臨床技能操作指導四大穿刺+心肺復蘇

1、第三章基本把持之老陽三干創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日第一節(jié)內(nèi)科（診斷）基本把持技能一、胸膜腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)，即胸穿，經(jīng)常使用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液 減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥.【學習目的】1.掌握胸膜腔穿刺術(shù)的適應癥與禁忌癥2,掌握胸膜腔穿刺術(shù)穿刺點的選擇.3 .訓練掌握胸膜腔穿刺術(shù)的把持方法及步伐.4 . 了解胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項.【教學方法】1 .觀看多媒體視頻教學.2 .在模擬的胸膜腔穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點,對重點難點內(nèi)容進行講解示范.模擬場景可以標準化病人或者學生 飾演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景.3 .分組在胸膜腔穿刺術(shù)模型上模擬臨床胸膜穿刺術(shù)進行

2、訓練.【適應癥】1 .抽胸膜腔積液作化驗及病理檢查，以確定胸膜腔積液的性質(zhì) 及病原，協(xié)助診斷.2 .治療性抽吸胸膜腔積氣、積液或積血，解除壓迫癥狀.3 .胸膜腔內(nèi)注射藥物.4 .胸膜腔積膿行胸膜腔灌洗治療.【禁忌癥】1 .有出血傾向者.2 .穿刺局部皮膚有感染者.3 .既往胸膜穿刺曾發(fā)生過嚴重的胸膜反應者.4 .體質(zhì)衰弱、病情危重難于耐受把持者.5 .不配合者.【器械準備】胸膜腔穿刺術(shù)模型、胸腔穿刺包1個（包括消毒孔巾、帶膠皮管的胸穿針、血管鉗、消毒紗巾、標本容器等）、無菌手套2副、彎盤1個、局麻藥（利多卡因 100m© 1支、5ml和50ml注 射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪

3、1枚、油性畫線筆1 支、棉簽1包、膠布1卷、椅子1把、痰盂1只.如需胸腔內(nèi)注射 藥物，應準備好所需藥物及注射器.【術(shù)前準備】詳細了解病史，參閱患者胸部X線或CT片，包裹性胸腔積液可 結(jié)合X線或超聲檢查確定穿刺點.進行體格檢查和需要的實驗室檢 查，如血慣例、血小板計數(shù)、出凝血時間、活化部份凝血活酶時間 及凝血酶原時間等.向患者和（或）法定監(jiān)護人說明胸膜腔穿刺的目的、意義、 平安性和可能發(fā)生的并發(fā)癥.簡要說明把持過程，解除患者的顧慮， 取得配合，并簽署知情同意書.囑患者如有痰，術(shù)前咳出，術(shù)中盡量不要咳嗽或深呼吸，如需咳 嗽先示意.術(shù)前告知患者練習發(fā)哼哼聲，以便在抽液或抽氣時配合 醫(yī)師的把持.對精神

4、過度緊張者術(shù)前半小時可口服地西泮10mg或可待因30mg.如使用1嘴魯卡因作局部麻醉，使用前應作皮膚過敏試驗. 穿刺室或把持室消毒.確保穿刺部位標識表記標幟（B超或X線定位下）正確，核查 器械準備是否齊全.熟悉把持步伐，術(shù)者及助手慣例洗手，戴好帽子和口罩.【把持步伐】1 .囑患者取坐位面向椅背，兩前臂伏于前臂上.不能起床者可 取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部.2 .穿刺點應根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯的部位進行（胸液 多），一般選擇肩胛線或腋后線第 78肋間；需要時也可選擇腋中線第67肋間或腋前線第5肋間.穿刺前應結(jié)合X線或超聲波 檢查定位，穿刺點可用龍膽紫的棉簽在皮膚上作標識表記標幟.3 .慣例

5、消毒皮膚，或無菌手套，覆蓋消毒洞巾.4,用2嘛1多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜層進行 局部浸潤麻醉.5 .術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩 緩刺入，當針鋒抵當感突然消失時,再接上注射器，松開止血鉗，抽 吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將 液體注入彎盤中，以便記量或送檢,助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針， 以防針刺入過深損傷肺組織,也可用帶三通活栓的穿刺針進行胸膜 腔穿刺，進入胸膜腔后轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液,注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體,根據(jù)需要抽 液完畢

6、后可注入藥物.6 .需進行藥物治療時,可在抽液完畢后將藥物經(jīng)穿刺針注入 . 可于抽液后，將藥物稀釋后注入,推入藥物后回抽胸液，再推入，反 復23次,若同時注入少量利多卡因及地塞米松 ，可減輕疼痛及發(fā) 燒等不良反應,惡性胸腔積液可注射抗腫瘤藥物或硬化劑 ，誘發(fā)化 學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜相連，閉合胸膜腔，防止胸液重新 積聚.7.抽液畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位 片刻，用膠布固定后囑患者靜臥.【術(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時，側(cè)血壓、觀察病情變動.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處理，標本及時送檢，并作詳細穿刺記 錄.【注意事項】1,把持前應向患者說明穿刺眼的，消除顧慮；對精神緊張

7、者， 可于術(shù)前半小時給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛.2.0.5ml,或進行其他對癥處理.3, 一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50100ml即可； 減壓抽液，首次不超越600ml,以后每次不超越1000ml;如為膿胸， 每次盡量抽盡.疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂 片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,檢查瘤細胞，至少需100ml,并應立即送檢，以免細胞自溶.4,嚴格無菌把持，把持中要防止空氣進入胸腔，始終堅持胸腔 負壓.5,應防止在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器.6.惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學性胸 膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘

8、連，閉合胸腔.二、腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)(abdominocentesis )是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液進行檢驗的把持過程【學習目的】1 .掌握腹腔穿刺術(shù)的適應癥與禁忌癥.2 .掌握腹腔穿刺術(shù)穿刺點的選擇.3 .訓練掌握腹腔穿刺術(shù)的把持方法及步伐.4 . 了解腹腔穿刺術(shù)的注意事項.【教學方法】1 .觀看多媒體視頻教學.2 .在模擬的腹腔穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點，對重點難點內(nèi)容進行講解示范.模擬場景可以標準化病人或者學生 飾演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景.3 .分組在模型上進行模擬腹腔穿刺術(shù)訓練.【適應證】1 .抽取腹腔積液進行各種實驗室檢

9、驗，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷.2 .對年夜量腹水引起的嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀 ，使患者 難以忍受時,可適當抽放腹水以緩解癥狀，一般每次放液不超越3000 6000ml.3 .腹腔內(nèi)注射藥物，注射抗生素如卡那霉素、鏈霉素或慶年夜 霉素，注射化療藥物等如環(huán)磷酰胺、塞替派、絲裂霉素等，以協(xié)助治療疾病.【禁忌癥】1 .有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲病者，禁忌腹腔性穿刺放 腹水.2 .有出血傾向者慎重把持.【器械準備】腹腔穿刺術(shù)模型、腹腔穿刺包1個（包括腹腔穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、細菌培養(yǎng)管等）、無菌手套 2副、彎 盤1個、局麻藥（利多卡因 100m© 1支、5ml和20m

10、l注射器各1 支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫線筆、棉簽、膠布、酒精 燈等.【術(shù)前準備】詳細了解病史，進行體格檢查和需要的實驗室檢查（如血慣 例、血小板計數(shù)、出凝血功能、血氨等）.向患者和（或）法定監(jiān)護人說明腹腔穿刺的目的、意義、平安性和可能發(fā)生的并發(fā)癥 .簡 要說明把持過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書. 【把持步伐】1 .穿刺前先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱.2 .放液前應丈量腹圍、脈搏、血壓和檢查腹部體征，以便觀察病情變動.3 .扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位.4 .選擇適宜穿刺點一般常選于左下腹臍與左骼前上棘連線中 外1/3交界處，也有取臍與恥骨聯(lián)合上

11、緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長線 的交點處.對少量或包裹性腹水，常須B超指導下定位穿刺.5 .將穿刺部位慣例消毒，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，自皮膚至腹 膜壁層用0.5%J多卡因逐層作局部浸潤麻醉.6 .術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁待針鋒抵當感突然消失時,暗示針尖已穿過腹膜壁層，即可行抽取 和引流腹水，并置腹水于消毒試管中以備做檢驗用，診斷性穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號針頭進行穿刺.年夜量放 液時可用針尾連接橡皮管的8號或9號針頭，助手用消毒血管鉗固定針頭病夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水

12、引流入容 器中計量或送檢.腹水不竭流出時，應將預先綁在腹部多頭繃帶逐 步收緊，以防腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴張而發(fā)生血壓下降甚至休 克等現(xiàn)象，放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將 腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時,可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉.【術(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時,需要時腹帶壓迫防止腹水增加，觀察 病情、生命體征及穿刺傷口變動情況.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處理，標本及時送檢，并作詳細穿刺記 錄.【注意事項】1 .有肝性腦病先兆者，包蟲病，卵巢囊腫者，禁忌腹腔性穿刺放 腹水.2 .術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增 快及面色蒼白等，應立即停止把持，并進

13、行適當處理.3 .放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超越3000ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂.但在彌補年夜量白卵白的基礎(chǔ)上，一般放腹水1000ml彌補白卵白68g,也可以年 夜量放液.4 .放腹水時若流出不順暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位5 .年夜量腹水患者雜，為防止腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚達到皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一 下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入.6 .術(shù)后應嚴密觀察有無出血和繼發(fā)感染的并發(fā)癥.注意無菌把持，以防止腹腔感染.三、腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療

14、的重要手段之一，經(jīng)常使用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義.也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物治療顱內(nèi)疾病.【適應證】：1 .診斷(1)收集腦脊液化驗，以協(xié)助診斷.(2)測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞.(3)施行脊髓腔造影或氣腦造影.2 .治療(1)鞘內(nèi)注射藥物(抗生素、抗癌藥等) .(2)在蛛網(wǎng)膜下腔出血時,可酌情少量屢次放腦脊液，以達到 引流及減輕粘連的目的.【禁忌證】1 .顱內(nèi)壓顯著增高，視乳頭水腫時穿刺易致腦疝 ，若診斷或治 療必需時，應先脫水降顱壓，以細針穿刺，緩慢放出腦脊液(針芯勿 全部拔出)數(shù)滴到

15、1ml,以免發(fā)生意外，2 .穿刺部位軟組織感染或脊椎畸形等 .3 .休克或全身極度衰竭.【方法】1 .患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈 曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，或由助手在術(shù)者 對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊 柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針.2 .確定穿刺點，通常以雙側(cè)骼崎最高點連線與后正中線的交會 處為穿刺點，此處，相當于第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一 或下一腰椎間隙進行.3 .慣例消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%J多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉.4 .術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持腰穿針（套上針芯）以

16、垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針深度約 46cm,兒童約24cm.當針頭穿過韌帶與硬脊膜時,有阻力突然消失 （落空感）.此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出.5 .放液前先接上測壓管丈量壓力.正常側(cè)臥位腦脊液壓力70180mmHO （0.098kPa=10mmtq）或 4050 滴/分鐘.若繼續(xù)作 壓頸試驗（Queckenstedt試驗），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞 .即 在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈.正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速 升高一倍左右，解除壓迫后1020秒,迅速降至原來水平，稱為

17、梗 阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，稱為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓 力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞.可是，有顱內(nèi)壓 增高者，禁作此試驗.6 .撤去測壓管，收集腦脊液25ml送慣例生化檢查或其它特 殊檢查；如需作培養(yǎng)時，應用無菌試管留標本.7 .術(shù)畢，將針芯拔出后一起拔出穿刺針，局部碘酒消毒，覆蓋消 毒紗巾，用膠布固定.8 6小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛.【注意事項】1 .嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必需先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺.凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位

18、性病變 者均列為禁忌.2 .穿刺時患者如呈現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時,立即停止把持，并作相應處理.3 .鞘內(nèi)給藥時,應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液 注入.四、骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)（bone marrow aspiration ）是收集骨髓液進行 血細胞形態(tài)學檢查、造血細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學分析及病原生物 學等檢查的一種診療技術(shù)，以協(xié)助臨床診斷、療效觀察和預后判斷 【學習目的】1.掌握骨髓穿刺術(shù)的適應癥與禁忌癥.2,掌握骨髓穿刺術(shù)穿刺點的選擇.3 .訓練掌握骨髓穿刺術(shù)的把持方法及步伐.4 , 了解骨髓穿刺術(shù)的注意事項.【教學方法】1 .觀看多媒體視頻教學.2 .在模擬的骨髓穿刺術(shù)場景

19、下講解與示范相結(jié)合，突出重點對重點難點內(nèi)容進行講解示范,模擬場景可以標準化病人或者學生 飾演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景.3 .分組在模型上進行模擬骨髓穿刺術(shù)訓練.【適應癥】1,采用骨髓液進行各種檢查，協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫瘢等）、感染性 疾?。ㄈ缯慈静?、寄生蟲病、細菌感染等 ）和中毒等.4 .疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤.5 .敗血癥行骨髓培養(yǎng)了解病原菌.4,判斷血液病療效.5,采用骨髓液作骨髓移植.【禁忌癥】1 .血友病患者禁忌作骨髓穿刺.2 .有出血傾向者慎重把持.3 .穿刺部位有炎癥者.【器械準備】骨髓穿刺術(shù)模型、骨髓穿刺包1個

20、（包括骨髓穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、載玻片、細菌培養(yǎng)管等）、無菌手套2副、彎盤1個、局麻藥（利多卡因 100m© 1支、5ml和20ml注 射器各1支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫線筆、棉簽、膠 布、酒精燈.【術(shù)前準備】詳細了解病史，進行體格檢查和需要的實驗室檢查（如血慣 例、血小板計數(shù)、出凝血功能等）.向患者和（或）法定監(jiān)護人說明骨髓穿刺的目的、意義、平安性和可能發(fā)生的并發(fā)癥.簡要說明把持過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書.【把持步伐】1 .選擇穿刺部位骼前上棘穿刺點：骼前上棘后 1 2cm處, 該處骨面平坦，易于固定，把持方便，危險性極小.骼后上棘穿刺

21、點：舐椎兩側(cè)、愕部上方突出的部位.胸骨穿刺點：胸骨柄、胸 骨體相當于第1、2肋間隙的部位.此處胸骨較薄，且其后有年夜血 管和心房，穿刺時務必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外.由于胸骨的 骨髓液豐富，當其他部位穿刺失敗時,仍需要進行胸骨穿刺.腰椎 棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位 .2 .體位采納骼前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采納骼后上棘穿刺時，病人取側(cè)臥位；采納腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位.3 .麻醉慣例消毒局部皮膚，把持者戴無菌手套，鋪無菌洞巾.然 后用2嗨（1多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉.4 .固定穿刺針長度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當?shù)拈L度 上.骼骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺

22、約1.0cm.5 .穿刺把持者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30 40°角刺入.當穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺 針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì).當突然感到穿刺阻力消失，且穿刺 針已固定在骨內(nèi)時，標明穿刺針已進入骨髓腔.如果穿刺針未固定， 則應繼續(xù)刺入少許以達到固定為止 .6 .0.2ml,若用力過猛或抽吸過多 ，會使骨髓液稀釋.如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應在留取骨髓液計數(shù)和涂片標本后，再抽取12cm,以用于細菌培養(yǎng).若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊梗塞或“干抽” ， 此時應重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或

23、再刺入少許 .拔出針芯，如 果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液.7 .涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細胞計數(shù)和制備骨 髓液涂片.8 .加壓固定骨髓液抽取完畢 ，重新拔出針芯.左手去無菌紗安 插于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1 2分鐘后，再用膠布加壓固定.【術(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時,壓迫穿刺部位止血，觀察病情、生命 體征及穿刺傷口變動情況.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處理，標本及時送檢，并作詳細穿刺記 錄.【注意事項】1 .骨髓穿刺前應檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查.2 .骨髓穿刺針和注射器必需干燥，以免發(fā)生溶血

24、.3 .穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要防止過年夜擺動 ，以免折斷穿刺針 胸骨穿刺時不成用力過猛、穿刺過深 ，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意 外.4 .穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進入骨髓腔時，不成強 行進針，以免斷針.應考慮為年夜理石骨病的可能，及時行骨骼X線 檢查，以明確診斷.5 .做骨髓細胞形態(tài)學檢查時，抽取的骨髓液不成過多，以免影 響骨髓增生水平的判斷，細胞計數(shù)和分類結(jié)果.6 .行骨髓液細菌培養(yǎng)時,需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml 骨髓液用于培養(yǎng).由于骨髓液中含有年夜量的幼稚細胞 ，極易發(fā)生 凝固.因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片.7 .送檢骨髓液涂片時，應同時附送23張血涂片. 第三節(jié)基本急救

25、技能 一、單人徒手心肺復蘇心肺復蘇(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR )術(shù)，是針 對由于各種原因招致的呼吸心跳停止時，在46分鐘內(nèi)所必需采用的急救辦法.目的在于盡快挽救腦細胞在缺氧狀態(tài)下壞死(四分 鐘以上開始造成腦損傷，十分鐘以上即造成腦部不成逆之傷害)，因此施救時機越快越好,CPR分為基本生命支持( basic lifesupport,BLS) 和 高級生命支持 (advenced cardiac lifesupport, ACLS ),基本生命支持的核心技術(shù)是徒手進行人工循環(huán) (胸外按壓)和人工呼吸，保證心、腦等重要器官的血液和氧氣供 應，并及時進行電除

26、顫恢復正常心臟節(jié)律.【學習目的】1.掌握單人徒手心肺復蘇術(shù)的把持方法及步伐.2,掌握心肺復蘇術(shù)的注意事項.3 .熟悉呼吸、心跳停止的評估.4 .熟悉心肺復蘇術(shù)的有效指征. 【教學方法】1 .觀看多媒體視頻教學.2 .在模擬的心肺復蘇術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點，對重點難點內(nèi)容進行講解示范.3 .分組在模型人上進行心肺復蘇術(shù)訓練.【適應癥】各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心臟驟停、心室顫抖及心 搏極弱).【禁忌癥】1 .嚴重的胸部外傷特別是開放性創(chuàng)傷.2 .胸骨和肋骨骨折.3,嚴重的胸廓畸形.4 .心包填塞.5 .凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不用進行復蘇術(shù).如晚期癌癥等

27、【器械準備】心肺復蘇模擬人、紗布、彎盤、電筒 . 【心肺復蘇的基本順序及流程】1 .心肺復蘇基本順序：從 C（compressions :胸外按壓、 ） fA （ airway :開放氣道）B（breathing :人工呼吸）.2 .醫(yī)務人員心肺復蘇流程：評估環(huán)境平安一評估患者意識一 年夜聲求救，啟動EMSS判斷頸動脈搏動（10秒內(nèi)）一胸外心臟 按壓一翻開氣道-人工呼吸-30: 2繼續(xù)復蘇一除顫（如果有 AED, 盡早除顫）一評估復蘇效果一轉(zhuǎn)院內(nèi)進一步處理.【具體把持步伐】1 .發(fā)現(xiàn)病人倒地后，首先確認環(huán)境平安口述說明“現(xiàn)場環(huán)境平 安”（遠離危險因素，保證被救者和施救者平安）.2 .判斷患者有

28、無意識及反應雙腿分開跪下 ，雙膝與肩平開，左 膝與病人右肩同一線上，雙手輕拍患者雙肩或按壓人中，并雙耳交 替呼叫病人：“喂！你怎么啦？" ，須注意病患有無頸椎受傷 ，不 成劇烈搖晃患者.3 .啟動EMSS（院前急救醫(yī)療服務系統(tǒng)）患者如無反應，立即撥 打急救德律風120、及時啟動EMS系統(tǒng).如現(xiàn)場只有一名搶救者， 應同時高聲呼救、尋求旁人幫手（見圖 3-3-1 ）.但對溺水、創(chuàng) 傷、藥物中毒及 8歲以下兒童，先進行徒手CPR一分鐘后，再打急 救德律風求救.4 .將患者置于復蘇體位如患者是俯臥或側(cè)臥位，迅速跪在患者身體一側(cè)，一手固定其頸后部，另一手固體其一側(cè)腋部（適用于頸 椎損傷）或魏部

29、（適用于胸椎或腰椎損傷），將患者整體翻動，成為仰臥位，即頭、頸、肩、腰、魏必需同在一條軸線上，同時轉(zhuǎn)動，防止身體扭曲，以防造成脊柱脊髓損傷.患者應仰臥在堅實的平面， 而不應是軟床或沙發(fā)；頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少而影響CPR勺效果.5,判斷有無頸動脈搏動非專業(yè)人員在進行CPR日寸,不再要求通過檢查頸動脈是否搏動，但對專業(yè)人員仍要求檢查脈搏，以確定循 環(huán)狀態(tài),檢查脈搏應用食、中指觸摸頸動脈(位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè) 緣)，而絕不成選擇模動脈,檢查時間不得超越 10秒鐘，計數(shù)方法 為：1001、1002、10031010,如不能確定循環(huán)是否停止，應立即進行胸外心臟按壓.6 .胸外心臟按壓(見圖

30、3-3-2 )胸外心臟按壓是重建循環(huán)的重要方法，正確的把持可使心排血量約達到正常時的1/4 1/3、腦血流量可達到正常時的30%,這就可以保證機體最低限度的需要了,胸外心臟按壓的方法：(1)把持時根據(jù)患者身體位置的高低 ，站立或跪在患者身體 的任何一側(cè)均可.需要時,急救員應將腳下墊高，以保證按壓時兩臂 伸直、下壓力量垂直.(2)按壓部位：按壓部位原則上是胸骨柄中下1/3,雙乳頭連線與胸骨交界處，經(jīng)常使用以下定位方法：用觸摸頸動脈的食、中 指并攏，中指指尖沿患者靠近自己一側(cè)的肋弓下緣，向上滑動至兩側(cè)肋弓交匯處定位，即胸骨體與劍突連接處.另一手掌根部放在 胸骨中線上，并觸到定位的食指.然后再將定位

31、手的掌根部放在 另一手的手背上，使兩手掌根重疊.手掌與手指離開胸壁，手指交叉相扣.(3)按壓姿勢：兩肩正對患者胸骨上方 ，兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不 得彎曲，肩、肘、腕關(guān)節(jié)成一垂直軸面；以魏關(guān)節(jié)為軸，利用上半身的體重及肩、臂部的力量垂直向下按壓胸骨 .(4)按壓深度 一般要求按壓深度至少5cm,約為胸廓厚度的1/3,可根據(jù)患者體型年夜小等情況靈活掌握.(5)按壓頻率至少100次/分鐘，按壓與放松比例1:1,實操 時邊按壓邊念口訣：“一下、二下、 十一、十二、 三十”，然后進行開放氣道和人工呼吸.圖3-3-1呼救圖3-3-2搶救者雙臂長垂直向下按壓7 .清理口、鼻腔，開放氣道把穩(wěn)搏停止后，全身肌張力下降

32、，包 括咽部肌張力下降，招致舌后墜，造成氣道梗阻.如將下頜前推移， 可使舌體離開咽喉部；同時頭部后伸可使氣道開放.如發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有異物，如食物、嘔吐物、血塊、脫落的牙齒、泥沙等 ，應將 患者頭偏向一側(cè)，盡快清理，并取出假牙，否則也可造成氣道阻塞. 無論選用何種開放氣道的方法，均應使耳垂與下頜角的連線和患者 仰臥的平面垂直，氣道方可開放.在CPR的全過程中，應使氣道始終 處于開放狀態(tài).經(jīng)常使用開放氣道方法如下：(1)壓額提須法：如患者無頸椎損傷 ，可首選此法.站立或跪 在患者身體一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫；同時另一 手食、中指并攏，放在須部的骨性部份向上提起，使得頒部及下頜向上抬起

33、、頭部后仰，氣道即可開放(見圖3-3-3 ).(2)雙手拉頜法：如已發(fā)生或懷疑頸椎損傷，選用此法可防止加重頸椎損傷，但方便于口對口吹氣.站立或跪在患者頭頂端，肘 關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部兩側(cè)，分別 用兩手食、中指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚際固定住兩側(cè)題部，拉起兩側(cè)下頜角，使頭部后仰，氣道即可開放.(3)壓額托頜法：站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫；同時另一手拇指與食、中指分別放在兩 側(cè)下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開放.在實際把持中， 此法優(yōu)于其他方法，不單效果可靠，而且省力、不會造成或加重頸 椎損傷，而且便于作口對口吹氣.8 .實施人工

34、呼吸口對口吹氣(見圖3-3-4 )是一種快捷、有效的人工通氣方法.空氣中含氧氣21%,呼出氣體中仍含氧氣約 16%, 可以滿足患者的需要.如口腔嚴重損傷，不能口對口吹氣時，可口對 鼻吹氣.(1)確定患者無呼吸后，立即吸氣后用自己的嘴嚴密包繞患 者的嘴，同時用食、中指緊捏患者雙側(cè)鼻翼，緩慢向患者肺內(nèi)吹氣2次.(2)每次吹氣量 500600ml,每次吹氣繼續(xù) 11.5秒鐘以 上,吹氣時見到患者胸部呈現(xiàn)起伏即可 ，應該防止過度吹氣(超越建 議的時間)或吹氣過度用力.(3)專業(yè)人員也可選擇其他通氣方式，如球囊-面罩、氣管插管等.9 .胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30: 2:即每做30次胸外心臟按壓后

35、，立即做2次口對口吹氣，共進行五個循環(huán)周期.有條 件時,最好在第一個 5個循環(huán)周期后根據(jù)除顫儀指示立即除顫.最初做胸外心臟按壓 5個循環(huán)與口對口吹氣后，檢查一次生命體征； 以后每隔45分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時間不得超越10秒鐘.10 .判斷搶救是否勝利搶救過程中隨時觀察病人自主呼吸和心 跳是否恢復.搶救勝利指征：散年夜的瞳孔開始回縮、面色由紫絹 變紅潤、頸動脈能摸到搏動、呈現(xiàn)自主呼吸等.11 .搶救勝利，協(xié)助病人取合適臥位，進行進一步生命支持.圖3-3-3壓額提須法開放圖3-3-4 口對口人工呼吸【注意事項】1 .心肺復蘇力爭在心跳驟停 4分鐘內(nèi)進行.2 .胸外心臟按壓與人工呼吸必需交

36、替進行，每輪次以人工呼吸為結(jié)束.(1)確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又 可防止和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損 傷.(2)雙手重疊，兩臂應與胸骨垂直.(3)按壓應穩(wěn)定地、有規(guī)律地進行 .不要忽快忽慢、忽輕忽 重，不要間斷，除特殊情況外，停止按壓的時間不應超越510秒鐘，以免影響心排血量.(4)不要沖擊式地猛壓猛放 ，以免造成胸骨、肋骨骨折或重 要臟器的損傷.(5)放松時要完全，使胸部充沛回彈擴張，否則會使回心血量減少 但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準確.(6)下壓與放松的時間要相等 ，以使心臟能夠充沛排血和充沛充 盈.(7)下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動.正確的身體姿勢既 是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力.(8)邊按壓要一邊觀察患者面部臉色 .二、雙人心肺復蘇雙人徒手CPR時，對患者的評估及基本把持與單人CPR(參照上節(jié))相同.一人做胸外心臟按壓，另一人堅持氣道通暢及人工通 氣，并檢查頸動脈搏動，評價按壓效果.按壓頻率年夜于 100次/分 鐘，按壓/通氣比為30: 2.CPR把持開始的第1分鐘后檢查一次生 命體征，以后每45分鐘檢查一次，每次檢查時間不得超越 10秒 鐘.【學習目的】1 .掌握雙人心肺復蘇術(shù)的把持流程 .2 .掌握自動體外除顫儀、面罩-球囊的使用方法.3