胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引

1、胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)指弓I廣州呼吸疾病研究所何建行一、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時(shí)以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。其技術(shù)操作是通過胸部的有限切口直視手術(shù)野結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織進(jìn)行切除或重建。它包括了電視胸腔鏡手術(shù)(thoracoscopy surgery)和影像輔助 的小切 口直視手術(shù)(vedio assisted thoracicsurgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare sur

2、gery, ATMS)以及手輔助 的電視胸腔鏡手術(shù)三種胸部入路術(shù)式。單純的影像下操作僅為電視胸腔鏡手術(shù)，只是微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的全部。微創(chuàng)傷胸外科是一個(gè)概念和理念，就是在胸內(nèi)處理病灶到達(dá)與傳統(tǒng)開胸同樣 徹底的情況下，依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機(jī)體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。也就是說微創(chuàng)傷胸 外科是指相關(guān)胸外科手術(shù)切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的?。?對心肺肝腎功能及神經(jīng)與運(yùn)動系統(tǒng)所造成的損害從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看微乎其微。作者結(jié)合國內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)開展現(xiàn)狀，個(gè)人認(rèn)為微創(chuàng)傷胸外科所定義的范疇極為廣泛，

3、包涵了2個(gè)概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手 術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比擬傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點(diǎn)的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)。到達(dá)同一外科手術(shù)的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法，這一點(diǎn)是外科界所公認(rèn)的原那么。同時(shí)外科技術(shù)的迅捷開展將無庸置疑地引起外科技術(shù)的不 斷地進(jìn)展和演化，新的外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術(shù)式：1.電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切口用器械進(jìn)行的胸部外科手 術(shù)；2.手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切口并且通過其中一個(gè)切口將 手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；

4、3.影像輔助的小切口直視手術(shù)是指通過胸部的有限切口直視主要手術(shù)野如肺門結(jié)構(gòu)或縱隔或食管主要病變部位進(jìn)行手術(shù)，結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術(shù)野， 用可重復(fù)使用的 深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織的進(jìn)行切除或重建， 必要時(shí)以手輔助的小切 口胸外科手術(shù)。二、平安開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實(shí)踐的首要條件以下情況是平安施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的必備根底。手術(shù)者以及將開展手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)符合它們。1.施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)者應(yīng)具備1.1有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應(yīng)獨(dú)立完成200例以上胸外科手術(shù)，有一定心血管外科手術(shù)根底，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術(shù)；1.2已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓(xùn)；1.3

5、已經(jīng)接受過模擬器或動物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練；1.4已經(jīng)接受過專門的復(fù)雜手術(shù)的二、三維方向感訓(xùn)練；1.5每年度的年檢制度：年度應(yīng)完成微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)50例，微創(chuàng)傷專科繼續(xù)教育學(xué)分8分及以上，連續(xù)5年沒有年檢應(yīng)重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會或 省部一級醫(yī)學(xué)會評定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進(jìn)修滿3-6個(gè)月。2.手術(shù)室的其它成員，特別是護(hù)士，應(yīng)有時(shí)機(jī)獲得相關(guān)課程的學(xué)習(xí)指導(dǎo)3.醫(yī)院應(yīng)配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。三、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的根本原那么1.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的根本管理原那么1.1醫(yī)院和手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)符合?平安開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實(shí)踐的 的首要條件?。1.2患者應(yīng)和開胸手術(shù)一樣進(jìn)行準(zhǔn)備、鋪巾單，并由

6、訓(xùn)練有素的麻醉帥麻醉。1.3手術(shù)的真實(shí)情況以及中轉(zhuǎn)開胸的可能性應(yīng)向患者解釋并預(yù)先被其接受 及授權(quán)。2.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)技術(shù)的一般原那么2.1術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的手術(shù)技術(shù)和技巧:2.1.1防止器械在套孔位置對肋骨如杠桿股用力，以免更多地?fù)p傷肋骨和肋 間神經(jīng)；2.1.2確保需要別離或者切除的結(jié)構(gòu)或組織的兩面都能被看到， 所有的操作 視野都在二維和三維的視野之內(nèi)；2.1.3確保釘合器械置于組織結(jié)構(gòu)的位置正確；2.1.4保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離三角原那么；2.1.5在視線的同一方向進(jìn)行操作，防止鏡面效應(yīng)；2.1.6將惡性組織裝袋前方可傳遞出胸腔外；2.1.7一般使用器械進(jìn)行深部操作，必要時(shí)以手輔

7、助；2.1.8切口的大小視手術(shù)的難度、 術(shù)者的熟練程度及所切除并被完整取出體 外的標(biāo)本大小而定。2.2微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的相對禁忌癥：2.2.1以往有胸內(nèi)手術(shù)史，胸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不活晰的；2.2.2胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺問質(zhì)碳化征象的；2.2.3痰抗酸菌陽性的患者；2.2.4抗凝血治療的患者。2.3出現(xiàn)以下情況需中轉(zhuǎn)小切口或多小切口直視開胸：2.3.1致密的粘連；2.3.2術(shù)者無法控制的出血；2.3.3解剖結(jié)構(gòu)顯示不活；2.3.4不能肯定手術(shù)可到達(dá)與開胸手術(shù)相同的效果。2.4使用雙腔管氣管插管有助于絕大局部手術(shù)，應(yīng)總是選擇之。四、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的適應(yīng)癥:1.電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥根據(jù)大不列

8、顛與愛爾蘭胸心外科學(xué)會的指 引見表12.影像輔助的小切口直視手術(shù)和手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)2.1急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理：氣胸處理；肺大皰切除；胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；巨大肺大皰切除；肺減容術(shù)；肺葉切除術(shù)。2.2肺腫瘤的外科處理：肺癌分期；肺活檢;肺楔形切除術(shù)；表1電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥成熟和公認(rèn)開展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術(shù)肺活檢性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除射頻消融術(shù)肺癌分期全肺切除術(shù)氣胸處理：肺大皰切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術(shù)平滑肌瘤切除術(shù)Ni

9、ssen胃折疊術(shù)腹腔鏡完成食管切除術(shù)食管穿孔修補(bǔ)術(shù)心包開窗術(shù)動脈導(dǎo)管結(jié)扎冠脈搭橋瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)腫瘤活早期胸腔積液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除；早期肺癌切除；肺葉切除或雙肺葉切除；全肺切除術(shù)；全胸腔淋巴活掃術(shù)；雙側(cè)胸腔的同期手術(shù)；支氣管或肺血管的成形手術(shù)。2.3胸部消化系統(tǒng)疾病的處理：Heller肌層切開術(shù)；平滑肌瘤切除術(shù)；Nissen胃折疊術(shù)腹腔鏡完成；食管裂孔疝及其他疝的修補(bǔ)術(shù)；食管穿孔修補(bǔ)術(shù)；食管癌切除術(shù)；胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。2.4縱隔疾病的外科處理：縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)部份縱隔惡性腫瘤的切除

10、縱隔破裂診斷2.5胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理：交感神經(jīng)切除術(shù)；內(nèi)臟神經(jīng)切除；胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)；神經(jīng)源性腫瘤切除。2.6胸膜疾病的處理：腫瘤活檢;早期胸腔積液處理；全胸膜機(jī)械或化學(xué)或激光固定術(shù);全胸膜剝脫術(shù)與膈肌切除重建術(shù)。2.7心臟相關(guān)手術(shù)：心包開窗術(shù);部份動脈導(dǎo)管結(jié)扎;部份冠脈搭橋；部份瓣膜置換。2.8胸部創(chuàng)傷的處理：胸部創(chuàng)傷的早期診斷；胸部刺傷處理；胸內(nèi)止血；胸內(nèi)損傷器官的修補(bǔ)。2.9終末期肺疾?。簡蝹?cè)或雙側(cè)肺移植手術(shù)。五、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的開展條件微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是開展極快的技術(shù)領(lǐng)域，允許在操作過程中增加侵襲創(chuàng)傷，以到達(dá)按胸外科學(xué)對胸內(nèi)疾病處理的原那么與標(biāo)準(zhǔn)，開展此種手術(shù)應(yīng)符合以下條件1.

11、與開胸技術(shù)相比其技巧是不同的，因此有必要進(jìn)行專門的二維解剖和外 科操作以及深部器械操作技術(shù)培訓(xùn)。2.低年資的胸外科醫(yī)師需要接受訓(xùn)練，副高以上職稱的醫(yī)師也要更新技術(shù) 和技巧。3.復(fù)雜和高級的手術(shù)及培訓(xùn)應(yīng)僅限于某些專門胸科手術(shù)研究的醫(yī)院或中 心。4.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)應(yīng)按相關(guān)指引進(jìn)行運(yùn)作，雖然指引并非絕對性的，但 它能提供忠告和指引平安及良好的臨床行為。5.應(yīng)有機(jī)構(gòu)收集全國性的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)詳盡整體資料、監(jiān)管相關(guān)微創(chuàng) 傷胸外科手術(shù)行為及并發(fā)癥情況。六、開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的比擬傳統(tǒng)開胸手術(shù)對視野提供了三維的視覺，利用外科醫(yī)師的手和眼的本能感受 去循環(huán)反響術(shù)中的視覺與觸覺，允許外科醫(yī)師多角度地

12、看物體。它主要依賴觸覺 的反響感知物體，許多相關(guān)的精細(xì)操作如全肺切除時(shí)肺門血管的游離幾乎全憑感 覺。微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)需要掌握和開展全新的技能。相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠 視覺，有時(shí)僅是二維的單角度視覺。利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過訓(xùn) 練，某些時(shí)候脫離屏幕也應(yīng)知道內(nèi)鏡手術(shù)器械的空間位置。術(shù)者將術(shù)野二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖認(rèn)識，在整個(gè)術(shù)中二維和三維的解剖認(rèn)識反復(fù)轉(zhuǎn)化和融 合，升華到無需思考的反射反響。微創(chuàng)傷胸外科術(shù)者對胸部術(shù)野的正常解剖學(xué)及 變異的認(rèn)識相對于開胸手術(shù)需有更多的理解和熟習(xí)?；诖它c(diǎn)要求，對常規(guī)解剖學(xué)的教學(xué)應(yīng)高度加強(qiáng)。隨著微創(chuàng)傷胸外科的開展，更多的病例不適合單純內(nèi)鏡操作，術(shù)

13、者需要開胸 和單純內(nèi)鏡操作兩種技能的混合使用，或僅是小切口開胸手術(shù)。七、臨床微創(chuàng)傷胸外科應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo)：1.氣胸手術(shù)1.1病例選擇1.1.1復(fù)發(fā)性氣胸患者或不愈合的氣胸患者；1.1.2無局限性氣胸的證據(jù)；1.1.3身體狀況可以耐受手術(shù)。1.2技術(shù)要點(diǎn)1.2.1置入套管，建立足夠的能夠?qū)Ψ渭膺M(jìn)行觀察和操作的通路；1.2.2全面觀察肺葉以確定是肺大泡還是肺小泡， 為到達(dá)此目的可能需要進(jìn) 行必要的粘連別離；1.2.3肺大泡或肺小泡可用結(jié)扎、機(jī)械切除縫合或激光進(jìn)行處理。應(yīng)進(jìn)行氣 道內(nèi)加壓測漏試驗(yàn)以發(fā)現(xiàn)漏氣點(diǎn)及處理之；1.2.4建議進(jìn)行胸膜粘連術(shù)，可根據(jù)偏愛施行胸膜切除術(shù)、胸膜摩擦或胸膜 粘連術(shù)。2.肺活

14、檢2.1病例選擇2.1.1建議術(shù)前進(jìn)行CT檢查以確定最正確的活檢區(qū)域，應(yīng)明確至肺段水平;2.1.2胸腔鏡手術(shù)對于需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者具有雙重價(jià)值， 因小的開 胸手術(shù)對患者十?dāng)_更小。2.2技術(shù)要點(diǎn)2.2.1肺的楔形切除可用內(nèi)鏡切割縫合器施行，確保切緣的中間局部也得到 釘合，但要防止傷及肺門血管；2.2.2保證釘合的切緣不漏氣或出血，以及氣管腔內(nèi)無出血或滲血。3.肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺段支擴(kuò)及其他肺內(nèi)疾病的楔形切除3.1病例選擇3.1.1肺部診斷不明的新生物，直徑 5 cm；3.1.2可疑肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；3.1.3肺良性腫瘤，真菌結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤等；3.1.4無法耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0原發(fā)性肺癌；3.

15、1.5肺段支擴(kuò)。3.2技術(shù)要點(diǎn)3.2.1結(jié)節(jié)小于1cm時(shí)應(yīng)術(shù)前進(jìn)行影像定位，術(shù)中手指觸診定位；3.2.2可根據(jù)情況行胸腔鏡或微創(chuàng)切口或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢；3.2.3如果病變位于肺實(shí)質(zhì)中央或者靠近中肺野那么應(yīng)防止施行之，或在結(jié)扎 肺段動、靜脈后再施行肺楔形切除；3.2.4應(yīng)進(jìn)行冰凍切片檢查，假設(shè)為惡性，那么施行肺葉切除及淋巴活掃術(shù)等更 大范圍的切除；3.2.5心肺功能缺乏以耐受肺葉切除的患者， 在肺膨脹時(shí)切緣應(yīng)距結(jié)節(jié)邊緣5cm以上；3.2.6假設(shè)雙肺有多發(fā)性結(jié)節(jié)，應(yīng)切取2顆以上作病理學(xué)診斷，以提高其代表 性和可信度；3.2.7假設(shè)有縱隔淋巴結(jié)腫大存在，縱隔結(jié)節(jié)也應(yīng)取樣活檢；3.2.8楔形切除的

16、方法有：切割縫合器切除、超聲刀楔形切除、手工縫合和 使用激光行肺局部切除；3.2.9可選擇2切口或3切口入路，切口大小應(yīng)按所取出標(biāo)本大小而定，放 在膠袋或手套內(nèi)完整取出。4.肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)或全肺切除4.1病例選擇4.1.1良性病變需要做肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)者；4.1.2部份惡性或者潛在惡性病變，肺外周型病變直徑小于 6cm者或者支氣管內(nèi)病變，CT掃描中發(fā)現(xiàn)的孤立的病變，按目前分組標(biāo)準(zhǔn)縱隔分期陰性者，可考慮胸腔鏡切除；4.1.3其他需要肺葉切除的I-III期肺癌；4.1.4必須符合權(quán)威全肺切除適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)及疾病種類。4.2技術(shù)要點(diǎn)4.2.1在進(jìn)行胸腔鏡下切除前，應(yīng)活楚確認(rèn)病變的

17、肺葉；4.2.2應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的程序如對活檢或切除之組織行冰凍切片檢查， 明確性質(zhì) 待定病變的惡性與否，以及何處切除；4.2.3如果只進(jìn)行單個(gè)肺門解剖，那么所有的肺門結(jié)構(gòu)都應(yīng)活晰確認(rèn)，大的血 管葉靜脈，十動脈與主要血管應(yīng)在切斷前遠(yuǎn)端鉗閉或絲線結(jié)扎控制。如果將釘 合大塊的肺門組織，術(shù)者應(yīng)確定切除線內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)并不過大，血管可被適當(dāng)控制；4.2.4手術(shù)組所有的成員均應(yīng)明了術(shù)前預(yù)定的方案， 以便在手術(shù)中大出血的 時(shí)候可以迅速地中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)或小切口開胸直視手術(shù)兩者比擬見表2;4.2.5如果不能保證平安的時(shí)候，例如解剖不活楚或者大血管出血，應(yīng)強(qiáng)制 中轉(zhuǎn)小切口開胸直視手術(shù)或傳統(tǒng)切口手術(shù)；4.2.6如果肺裂

18、消失或者胸內(nèi)粘連緊密，除非術(shù)者非常有經(jīng)驗(yàn)，否那么應(yīng)該小 切口開胸直視手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸；4.2.7惡性或者潛在惡性標(biāo)本應(yīng)在胸腔內(nèi)放入標(biāo)本袋子或手套中前方可取 出；4.2.8對肺癌推薦同期行肺門、縱隔淋巴活掃術(shù)。表2胸腔鏡輔助小切口肺袖式手術(shù)的機(jī)理與胸腔鏡肺葉切除的比擬胸腔鏡肺葉切除(thoracoscopic OP.胸腔鏡輔助小切口(video-assisted thoracic OP口數(shù)3-5個(gè)切口2個(gè)切口涉及肋問數(shù)3-52輔助 切口長度4-8cm 6-15cm視覺與操作方式二維平面解剖操作二、三維平面解剖混合操作手術(shù)材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手術(shù)器械內(nèi)鏡器械+傳統(tǒng)器械以細(xì)長屢次使用器械

19、為主取出切除肺葉放在膠袋內(nèi)拔出輕輕從切口取出必要時(shí) 放單手輔助否可淋巴活掃淋巴結(jié)小于2cm各種大小淋巴結(jié)均可活出術(shù)前后肺功能比照無差異無差異需要輸血比例20%20%適應(yīng)癥I期為主，局部IIa肺癌I-IV肺癌5.心包開窗5.1病例選擇大量心臟多普勒超聲檢查或CT檢查證實(shí)心包腔積液。5.2技術(shù)要點(diǎn)5.2.1如果是惡性腫瘤患者可考慮改行劍突下入路;5.2.2假設(shè)胸腔已被脹大的心包占據(jù)那么應(yīng)小心操作；5.2.3胸膜腔應(yīng)全面探查；5.2.4在靠近膈神經(jīng)或者心外膜的地方使用電刀的時(shí)候應(yīng)小心。6.食管平滑肌切開術(shù)6.1病例選擇6.1.1不復(fù)雜的賁門失緩和癥；6.1.2彌漫性食管痙攣；6.1.3食管平滑肌瘤切

20、除6.2技術(shù)要點(diǎn)6.2.1可行輔助切口；6.2.2可鈍性或銳性或雙極電刀或超聲刀切開食管平滑??；6.2.3賁門失緩和癥應(yīng)切開食管平滑肌至見胃底粘膜；6.2.4術(shù)畢可在食管內(nèi)或胃注入200ml美蘭或通過纖維內(nèi)鏡食管內(nèi)灌氣以確 信食管粘膜完整。7.膿胸活理術(shù)7.1病例選擇7.1.1確定膿胸之存在，理想情況是膿胸已局限；7.1.2應(yīng)考慮到小切口開放手術(shù)可能獲得更好的處理。7.2技術(shù)要點(diǎn)7.2.1在胸腔頂或胸腔底部各放置引流管一根；7.2.2二、三維可視下活洗吸取膿腔；7.2.3可進(jìn)行有限的纖維板或粘連帶剝離，使肺臟盡可能充分膨脹，盡最大 可能縮小殘腔。8.交感神經(jīng)切斷術(shù)8.1病例選擇8.1.1雙上肢

21、多汗癥、W諾病(Raynauds disease)雙上肢因動脈血栓或栓塞 導(dǎo)致的閉塞癥均為手術(shù)適應(yīng)癥；8.1.2戒煙，服用鈣阻斷劑或外傷所致手指對寒 冷的病態(tài)反響,十指自身免疫性血管炎，胸廓出口綜合征等應(yīng)防止使用交感神經(jīng) 十切除術(shù)；8.1.3能耐受單肺通氣。8.2技術(shù)要點(diǎn)8.2.1根據(jù)所使用的器械，可能需要1-3個(gè)套管；8.2.2推薦使用2-5mm的針鏡器械；8.2.3充分確定肋問交感神經(jīng)鏈的定位與星狀神經(jīng)節(jié)；8.2.4推薦使用超聲刀或雙極電凝。9.肺癌分期9.1病例選擇9.1.1對支氣管源性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前評估， 特別是疑心主動脈弓下淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移或局部不能手術(shù)者；9.1.2對胸腔廣泛粘連者推

22、薦使用縱隔鏡檢查。9.2技術(shù)要點(diǎn)9.2.1需要2到3個(gè)通路；9.2.2系統(tǒng)評估淋巴結(jié)部位并確定腫瘤局部解剖關(guān)系；9.2.3如果雙肺門固定那么需要胸骨劈開；9.2.4術(shù)中標(biāo)本應(yīng)作病理學(xué)冰凍切片；9.2.5分期后有手術(shù)適應(yīng)癥者推薦同期手術(shù)切除。10.巨大肺大泡切除10.1病例選擇10.1.1如開胸手術(shù)一樣，需要肺大泡區(qū)域分散；10.1.2患者能耐受單肺通氣。10.2技術(shù)要點(diǎn)10.2.1早期將巨大肺大泡刺破有助于手術(shù)入路過程；10.2.2對慢性阻塞性肺病形成的巨大肺大泡應(yīng)加以心包補(bǔ)片或纖維蛋白膠 以加強(qiáng)釘合；10.2.3可用交鎖縫合、機(jī)械切除縫合、超聲刀或激光進(jìn)行處理巨大肺大泡;10.2.4結(jié)束手術(shù)

23、前應(yīng)檢查殘肺漏氣情況；10.2.5 FEV1小于35%者推薦同期肺減容術(shù)。11.內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)11.1病例選擇11.1.1與開放手術(shù)相同；11.1.2可考慮化學(xué)消融或藥物治療。11.2技術(shù)要點(diǎn)11.2.1確信正確區(qū)分出各結(jié)構(gòu)；11.2.2防止損傷交感神經(jīng)主十；11.2.3同時(shí)施行迷走神經(jīng)切斷術(shù)未曾證明有價(jià)值，反而會損害胃的排空。12.縱隔囊中良性腫瘤切除12.1病例選擇12.1.1實(shí)質(zhì)性腫瘤小于4cm可在肋骨間隙中取出；12.1.2很大可能為良性病變的。12.2技術(shù)要點(diǎn)12.2.1如有惡性可疑，需冰凍切片活檢；12.2.2如果病灶固定，別離操作危險(xiǎn)，或者性質(zhì)為惡性，那么應(yīng)該中轉(zhuǎn)小切 口開胸手術(shù)

24、；12.2.3建議穿刺囊腫以輔助別離和牽拉組織；12.2.4在食管平面解剖別離時(shí)要謹(jǐn)慎從事；12.2.5神經(jīng)源性腫瘤注意原發(fā)神經(jīng)的功能支配區(qū)。13.微創(chuàng)傷治療胸外傷13.1病例選擇患者一般情況穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺通氣。13.2技術(shù)要點(diǎn)13.2.1需要認(rèn)真對待可能出現(xiàn)的問題：例如，排除膈肌破裂，確定肋問出血 點(diǎn)；13.2.2去除十凈胸膜腔內(nèi)血液或血塊；13.2.3去除胸液、血液、血凝塊和纖維組織；13.2.4確定病因，或排除其他可能因素；13.2.5整體性評價(jià)胸膜腔；13.2.6如果患者病情不穩(wěn)定，或者胸腔鏡手術(shù)無法解決問題，就應(yīng)開胸探查 胸腔。14.胸腺切除術(shù)14.1病例選擇14.1.1無胸腺

25、瘤的重癥肌無力患者；14.1.2良性胸腺瘤的患者。14.2技術(shù)要點(diǎn)14.2.1無胸腺瘤的重癥肌無力患者或胸腺瘤小于2cm的患者，可考慮胸腔鏡廣泛切除術(shù)；14.2.2胸腺瘤大于2cm的患者，推薦小切口胸腺廣泛切除術(shù)或正中開胸手 術(shù)；14.2.3惡性胸腺瘤的患者推薦采用正中胸骨切口手術(shù)。15.肺氣腫減容術(shù)15.1病例選擇15.1.1適應(yīng)癥：A內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療無效的晚期肺氣腫患者，有主觀呼吸困難病癥;B FEV1130%, FRV230%時(shí)；C在心功能失代償前，無其他肺感染和手術(shù)禁忌癥時(shí)；D無肺氣腫減容術(shù)的禁忌癥。15.1.2禁忌癥：A有手術(shù)史或其他疾病致胸膜腔的廣泛粘連；B胸廓結(jié)構(gòu)的異?？s?。籆

26、Co2分壓55mmHg；D肺動脈舒張平均壓?35mmHg,收縮平均壓55mmHg；E氣道高反響性疾病如哮喘，支擴(kuò)，膿性支氣管炎；F有心衰史與正處心衰狀態(tài)；G強(qiáng)的松日維持量超過10mg。15.2技術(shù)要點(diǎn)15.2.1應(yīng)告知患者這是風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，病死率較其他外科手術(shù)高約10%;15.2.2進(jìn)行肺的減容術(shù)，每例應(yīng)切除無功能肺的重量在60-120克之間才能使每例肺容積減少20-30%;15.2.3推薦加用心包補(bǔ)片或纖維蛋白膠以加強(qiáng)釘合，減少漏氣；15.2.4漏氣較大者推薦使用2條以上胸腔引流管引流氣體；15.2.5推薦使用機(jī)械縫合為主，以利肺臟充分膨脹；15.2.6術(shù)前推薦呼吸鍛煉2周，術(shù)后推薦進(jìn)行呼

27、吸康復(fù)3周，術(shù)后隨訪2年。16.食管切除術(shù)16.1病例選擇16.1.1必須符合權(quán)威食管癌切除適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)及疾病種類;16.1.2食管異物穿孔，潰瘍穿孔或食管化學(xué)性燒傷所致的狹窄， 曾接受放療 及化療的擬行姑息性手術(shù)者。16.2技術(shù)要點(diǎn)16.2.1食管的局部良、惡性腫瘤，食管癌僅限于早期外肌層未被侵犯者可考 慮胸腔鏡食管切除或食管剝脫術(shù)，胃-食管頸吻合術(shù)；16.2.2外肌層已被侵犯者，建議小切口食管切除或手輔助食管切除；16.2.3胃可經(jīng)食管床或胸骨后拉上頸部；16.2.4食管賁門癌可考慮主功動脈弓下胸內(nèi)吻合術(shù)；16.2.5食管癌建議同期行縱隔淋巴活掃術(shù)；16.2.6迷走神經(jīng)切斷或幽門括約肌肥厚

28、者推薦同期行幽門成形術(shù)。八、微創(chuàng)傷胸外科的技能訓(xùn)練1.非生物訓(xùn)練單純的箱內(nèi)封閉訓(xùn)練可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習(xí)。 練習(xí)的內(nèi)容包 括：對靶目標(biāo)的雙手操控，打結(jié)練習(xí)和離體組織的游離及縫合。 這些練習(xí)雖然缺 乏真實(shí)感，但費(fèi)用廉價(jià)，易于裝配，符合新手的根本訓(xùn)練要求。更真實(shí)一點(diǎn)的訓(xùn)練是使用灌注了人造血液甚至是通氣系統(tǒng)的人造器官或離 體完整器官跳動的系統(tǒng)POP進(jìn)行模擬訓(xùn)練，然而其價(jià)格昂貴，需要技術(shù)員從屠 宰場購置和裝配。POP是一種有效的訓(xùn)練媒體，適合于區(qū)域性的訓(xùn)練中心使用。2.動物模型訓(xùn)練在美國，特別提倡使用活的麻醉狀態(tài)下的動物進(jìn)行VATS模擬手術(shù)訓(xùn)練，因 其提供了最正確的模擬手術(shù)狀態(tài)。豬是最常用

29、的動物，但是并不特別適合于胸腔鏡 手術(shù)訓(xùn)練，因?yàn)樨i的肺裂發(fā)育得不是很好，其胸腔也小。最適宜訓(xùn)練的動物是犬， 犬具有寬闊的胸腔和發(fā)育很好的肺裂。很明顯，這是學(xué)習(xí)如何使用微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)器械及技術(shù)的最正確方法，但是在英國，法律環(huán)境使得這種訓(xùn)練方法不可能得以實(shí)現(xiàn)。新手們進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)的唯 一途徑是到另一個(gè)法律環(huán)境不同的國家。 但這樣一來，費(fèi)用將很昂貴，不容于財(cái) 會制度，而且也會引起爭議。這是英國為新手們所提供的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練 中大體上所存在的缺乏之處。2.課程3.臨床患者在開胸手術(shù)中，指導(dǎo)醫(yī)生能夠及時(shí)迅速地十涉并糾正新手所犯的錯誤。但在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)中，對大血管結(jié)構(gòu)的損傷可以導(dǎo)致大量血液喪

30、失， 乃至出 現(xiàn)非常危險(xiǎn)的狀況。指導(dǎo)者與受訓(xùn)者之間的互動作用，就需要更多一些。一旦可 能出現(xiàn)危險(xiǎn)情況的時(shí)候，訓(xùn)練者會更多地十涉受訓(xùn)者，而且，指導(dǎo)醫(yī)生要能迅速 地開胸手術(shù)以彌補(bǔ)所造成的大問題。這也意味著，在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中， 訓(xùn)練可能完全只是觀察詢問。無論是年資更高的新手還是年資較低的新手， 他們 在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的訓(xùn)練中相較于開胸手術(shù)，其訓(xùn)練的互動性要小得多。在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練，無論微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)受訓(xùn)者其開胸技術(shù)怎樣， 都需 要循序漸進(jìn)，這樣，受訓(xùn)者可以在簡單手術(shù)中獲得內(nèi)鏡技巧， 而在復(fù)雜手術(shù)中得 以提高?？紤]到采用小切口之后，新手所采用的手術(shù)時(shí)間將會更長， 應(yīng)安排受訓(xùn) 者完成手術(shù)的

31、某一個(gè)局部而不是全部。標(biāo)準(zhǔn)的新手可以從普通開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)的平行訓(xùn)練中受 益良多。進(jìn)行高級的胸腔鏡手術(shù)需要大量的開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 后者可以將這些經(jīng)驗(yàn) 嫁接于受訓(xùn)者VATS的學(xué)習(xí)中。4.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的培訓(xùn)指導(dǎo)在前述之考前須知的根底上，受訓(xùn)小組在受訓(xùn)過程中應(yīng)遵循以下建議：A參加小切口入路外科技術(shù)的課程SHO3級另U;B臨床實(shí)踐中，一開始的時(shí)候在小的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)中充當(dāng)助手，然后 才在具有局級職稱醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)沃鞯夺t(yī)生；C具備高級POP培訓(xùn)師經(jīng)歷后參加專門的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)課程；D有大量間接觀看以及直視微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的臨床實(shí)況手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；E經(jīng)過更多的根本的手術(shù)和大量的開胸手術(shù)經(jīng)

32、歷并記錄在案之后，進(jìn)行復(fù) 雜的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)實(shí)踐。九、培訓(xùn)程序方法1.按小組進(jìn)行培訓(xùn)胸腔鏡訓(xùn)練小組配備根本的訓(xùn)練者，有人工指令可保證訓(xùn)練連續(xù)有效地開展。專家巡視指導(dǎo)學(xué)習(xí)新技巧對整個(gè)小組來說都是有效的訓(xùn)練手段，在開展復(fù)雜的新的手術(shù)的時(shí)候大有裨益。課程訓(xùn)練可以方便地提供一個(gè)總的印象， 但不能提供臨床實(shí)踐時(shí)機(jī)。在別的 一些國家，上述缺乏通過動物模擬手術(shù)得以彌補(bǔ)。此階段集中地仔細(xì)觀察VATS手術(shù)還是有價(jià)值的，這些課程包括上課，經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行錄像講解，以及由 高級POP訓(xùn)練者進(jìn)行訓(xùn)練。3.輪換將新手在訓(xùn)練組之間進(jìn)行輪換是學(xué)習(xí)高級的胸腔鏡手術(shù)的最符合邏輯的方式，可在高度專業(yè)的訓(xùn)練中心和課目安排內(nèi)完成高級的臨床訓(xùn)練。如果要開展新的胸腔鏡技術(shù)，接下來可能應(yīng)該到動物實(shí)驗(yàn)室去接受必要的動物手術(shù)訓(xùn)練。十、認(rèn)證目前在中國及大多數(shù)國家，還沒有進(jìn)行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)或技能的資格認(rèn) 證。不過從腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)來看，為了防止公眾的不安以及控制因未經(jīng)訓(xùn)練而導(dǎo)致 的副作用的發(fā)生，進(jìn)行資格認(rèn)證的壓力會逐漸增大，這也是保護(hù)性措施。將來， 隨著胸腔鏡技術(shù)逐漸成為胸外科常規(guī)職業(yè)訓(xùn)練的一局部，人們將會熟悉之，并成為胸外科醫(yī)生必備標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。不過這并不是建議胸腔鏡技術(shù)