào)：_ 性別： _ 年齡：（周歲）住址：縣（區(qū)） _鄉(xiāng)（路） _村（居委會(huì)）患者戶主姓名：_聯(lián)系電話：_患者工作單位：（農(nóng)戶則無須填寫）原因：1、有可疑肺結(jié)核癥狀2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核3 、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請(qǐng)患者到：（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址：_ 聯(lián)系電話：_日期：年月日醫(yī)生：醫(yī)院：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/ 推薦單（二聯(lián)交當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)）患者姓名： _門診或住

3、院號(hào)：_ 性別： _ 年齡：（周歲）住址：縣（區(qū)） _鄉(xiāng)（路） _村（居委會(huì)）患者戶主姓名：_聯(lián)系電話：_患者工作單位：（農(nóng)戶則無須填寫）原因：1、有可疑肺結(jié)核癥狀2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核3 、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請(qǐng)患者到：（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址：_ 聯(lián)系電話：_日期：年月日醫(yī)生：醫(yī)院：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/ 推薦單（三聯(lián)交本院感染性疾病科）患者姓名： _門診或住院號(hào)：_ 性別： _ 年齡：（周歲）住址：縣（區(qū)） _鄉(xiāng)（路） _村（居委會(huì)）患者戶主姓名：_聯(lián)系電話：_患者工作單位：（農(nóng)戶則無須填寫）感謝下載載精品原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或可疑肺結(jié)核 3 、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請(qǐng)患者到：（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址：_