關于印發(fā)《縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例》

1、醫(yī) 2011 號關于印發(fā)XX 縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例和 XX 縣人民醫(yī)院病案質量評價標準的通知各科室：為加強醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，進一步提高病歷質量，根據衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范和病歷質量評定標準及安徽省病歷書寫規(guī)范等有關規(guī)定，結合我院實際，經部分科室主任討論，院辦公會議研究通過，現將XX 縣人民醫(yī)院病案質量評價標準和XX縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例印發(fā)給你們，請認真組織學習，遵照執(zhí)行。附件1 ：XX 縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例附件2：XX 縣人民醫(yī)院病案質量評價標準附件3： XX縣人民醫(yī)院病案質量考核細則（運行病歷）附件4： XX縣人民醫(yī)院病案質量考核細則（終末病歷）附件5： XX縣

2、人民醫(yī)院門診病歷評分標準XX 縣人民醫(yī)院2014 年 11 月 20 日1：XX 縣人民醫(yī)院不合格病案處罰條例一、處罰細則涉及范圍：不合格病歷、缺陷病歷 二、門診病歷處罰標準處罰原因扣罰獎金（元份）不合格病歷50主要缺陷病歷10一般缺陷病歷5門診病歷一個月內連續(xù)出現類似錯誤2 次以上者除處罰外暫停門診坐診一周，全院通報。屢教不改者，視情形調離崗位。三、住院病歷處罰標準1、病歷質量處罰標準處罰原因扣罰獎金備注責任醫(yī)師責任科主任丙級病歷400 元份200 元份責任醫(yī)師調離崗位3 個月乙級病歷200 元份100 元份每增加一項單項否決，相應分別扣責任醫(yī)師、科主任獎金20 元、 10 元一般缺陷病歷1

3、0 元處3 處（含3 處）起開始扣罰主要缺陷病歷20 元處3 處（含3 處）以上按乙級病歷處理2、遺失一份病歷扣責任人獎金1000 元，連帶扣罰責任科主任獎金500 元。3、出院病歷歸檔72 小時內完成（節(jié)假日順延），科主任和醫(yī)生不得推諉、拖延，每遲交一天，每份扣罰責任醫(yī)師獎金20 元，扣罰責任科主任獎金10 元。4、按時完成院、科、組各級質控，不能按時完成者全院通報批評，并扣罰質控醫(yī)師獎金100 元。5、指定質控病案的主治醫(yī)師，逾期不能按時完成者，每超過2 天，扣該主治醫(yī)師獎金100 元。6、月歸檔病歷返修率30的科室，扣科室醫(yī)療質量獎500 元。2：XX 縣人民醫(yī)院病案質量評價標準每份住院

4、病歷和門診病歷總分都為100 分， 90分為甲級病案；7 5 分為乙級病案；<75 分為丙級病案。一、門診病歷符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫要求執(zhí)行：（一）、病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為不合格門診病歷：1、缺主訴；2、缺病史；3、主要癥狀描述不清、不能反應疾病的發(fā)展和變化過程；4、缺體格檢查；5、缺處理措施；6、治療方法無相應記錄；7、缺診斷；（二）、存在以下其中一項為缺陷病歷：主要缺陷：1、主訴描述不準確；2、不能導出第一診斷；3、無發(fā)病日期、時間；4、有陽性體征和主要的陰性體征而無記錄；5、用藥情況描述不清；6、缺醫(yī)師簽名；7、未簽全名或簽名潦草不清難以辨認；8

5、、字跡潦草，不清楚。一般缺陷：1、 、 缺就診日期及科別；2、 缺藥物過敏史；3、 曾在他院診治而無記錄；4、 有與本次疾病相關的既往史而無記錄；5、 需要做的檢查而未做或做了檢查無文字記錄；6、 發(fā)現不合理輔助檢查；7、 開出疾病證明或病假證明未記錄；8、 診斷名稱未寫全稱或涂改不清。二、 住院病歷符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及安徽省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范。（1） 、 住院病歷中存在以下單項否決項之一者，病歷質量屬乙級病歷：1首頁醫(yī)療信息未填寫；2傳染病漏報；3首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；4缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）；5危重患者住院期間缺科

6、主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；6醫(yī)囑單由實習醫(yī)師開具；7輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書；8缺告知書、委托書；9缺開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認；10 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書或缺患者（委托人）簽字；11 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；12 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；13 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；14 有明顯涂改；15 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；（2） 、 住院病歷中存在以下單項否決項之一者，病歷質量屬丙級病歷：1、缺出院錄、入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）、病程記錄、危重患者搶救記錄；2

7、、缺死亡記錄；死亡病例無死亡討論；死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；3、缺醫(yī)囑單；4、缺首次病程記錄；5、一類及一類以上手術缺術前小結、缺手術記錄單，清創(chuàng)縫合無清創(chuàng)記錄；6、一類及一類以上手術缺麻醉記錄單（局麻手術應在手術記錄中注明），缺體腔內手術手術器械物品登記表；7、手術切除的組織或器官無病理報告，輸血病人缺輸血前相關檢查結果8、病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故；9、存在三項及三項以上單項（乙級）否決所列重大缺陷者。（三）、 存在以下其中一項為缺陷病歷：一般缺陷：1 、 主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻史、家族史、體檢檢查、輔助檢查、初步診斷，缺其中任何一部分；2 、主訴描述有缺陷，不能導出第一

8、診斷；3 、主訴與現病史不符；4 、現病史書寫有缺陷；5 、既往史、個人史或家族史與主要診斷相關內容有重要缺陷；6 、體格檢查記錄有缺陷；7 輔助檢查缺項或抄寫有缺項；8 缺初步診斷或初步診斷書寫有缺陷；9 患者一般項目填寫不全；10 缺住院醫(yī)師簽名；11 首次病程錄某一部分有缺陷；12 重要的病情變化未記錄或病情變化缺分析及相應處理意見；13 未反映更改重要醫(yī)囑的理由；14 缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見；15 未反映特殊檢查（治療）的情況或記錄有缺陷；16 搶救記錄內容有缺陷；17 交（接）班記錄 轉出（入）記錄或階段小結有缺陷；18 會診記錄有缺陷或會診醫(yī)師無會診資格（扣會診醫(yī)師）

9、；19 病程錄未反映會診意見及執(zhí)行情況；20 缺出院前一天病程記錄或出院前上級醫(yī)師同意出院記錄；21 手術記錄內容有明顯缺陷；22 缺術后三天內上級醫(yī)師查看病人記錄；23 住院 48 小時以上缺常規(guī)檢查化驗結果；24 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項檢查結果，但缺相應檢查報告單；25 報告單 粘貼單粘貼不規(guī)范 不整齊或缺標記；26 B 超 X 線CT 病理報告單未填寫全楣欄者；27 病歷楣欄填寫不完整；28 缺醫(yī)囑時間；29 醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名或簽名不規(guī)范；30 修改處缺修改日期或修改人簽名；31 知情同意書項目填寫不齊全；32 、首頁漏項未填或填寫有缺陷；33 、未在出院24 小時內完成出院記錄書寫

10、；34 、出院（死亡）記錄缺某一部分內容或某一部分內容不全；35 、出院記錄缺醫(yī)師簽名；36 、住院病歷其它未詳列缺陷，按一般缺陷論處。主要缺陷：1 、未在患者入院8 小時內完成首次病程記錄；2 、未在患者入院24 小時內完成入院錄；3 、三級醫(yī)師查房記錄未按規(guī)定書寫；4 、未在 6 小時內補記搶救記錄；5 、病程記錄中重要的治療措施未記錄（如：抗菌藥物的使用要有依據、有記錄；輸血要有指癥和記錄等）6 、缺（交）接班記錄或轉出（入）記錄或階段小結；7 、缺會診記錄單；8 、缺特殊檢查（治療）操作記錄；9 、缺疑難病例討論記錄；10 、缺術前討論或討論不規(guī)范；11 、缺術前第一手術者查看病人的記錄；12 、缺術前