慢性支氣管炎的防治

1、慢性支氣管炎內(nèi)因 （1）自主神經(jīng)失調(diào)，可使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)比正常人高，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。 （2）老年人由于呼吸道功能下降，喉頭反射減弱，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱，慢支的發(fā)病增加。內(nèi)因 （3）營養(yǎng)因素對慢支的發(fā)病也有一定關(guān)系，如維生素C和A的缺乏，使支氣管粘膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力受影響，易罹患慢支。 （4）遺傳也可能是慢支的易患因素。病理病理 早期，氣道上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生。病程較久而病情又較重者，炎癥由支氣管壁向周圍擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮

2、。病變發(fā)展至晚期，粘膜有萎縮性改變，氣管周圍纖維組織增生，造成官腔的僵硬或塌陷。病變蔓延至細(xì)支氣管和肺泡壁，形成肺組織結(jié)構(gòu)破壞或纖維組織增生，進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。病理病理 電鏡觀察可見：型肺泡上皮細(xì)胞腫脹變厚，型肺泡上皮細(xì)胞增生：毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成和官腔纖維化、閉塞：肺泡壁纖維組織彌漫性增生。這些變化在并發(fā)肺氣腫和肺源性心臟病者尤為顯著。病理生理病理生理 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣量（FEV1)、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。但有些患者小氣道（小于2mm直徑的氣道）功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能

3、檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。疾病發(fā)展，氣道阻力增加成為不可逆性氣道阻塞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、癥狀 多緩慢起病，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。剛開始癥狀輕微，如吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或受涼感冒后，則引起急性發(fā)作或加重。或由上呼吸道感染遷延不愈，演變發(fā)展為慢支。到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)多可自然緩解?？人?支氣管粘膜充血、水腫、或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可以引起咳嗽，咳嗽嚴(yán)重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰?？忍悼忍?由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位改變引

4、起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。喘息或氣促 部分患者有支氣管痙攣而出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣促現(xiàn)象，反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有輕重程度不等的氣促，先有勞動或活動后氣喘嚴(yán)重時(shí)則喘甚，生活難以自理。臨床表現(xiàn) 二、體征 早期可無任何異常體征，急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失，啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時(shí)有肺氣腫體征。臨床表現(xiàn) 三、臨床分型和分期 人的呼吸道受到長期的外界刺激可引起氣道不同

5、部位病理改變，在支氣管發(fā)生病變，若無氣道阻塞等并發(fā)癥時(shí)，稱慢性支氣管炎；如在小氣道發(fā)生病變，稱小氣道疾患；如合并不可逆氣道阻塞，則稱慢性阻塞性肺疾病（COPD)臨床分型 （一）分型 可分為單純型和喘息型兩型。單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型（實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘）除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。臨床分期 （二）分期 按病情發(fā)展可分為三期： 1、急性發(fā)作期 指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。 2、慢性遷延期 指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延一個月以上者。 3、臨床緩解期 經(jīng)治療或臨床

6、緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上者。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （一）、X線檢查 早期可無異常。病變反復(fù)發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。 （二）、呼吸功能檢查 早期常無異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流量-容量曲線在50%-25%肺容量時(shí)，流量明顯降低，它比第一秒用力呼氣量更為敏感；閉合容量可增加。發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時(shí)，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少（70%），最大通氣流量減少（預(yù)計(jì)值的80%）；最大流量-容量曲線減低更為明顯。

7、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （三）、血液檢查 慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時(shí)，可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多。緩解期多無變化。 （四）、痰液檢查 痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌等。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞，已破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型者常見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。 診斷 1、根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時(shí)，可作出診斷。 2、如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能）亦咳診斷。鑒別診斷 1、支氣管哮喘 喘息型慢支應(yīng)與支

8、氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病。喘息型慢支多見于中老年人，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型的病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫時(shí)，可診斷COPD。 2、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（大于30%）可以診斷。鑒別診斷 3、肺結(jié)核 常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消廋等癥狀。痰液抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。 4、支氣管肺癌

9、 多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為 反復(fù)同一個部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，咳明確診斷。鑒別診斷 5、肺間質(zhì)纖維化 臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細(xì)聽診在胸部下后側(cè)可聞及爆裂音。血?dú)夥治鍪緞用}血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。 6、支氣管擴(kuò)張 典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯濃痰，或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。慢支的并發(fā)癥 1、阻塞性肺氣腫 是慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥； 2、支氣管肺炎 慢性支氣管炎癥蔓延至支氣

10、管周圍肺組織中，患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱,咳嗽增劇，痰量增多，且呈膿性。 3、支氣管擴(kuò)張 慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管粘膜充血、水腫，形成潰瘍，管壁纖維組織增生，管腔或多或少變形，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。 治療治療 針對慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采取防治結(jié)合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時(shí)，應(yīng)予解痙平喘治療。對臨床緩解期宜加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。應(yīng)宣傳、教育患者自覺戒煙，避免和減少各種誘發(fā)因素。急性發(fā)作期的治療 （一）控制感染 視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物。輕者可口服，較重者用肌注或靜脈輸注抗菌藥

11、物。常用的有青霉素、紅霉素、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素等。 （二）祛痰、鎮(zhèn)咳 對急性發(fā)作患者在抗感染的同時(shí)，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新。中成藥止咳也有一定的療效。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等，以免抑制中樞加重呼吸道阻塞和炎癥，導(dǎo)致病情惡化。急性發(fā)作期的治療 （三）解痙、平喘 常選用氨茶堿、特布他林（喘康速）等口服或用沙丁胺醇（舒喘林）、異丙托溴銨等吸入劑或霧化吸入。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可試用糖皮質(zhì)激素，潑尼松20-40mg/天。

12、（四）氣霧療法 生理鹽水氣霧濕化吸入或加溴已新、異丙托溴銨，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。緩解期的治療 (1)(1)堅(jiān)持鍛煉身體：堅(jiān)持鍛煉身體： 在慢性發(fā)病期所采用的一些鍛煉不但要堅(jiān)持,而且因病人的體力有所恢復(fù), 鍛煉的強(qiáng)度可以適當(dāng)?shù)卦黾印?(2)(2)重視感冒的防治：重視感冒的防治： 感冒可使緩解期的病人舊病復(fù)發(fā)。在一個較長的時(shí)期內(nèi)(至少1年),定期進(jìn)行感冒的預(yù)防治療是很重要的,可用感冒疫苗,或服用預(yù)防感冒的中草藥緩解期的治療 （3)3)繼續(xù)藥物治療：繼續(xù)藥物治療： 一部分慢性發(fā)作期的病人,經(jīng)過一個較短時(shí)期的藥物治療,可轉(zhuǎn)入緩解期。這時(shí),咳、痰、喘、炎等四種癥狀基本消失,但這不等于氣管內(nèi)的

13、病理改變已經(jīng)完全恢復(fù)正常 ,還應(yīng)連續(xù)服藥一個時(shí)期。 (4)(4)扶正培本：扶正培本： 在發(fā)作期,治療是以攻邪為主,在緩解期則以扶正為主來培養(yǎng)身體的抵抗力,防止病情復(fù)發(fā)。平時(shí)自汗多,畏寒怕冷者可用玉屏風(fēng)散:黃芪10g,防風(fēng)10g,白術(shù)10g康復(fù)護(hù)理 耐寒鍛煉：耐寒鍛煉： 反復(fù)感染的患者，機(jī)體局部及全身 免疫機(jī)能減退，耐寒能力下降，同時(shí)懼怕受涼，穿衣多，易出汗，戶外活動少。對氣候變化的適應(yīng)能力很差，極易發(fā)生呼吸道感染。進(jìn)行耐寒鍛煉能提高機(jī)體的防御能力，增強(qiáng)呼吸道免疫力，減少呼吸道感染。耐寒鍛煉應(yīng)從夏季開始，增加戶外活動的時(shí)間，氣候轉(zhuǎn)冷也要堅(jiān)持鍛煉。盡量延遲穿棉衣戴口罩的時(shí)間，但應(yīng)注意隨氣候變化及時(shí)

14、增減衣服，防止感冒?？祻?fù)護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)：患者因病程長，胃腸功能弱，進(jìn)食少，體質(zhì)消耗大，必然營養(yǎng)缺乏，微量元素不足，造成患者抗病能力低下和治療效果差，故應(yīng)增加熱量的攝入量。每日膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如瘦肉、魚類)不應(yīng)少于1.0 g/kg。老年患者多伴脂肪代謝紊亂，應(yīng)限制動物性脂肪攝入量。有明顯二氧化碳潴留者應(yīng)減少糖進(jìn)量。多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，必要時(shí)給予多種微量元素、維生素及氨基酸治療?？祻?fù)護(hù)理 增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能：除耐寒鍛煉和加強(qiáng)營養(yǎng)外，可給予轉(zhuǎn)移因子、干擾素、卡介苗、支氣管菌苗及扶正固本的中藥治療，以增加機(jī)體的免疫功能，預(yù)防呼吸道感染。慢阻肺患者最好在每年冬天注射一次流感疫苗

15、，減少流感引發(fā)疾病的可能。還有一種疫苗是肺炎球菌預(yù)防疫苗，每5年注射一次，對預(yù)防肺炎有好處。這兩種疫苗雖然不是針對慢阻肺的，但可以有效減少慢阻肺急性加重 ?？祻?fù)護(hù)理 正確應(yīng)用吸入療法正確應(yīng)用吸入療法 吸入給藥是哮喘治療的最佳給藥途徑。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）和中國支氣管哮喘防治指南均推薦吸入療法為哮喘的主要治療方法，通過吸入治療可使患者在緩解期中完全可以和正常人一樣的生活。常用的吸入藥物有以下兩大類：康復(fù)護(hù)理 1.1.2 2受體興奮劑受體興奮劑 常用的有舒喘靈、喘樂寧、喘康速等。是支氣管舒張藥，該類藥物起效快，主要用于緩解哮喘的臨床癥狀，臨床常用于哮喘急性期。 2.2.類固醇制劑類固醇制劑

16、 ：常用的有必可松、必可酮、普米克等。具有很強(qiáng)的抗炎作用，是目前控制氣道慢性炎癥最基本、最有效的藥物，它能阻斷氣道炎癥反應(yīng)中的多個環(huán)節(jié)， 是哮喘治療的一線用藥。康復(fù)護(hù)理 吸入治療注意事項(xiàng)吸入治療注意事項(xiàng)： 1、吸入劑勿噴在喉嚨后方，這不是吸入劑抵達(dá)肺部的正確方式。如果你看到水氣由嘴巴跑出，表示你的方法錯誤。張開嘴巴，拿起吸入劑，約距離嘴巴2-3厘米，深深地慢慢吐氣，然后在你開始吸氣后的半秒內(nèi)，按下吸入劑。在噴入后仍繼續(xù)吸氣然后憋氣3-5秒康復(fù)護(hù)理 2 2、噴過第一次后，氣道會打開，但如果緊接著噴第二次，是沒有什么加強(qiáng)作用的。如果等2-5分鐘再噴第二次，則可以有加強(qiáng)的效果。注意，支氣管擴(kuò)張劑是強(qiáng)

17、效藥，如過量能產(chǎn)生嚴(yán)重副作用。 3 3、吸入藥物后注意漱口，以減少口腔粘膜對殘留藥物的吸收?？祻?fù)護(hù)理 其他一般治療其他一般治療 戒煙 ； 做好環(huán)境保護(hù)：避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響； （3）腹式呼吸訓(xùn)練：重建生理性的腹式呼吸； 睡前服用制酸劑：哮喘可能由胃液逆流，即胃酸反流進(jìn)食道而發(fā)生。吃太飽睡覺也可能引發(fā)哮喘病。平躺時(shí)，胃里的一些食物可能跑進(jìn)呼吸道。睡前可以先將床頭及枕頭墊高，以預(yù)防胃液逆流，必要時(shí)可服用制酸劑，以降低胃酸幾個治療誤區(qū)幾個治療誤區(qū) 誤區(qū)誤區(qū)1 1、鍛煉的運(yùn)動量越大越好 慢阻肺的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒邮潜仨毜?，但是一定要適度，不要過勞，如散步、太極拳等。運(yùn)動的方式和運(yùn)動量的大小需要在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行才能起到幫助治療的效果。天氣寒冷季節(jié)不宜晨練，以免寒冷空氣刺激呼吸道引發(fā)哮喘。治療的誤區(qū) 誤區(qū)2、吸氧有助于慢阻肺患者的治療 有的患者在家中自備吸氧設(shè)備，遇到不舒服，就自己在家里吸氧。事實(shí)上，只有重癥病人才會缺氧，因此大多數(shù)患者并不需要吸氧。而且在家中偶爾進(jìn)行短時(shí)間的吸氧也不會起到多少治療的作用。只有重癥慢阻肺患者有比較明顯的低氧和二氧化碳增高時(shí)，即出現(xiàn)呼吸衰竭和并發(fā)肺源性心臟病時(shí)，才有必要進(jìn)行吸氧，此時(shí)每天15小時(shí)以上的吸氧才能達(dá)到治療效果。治療的誤區(qū) 誤區(qū)3、長期吸入激素可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng) 不少患者對吸入激素存在著過度恐懼，哮喘緩解期時(shí)不使用或間