中東呼吸綜合征診療方案

1、中東呼吸綜合征文檔中東呼吸綜合征（MERS）診療方案（2021年）解讀北京大學第一醫(yī)院徐小元一、發(fā)病概況2021年9月沙特首次報告2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。 2021年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO ）將其命名為“中東呼吸綜合征"（Middle East Respiratory Syndrome , MERS ）。至2021年5月31日，WHO公布數(shù)據(jù)顯示：全球累計實驗室確診MERS病例 1154例，死亡431例，病死率37. 3% （介于SARS和禽流感之間，SARS的病死率為 10%15% , H5N1禽流感約為60 %。部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務人員

2、感染。至2021年5月已在中東地區(qū)10個國家（沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、 阿曼、也門、黎巴嫩、伊朗、土耳其）、歐洲8個國家（法國、德國、意大利、英國、 希臘、荷蘭、德國、奧地利）、非洲3個國家（突尼斯、埃及和阿爾及利亞）、亞洲3 個國家（馬來西亞、菲律賓、韓國）與美洲1個國家（美國）等25個國家報告病例。我國國家衛(wèi)生計生委2021年5月29日通報，廣東省惠州市出現(xiàn)首例輸入性中東 呼吸綜合征確診病例，患者為韓國確認病例的密切接觸者。廣東省衛(wèi)生計生委6月1日 通報：患者仍有發(fā)熱，雙肺滲出有增加，生命體征基本穩(wěn)定，其密切接觸者已進行追蹤。二、病原學中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV

3、）屬冠狀病毒科，P類冠狀病毒的2c亞群， 病毒粒子呈球形，直徑為120160nm ,有包膜。基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA 病毒。基因組全長約30kb ,從基因組序列分析，MERS-CoV與SARS基因組相似性為 55%左右/MERS-CoV受體與SARS不同，SARS-CoV受體為血管緊張素轉換酶2（angiotensin-converting enzyme 2 , ACE2 ） »主要位于人的肺部組織，上呼吸道 組織很少分布。MERS-CoV受體為二肽基肽酶4 （ Dipeptidyl peptidase 4 , DPP4 也稱CD26 ）,主要分布于人深部呼吸道組織，可部分

4、解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床 癥狀嚴重性。該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，病原學特征、病毒結構和分子生物學特征等有待于進一步研 究。三、流行病學（一）傳染源目前主要為人、駱駝等。該病毒具備有限的人傳人能力，尚無證據(jù)表明具有持續(xù)人傳 人的能力，尚無三代病例發(fā)生。流感SARS冠狀病毒可以出現(xiàn)三代、四代傳播。而中東呼 吸綜合征冠狀病毒，目前只發(fā)現(xiàn)第一代傳給第二代，并沒有發(fā)現(xiàn)第二代傳染給第三代。駱駝可能為感染來源，已從駱駝體內分離到和人感染病例相匹配的病毒。蝙蝠或其他 動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。（二）傳播途徑傳播途徑尚不完全明確，可能主要通過呼吸道傳播，與病例密切接觸者可發(fā)生有限人 傳人。

5、少數(shù)輸入病例導致了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕、中癥和無癥狀感染；醫(yī)療機構 通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，但尚無社區(qū)持續(xù)人 傳人證據(jù)。（三）高危人群發(fā)病前14天內有中東或發(fā)生疫情的局部地點旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷 /確診病例有密切接觸史人員。四、發(fā)病機制和病理MERS-CoV受體二肽基肽酶-4 （ DPP4 ,也稱CD26 ）,主要分布于人體深 部呼吸道組織，易引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。臨床主 要病理表現(xiàn)為肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節(jié)和間質性肺炎。五、臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀潛伏期一般為214天。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒

6、/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛，還可以出現(xiàn)其他癥 狀，如咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛等。根據(jù)WHO公布病例信息, 28. 6%的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。重癥患者 1周內快速進展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血 小板減少。（二）實驗室檢查1 .血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞減少。2 .血生化檢查部分患者肌酸激醐、天門冬氨酸氨基轉移防、內氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌肝 等升高。3 .病原學相關檢測病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。同時我們應 注意及時留取多種標本（咽拭子

7、、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和 糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測一一 “早期診斷”以RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR ）法檢測呼吸道標本中的MERS冠狀病毒 核酸。（2 ）病毒分離培養(yǎng)一一 “金標準”從呼吸道標本中分離出MERS冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較 為困難。（三）胸部影像學檢查發(fā)生肺炎者，根據(jù)病情的不同階段表現(xiàn)為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為 胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出診斷。流行

8、病學史包括：發(fā)病前2周內有中東或發(fā)生疫情的局部地點旅游或居住史；或與 疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。 疑似病例患者符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。（1）流行病學史：發(fā)病前14天內有中東或發(fā)生疫情的局部地點旅游或居住史； 或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。（2 ）臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫2 38 ）伴呼吸道癥狀。2.臨床診斷病例（1）滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血 清抗體陽性）。（2 ）滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結 果陰性或無法判斷結果。3 .確診病例疑似和臨床診斷病例

9、具備下述4項之一，可為確診病例：（1）至少雙靶標PCR檢測陽性。（2 ）單個靶標PCR陽性產物，經(jīng)基因測序確認。（3 ）從呼吸道標本中分離MERS-CoV o（4 ）恢復期血清中病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。4 .無癥狀感染者無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者：（1）至少雙靶標PCR檢測陽性。（2 ）單個靶標PCR陽性產物，經(jīng)基因測序確認。（3 ）從呼吸道標本中分離MERS-CoV o（4 ）恢復期血清中病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。（二）鑒別診斷主要與流感、禽流感、SARS-CoV等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。鑒別 診斷主要依靠病原學

10、檢查。七、治療（一）原則疑似、臨床診斷和確診病例進行隔離治療。危重病例應盡早入ICU治療。轉運過程 中嚴格采取隔離防護措施。（二）一般治療與密切監(jiān)測1 .對癥治療，維持水、電解質平衡。2 .根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時 應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3 .定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。（三）抗病毒治療目前尚無明確有效的抗MERS-CoV藥物。體外試驗表明干擾素-a具有一定抗病毒 作用。 抗菌藥物治療避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，繼發(fā)細菌感染時應用。（五）中醫(yī)中藥治療1 .邪犯肺衛(wèi)證主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)熱惡寒，咳喘等。治法

11、：解表宣肺，清熱利咽。推薦方劑：柴葛解肌湯合銀翹散。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、 牛勞子、桔梗、黃苓等。2 .邪熱閉肺證主癥：高熱，咳嗽，喘悶，氣急、黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱宣肺，通腑解毒。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、 全瓜萎、生大黃、桑白皮、人參等。3 .正脫邪陷證主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿 閉等。治法：扶正固脫，解毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味 子、山萸肉、安宮牛黃丸等。4 .正虛邪戀證主癥：恢復期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法

12、：扶正祛邪。推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芭、當歸、陳皮、麥冬、五味子、玉 竹等。（六）重癥病例治療建議詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施。1 .呼吸功能支持（1 ）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS ） °在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。 但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。（2 ）體外膜氧合（ECMO ）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時， 有條件時，推薦使用ECMO o（3 ）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩 通氣（HFOV ）。2 .循環(huán)支持（1）加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。（2 ）合理使用血管活性藥物。（3 ）有條件的，可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。（4 ）在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡。3 .其他治療在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀