2016年1季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

1、玉龍縣人民醫(yī)院 護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告 （2016年1季度） 隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，越來越多的人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為當(dāng)務(wù)之急，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)理部積極查找護(hù)理不良事件發(fā)生原因，采取相應(yīng)對策，加強(qiáng)管理及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2016年一季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下： 一、本季度上報(bào)至護(hù)理部的護(hù)理不良事件及缺陷共19例 （一）護(hù)理不良事件發(fā)生分類圖 護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目 例數(shù)（例） 意外拔管2

2、口服給藥事件 5 治療事件8 跌倒1 標(biāo)本事件 1 診療記錄事件 2 匯總19 1 意外拔管, 2標(biāo)本事件, 1診療記錄事件, 2跌倒, 1口服給藥事件, 5 意外拔管口服給藥事件治療事件跌倒標(biāo)本事件診療記錄事件治療事件, 8 年一季度各科室護(hù)理不良事件及缺陷上報(bào)情況：（二）、2016 上報(bào)科室1月 2月 3月 合計(jì) ICU 1 2 3 外一科 2 2 外四科 1 1 中醫(yī)科 1 1 2 外三科 1 1 2 外二科 1 1 內(nèi)五科 1 1 科產(chǎn) 1 1 內(nèi)一科 1 1 內(nèi)二科1 1 1 3 兒科 1 1 急診科 1 1 2 （三）、護(hù)理不良事件科室分布圖 內(nèi)一科1, 4% 內(nèi)二科 1, 4%

3、產(chǎn)科1, 4% ICU外四科內(nèi)五科1, 4%中醫(yī)科ICU, 5, 23%外三科外二科 內(nèi)三科 4, 17%內(nèi)三科內(nèi)五科產(chǎn)科 外一科2, 9%內(nèi)一科 外四科, 1, 4% 內(nèi)二科外二科 3, 13% 中醫(yī)科 2, 9%外三科 2, 9%二、護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析： （一）魚骨頭分析法 3 （二）造成護(hù)理不良事件的主要原因 是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守部門規(guī)章制度、核心制度，查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。 二、護(hù)理不良事件來源及后果：2016年從

4、1月至3月，共發(fā)生護(hù)理不良事件19例，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：多用藥、遲用藥、少用藥、用藥錯誤等，輸液操作不規(guī)范，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。 三、不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因 1、查對制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。 2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效

5、果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。 3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。 4 4、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件時有。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。 5、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧朐涸u估是否準(zhǔn)確，病情變化時是否及時評估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等，所以護(hù)士長

6、應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。 二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施 1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。 2、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷Νh(huán)節(jié)。 3、強(qiáng)化責(zé)任意識

7、，履行職業(yè)職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。 4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。 5 5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報(bào)制度：鼓勵科室主動上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。 6、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面

8、的素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保障，慎獨(dú)精神尤為重要。 玉龍縣人民醫(yī)院護(hù)理部 2016年4月10日 辦公室衛(wèi)生管理制度 一、主要內(nèi)容與適用范圍 1本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內(nèi)容和要求及檢查與考核。 2此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理 二、定義 1公共區(qū)域：包括辦公室走道、會議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進(jìn)行清掃； 2個人區(qū)域：包括個人辦公桌及辦公區(qū)域由各部門工作人員每天自行清掃。 1. 公共區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 1） 保持公共區(qū)域及個人區(qū)域地面干凈清潔、無污物、污水、浮土，無死角。 保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明。 2） 保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。 ）3 4

9、保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡。）保持衛(wèi)生間、洗手池內(nèi)無污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定（或隱蔽）的地方。 ） 5保持衛(wèi)生工具用后及時清潔整理，保持清潔、擺放整齊。67） 垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時清理，無溢滿現(xiàn)象。 ） 2. 辦公用品的衛(wèi)生管理應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 6 1） 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應(yīng)放在個人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時清理掉。 辦公文件、票據(jù)：辦公文件、票據(jù)等應(yīng)分類放進(jìn)文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至辦公桌左上角上。3） 辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書機(jī)、啟丁器等，應(yīng)放在辦公桌一側(cè)，要從哪取使用完后放到原2） 位。4） 電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關(guān)機(jī)。5） 報(bào)刊：報(bào)刊應(yīng)擺放到報(bào)刊架上，要定時清理過期報(bào)刊。 飲食水機(jī)、燈具、打印機(jī)、傳真機(jī)、文具柜等擺放要整齊，保持表面無污垢，無灰塵，蜘蛛網(wǎng)等，辦公室內(nèi)電器線走向要美觀，規(guī)范，并用護(hù)釘固定不可亂搭接臨時線。7）6 新進(jìn)設(shè)備的包裝和報(bào)廢設(shè)備以及不用的雜物應(yīng)按規(guī)定的程序及時予以清除。3. 個人衛(wèi)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1） 不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。 下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整齊。 2） 禁止在辦公區(qū)域抽煙。4） 3） 下班后先檢查各自辦公區(qū)域的門窗是否鎖好，將一切電源切斷后即可離開。 辦公室門口及窗外不得丟棄廢紙、煙頭、傾倒剩茶。