成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南(完整版)

1、成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南（完整版）阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA ）是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，患病率為 2%-4%o該病可引起間歇 性低氧、高碳酸血癥以及睡目彩吉構(gòu)紊亂，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、2 型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。研究表明，未經(jīng)治療的重度OSA 患者病死率比普通人群高3.8 倍。國內(nèi)20 家 醫(yī)院的數(shù)據(jù)證實(shí), 我國 OSA患者圖血壓患病率為49.3%，而頑固性局血 壓患者中OSA患者占83%，治療OSA 對這部分患者血壓的下降效果肯定。此夕卜, OSA 人群發(fā)生卒中的概率是對照組的4.33 倍 , 病

2、死率是對照組的 1.98 倍。 OSA 對身體多個系統(tǒng)都會造成損害，是一種名副其實(shí)的全身性疾病。因此，對于OSA 對身體危害的廣泛性和嚴(yán)重性 , 醫(yī)師、患者及全社會都應(yīng)予以重視。近年來，相關(guān)學(xué)會發(fā)布了一系列有關(guān)OSA 的診療指南，但這些指南在臨床應(yīng)用過程中尚存在以下問題：（1 ）國際指南納入的證據(jù)絕大多數(shù)來源于歐美人群，在指導(dǎo)我國臨床實(shí)踐時存在一定局限性；（2）睡眠監(jiān)測和氣道評估等技術(shù)的應(yīng)用提高了對OSA 及其合并癥的認(rèn)識, 需進(jìn)一步驗(yàn)證其是否適用于國人的臨床實(shí)踐； （ 3 ） 目前不同學(xué)科診治技術(shù)的涌現(xiàn)和國際新標(biāo)準(zhǔn)的出臺，強(qiáng)調(diào)了 OSA多病因診療的重要性, 但國內(nèi)尚缺乏基于多學(xué)科的OSA 病

3、因?qū)W評估及診療路徑；（4）國內(nèi)外尚缺乏針對OSA 伴發(fā)其他睡眠障礙的診療指南。為更好地指導(dǎo)我國醫(yī)師的睡眠醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織專家基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)踐，廣泛征求涵蓋呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科和減重代謝外科等專業(yè)組專家的意見并反復(fù)討論，制訂本指南。第一部分概述一、指南的編寫方法本指南成立了多個工作組，涵蓋上述各學(xué)科。其中，多學(xué)科專家工作組具體分為：診斷及鑒別診斷組、內(nèi)科合并癥診療組、無創(chuàng)通氣治療組、口腔科治療組、耳鼻咽喉科治療組、減重代謝外科治療組、合并其他睡眠障礙疾病治療組。依據(jù) 2015 年世界衛(wèi)生組織指南制訂

4、手冊及2016 年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的制訂/修訂 25kg/m2 ) 患者除頸圍外，建議補(bǔ)充測量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍2C o五、輔助檢查()睡眠監(jiān)測1. 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG ) : 值守整夜PSG 是確診 OSA 及其嚴(yán)重程度分級的全標(biāo)準(zhǔn)，睡眠分期及睡眠相關(guān)事件的判讀推薦采用AASM 判讀手 冊。判讀PSG 結(jié)果時需充分考慮患者的個體差異, 結(jié)合年齡、睡眠習(xí)慣及基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行個體化診斷和分析。若患者病情較重和(或)未能進(jìn)行整夜 PSG , 則可通過分夜監(jiān)測的PSG結(jié)果診斷OSA。分夜監(jiān)測診斷要 求PSG睡眠時間n2h , 且呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 40次/h ；如果PSG睡眠時間

5、2h,但呼吸事 件次數(shù)達(dá)到2h 睡眠的要求（80 次），也可診斷OSA。2. 睡眠中心外睡眠監(jiān)測（OCST ） : 也稱家庭睡眠監(jiān)測, 適用于以下情況： （ 1 ）因行動不便或出于安全考慮不適合進(jìn)行PSG 監(jiān)測；（ 2 ）無 實(shí)施PSG 監(jiān)測的條件，臨床情況緊急；（3 ）高度懷疑OSA , 無復(fù)雜共患疾??；（ 4 ） 不采用 PSG , 不影響并存睡眠障礙的診斷。OCST 通常不用于具有嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、使用阿片類藥物或懷疑并存其他嚴(yán)重睡眠障礙者。應(yīng)用PSG及OCST進(jìn)行OSA實(shí)驗(yàn)室診斷流程見圖1注；OSA:阻寡性睡眠呼吸暫佻 PSG;多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，OCST;暢眠中心外睡眠監(jiān)測 圖1

6、 （用人的臨探評估說程】【推存意見】（1 ）對于有典型表現(xiàn)的中重度 OSA且無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或阿片類藥物使用的患者，使用 PSG或OCST均足以診斷1B1 ; （2 ）若OCST陰性或與臨床不符，推存追加 PSG 1A;（3 ）對于合并嚴(yán)重心月市疾病、神經(jīng)肌肉疾病、清醒時通氣不足或睡眠低通氣風(fēng)險較高、慢性阿片類藥物使用或嚴(yán)重失眠的患者，采用 PSG而非OCST【1C】；（4 ）第1次PSG結(jié)果陰性且仍可疑OSA時追加第2次PSG【2D】。3.多次睡眠潛伏期試驗(yàn) （MSLT）:為評估日間思睡程度的客觀指標(biāo),但不作為評估和診斷OSA 的常規(guī)手段。已經(jīng)得到最優(yōu)治療的患者若仍伴有嚴(yán)重曰 可思睡 , 可通

7、過該檢查輔助判斷是否共患其他睡眠疾病。（二）氣道評估對 OSA 患者進(jìn)行氣道評估有利于排除氣道占位性病變, 并已作為外科治療的常規(guī)術(shù)前評估項(xiàng)目。【推薦意見】（ 1 ）鼻咽內(nèi)窺鏡檢查及MUller 試驗(yàn)有助于初步評價上氣道解剖異常程度以及上氣道易塌陷部位【1B】 ;（ 2） 頭顱定位測量分析有助于評價是否存在顱頜面骨骼結(jié)構(gòu)的異常1B ; （ 3 ）對于考慮OS A 外科治療以及可疑上氣道占位患者，推薦治療前完善上氣道三維CT 重建或上氣道核磁共振檢查【1A】 ； （ 4 ）食管壓測量以及藥物誘導(dǎo)睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準(zhǔn)判斷患者睡眠期氣道塌陷部位，建議用于上氣道手術(shù)的術(shù)前評估，有利于提高手術(shù)有效

8、率【2B】。（三）其他相關(guān)評估常用主觀量表有：Epworth 思睡評分（ESS ）量表、鼾聲量表、柏林問卷（ BQ ）、 STOP-Bang 量表。1 ）不推薦在客觀睡眠監(jiān)測缺失的情況下應(yīng)用主觀量表單獨(dú)診斷OSA【 1 B】 ; （ 2） 可疑有日間通氣不足或出現(xiàn)呼吸衰竭者可行血常規(guī)、血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查【2C】 ;（ 3） 可疑甲狀腺功能低下者或短期體質(zhì)量迅速增加者可測定甲狀腺激素水平【2C】 ；（4） 可疑患有代謝綜合征者可測空腹血糖、血脂、必要時行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)【2C】 ;（ 5）可疑睡眠期心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動幅度較大者可行動態(tài)心電圖檢查【 2C】；（6 ） 可疑血壓的晝夜節(jié)

9、律異常者可行動態(tài)血壓監(jiān)測【2C】。六、診斷1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述（ A + B ） 或 C。 A : 出現(xiàn)以下至少1 項(xiàng)： （ 1 ）患者主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；（2 ）因憋氣或喘息從睡眠中醒來； （ 3） 同寢室或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；（ 4） 已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動或2 型糖尿病。B : PSG 或者 OCST 證實(shí)監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件沙次/ h ,包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒（RERAs ）。 C : PSG 或 者 OCST 證實(shí)監(jiān)測期間

10、發(fā)生呼吸事件5 次 /h , 包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs 。以上呼吸事件的判讀參照AASM 手冊 ; OCST 通常不監(jiān)測腦電圖，而睡眠事件主要根據(jù)腦電圖判斷。因此, 與 PSG 相比， OCST 會低估每小時呼吸事件的次數(shù)且無法判斷RERAs 和依據(jù)覺醒判讀的低通氣事件；呼吸事件指數(shù)所指的呼吸事件頻率基于監(jiān)測時間，而非基于總睡眠時間。2. 分型和分度：依據(jù)AHI , 參考夜間最低動脈血氧飽和度（SaO2 ） 分為輕、中、重度（表3 ） o【推薦意見】（1 ）推薦采用ESS 輔助評估曰 可思睡程度 1C 。（2）病因及并發(fā)癥的評估應(yīng)包括：是否存在相關(guān)疾病，如甲狀腺功

11、能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；有無并發(fā)癥和合并癥， 如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細(xì)胞增多癥等1B;有無合并其他睡眠疾病【1C】。七、鑒別診斷1. 單純鼾癥：夜間有不同程度打鼾，但無日間癥狀，PSG 提示 AHI30kg/m2 ) 且清醒時動脈血C02 分壓(PaCO2 ) 45mmHg ( 1 mmHg=0.133kPa ), 可出現(xiàn)明顯日間思睡，而打鼾可能不作為基本特征，此類患者多可合并OSA。4. 睡眠相關(guān)肺泡低通氣: 患者 PSG 或 OCST 顯示反復(fù)SaO2 下降 , 但無明確氣流阻塞, 證實(shí)存在夜間高碳酸血癥( P

12、aCO255mmHg 持續(xù) 10min 以上，或較清醒平臥位上升10mmHg 且 50mmHg )可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫?；虻屯鈩t應(yīng)診斷OSA 或在 OSA 基礎(chǔ)上增加睡眠相關(guān)肺泡低通氣的診斷。5. 發(fā)作性睡病：主要臨床表現(xiàn)為難以克制的曰 可思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT 顯示快速眼動(REM )睡眠期起始的異常睡眠和平均入睡潛伏期 23kg/m2 )應(yīng)鼓勵 其減重;肥胖患者根據(jù)不同病情,減重方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療1B ; (2)推存OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及 其他可引起或加重OSA的藥物 2D

13、; （3） 建議體位治療，包括側(cè)臥位睡眠、適當(dāng)抬高床頭【2C】；（4 ）建議避免日間過度勞累，避免睡眠剝奪【2B 】。二、無創(chuàng)宅道正壓通二（NPPV） 治療NPPV 作為一線治療手段，有助于消除睡眠期低氧, 糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率人病死率。建議在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實(shí)施，依照患者具體情況選擇適合的NPPV 工作模 式。建議首次佩戴前進(jìn)行壓力滴定，確定能夠消除所有睡眠時相及不同體位發(fā)生的呼吸事件、鼾聲以及恢復(fù)正常睡眠等的最低治療壓力。應(yīng)根據(jù)規(guī)范檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后，進(jìn)行壓力滴定和NPPVT 作 模式選擇。壓力滴定完成后, 根據(jù)醫(yī)師處方配置無創(chuàng)呼吸機(jī)。處

14、方內(nèi)容應(yīng)包括：呼吸機(jī)種類、 NPPV 壓力水平、是否需要備用頻率、備用頻率具體數(shù)值及適合的連接面罩建議等，是否需要氧療及流量等。做好治療后隨訪、管理及提高依從性等工作。【推薦意見說明】分夜壓力滴定實(shí)施的前提條件：（1 ） PSG 監(jiān)測至 少2h ,且 AHI40 次 /h ,此時即可行PSG 下的 CPAP 滴定；（ 2 ）滴定 時間 3h ;（ 3） 滴定期間PSG 證實(shí) CPAP 滴定消除或幾乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰臥位及REM 睡眠期的呼吸事件。若PSG 符合標(biāo)準(zhǔn)（1 ） , 但不能滿足以上第2 ) 、(3) 標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)再次行整夜壓力滴定。對于存在明顯睡眠呼吸障礙臨床表現(xiàn)急需采取治療

15、者，以及前半夜監(jiān)測顯示呼吸暫停事件持續(xù)時間延長，引發(fā)嚴(yán)重低氧，可能發(fā)生意外者，分夜方案為有效的應(yīng)急措施之一；不推薦直接采用分夜壓力滴定結(jié)果指導(dǎo)中重度患者的治療。APAP壓力滴定，滴定當(dāng)晚對患者進(jìn)行治療相關(guān)知識教育并選擇合適的鼻面罩連接APAP后讓患者入睡 潭2天根據(jù)自動分析報告確定治療壓 力。實(shí)驗(yàn)室外或居家APAP 也可用于壓力滴定和治療。APAP 不推薦用于OSA 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定、CSA 或夜間低通氣等疾病的治療，對該類患者應(yīng)進(jìn)行PSG 下整夜人工壓力滴定。另外， 若滴定壓力已達(dá)到15cmH2O 仍不能消除阻塞性呼吸事件，應(yīng)考慮更換為BiPAP 模式，但為獲取BiPAP 理想壓力值，需另

16、一夜壓力滴定。大多數(shù) OSA 患者在接受CPAP 治療時無需輔助氧療?！就扑]意見】( 1 ) CPAP 治療消除所有呼吸事件后，若SaO2 仍有 較大波動，尤其是在REM 睡眠期 SaO288% , 可輔以氧療2B ; (2) 對于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌肉疾患的OSA 患者 , 首先需給予有效的治療模式如BiPAP , 解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣, 可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以氧療【2B】。OSA 患者夜間氧療需在NPPV 支持下進(jìn)行，氧療期間需警惕肺泡低通氣的發(fā)生四、口腔矯治器治療口腔矯治器對上氣道的擴(kuò)張不只局限于某一區(qū)段，而是對阻塞好發(fā)處從腭咽到舌咽都有明顯擴(kuò)

17、張，特別是下頜前移類型的矯治器適宜多位點(diǎn)阻塞的 OSA患者?？蓡为?dú)使用亦可配合其他多種治療手段使用，具有療效穩(wěn)定、可逆舒適、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)?？谇怀C治器治療OSA 的主要機(jī)制是產(chǎn)生形態(tài)學(xué)改變，所以下頜定位成為矯治技術(shù)的核心。下頜定位受到患者顱面類型、上氣道阻塞點(diǎn)位置、下頜前伸度等許多因素影響，目前系經(jīng)驗(yàn)性操作?！就扑]意見】( 1)口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線治療方法【1A】，可與手術(shù)或NPPV聯(lián)合應(yīng)用治療重度OSA 1A；(2 ) 口腔矯治器治療時，需根據(jù)患者具體情況選擇或定制【2C】 ； ( 3 ) 建議口腔矯治器治療前后均進(jìn)行PSG 監(jiān)測【 2C】 ； ( 4)建議頭顱定位側(cè)

18、位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學(xué)檢查2B ; (5) 口腔矯治器為長期醫(yī)療過程，推薦制定長期復(fù)診方案1BoCPAP 相比，口腔矯治器的療效在輕度患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；重度患者口腔矯治器的療效不如CPAP 。口腔矯治器種類很多，個性化制作一般優(yōu)于半預(yù)成產(chǎn)品，可調(diào)式優(yōu)于固定式。下頜前伸類口腔矯治器一般需要至少10 顆固位基牙, 嚴(yán)重牙周病患者、嚴(yán)重牙列缺失患者不適宜；由于矯治器產(chǎn)生下頜移位，重度額下頜關(guān)節(jié)紊亂患者、安氏 III 類患者不適宜；長期戴用可能導(dǎo)致輕微咬合改變，切牙對刃關(guān)系的患者不適宜。舌保持器類口腔矯治器則可應(yīng)用于少牙或無牙患者。五 . 外科治療（ ） 鼻腔手術(shù)若存在因鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和鼻

19、腔炎性疾病引起的通氣障礙，可依據(jù)病變部位行不同鼻腔手術(shù)治療，包括：鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉切除、鼻腔擴(kuò)容術(shù)等。【推薦意見】（1 ）單獨(dú)鼻腔手術(shù)并不能有效降低AHI , 故不推薦作為OS A 的一線治療1B ; （ 2） 鼻腔手術(shù)有助于降低鼻腔阻力從而提高CPAP 治力滴定調(diào)整相療依從性，但需注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性，推薦術(shù)后再次行壓關(guān)參數(shù)后繼續(xù)CPAP 治療【 1C】。（-）扁桃體及腺樣體切除術(shù)對于扁桃體II 度及以上肥大的成人OSA 患者，單純扁桃體切除術(shù)可顯著改善患者的客觀及主觀指標(biāo)，短期（1-6 個月）手術(shù)有效率可達(dá)85% , 短期手術(shù)治愈率可達(dá)57%O【推薦意見】（1 ）推薦術(shù)前AHI

20、6 個月）為40%-50% 。 不推薦瘢痕體質(zhì)、未成年患者行該手術(shù)治療，對于語音要求高的患者，如演員、歌唱家等應(yīng)謹(jǐn)慎行該手術(shù)。目前對于UPPP 療效的預(yù)測方法很多，其中Friedman 分型系統(tǒng)對UPPP手術(shù)療效的預(yù)測最為經(jīng)典。該系統(tǒng)主要基于扁桃體大小、舌位及BMI ，分級不同的患者手術(shù)療效存在明顯差異。根據(jù) Friedman分型系統(tǒng)，OSA患者扁桃體及舌位的分級標(biāo)準(zhǔn)沿用至今扁桃體分度：0度：扁桃體在扁桃體窩內(nèi)；1度：超出扁桃體窩，占 據(jù)口咽寬度25% ; 2度：占據(jù)口咽寬度的25%- 50% ; 3度：占據(jù)口 咽寬度的50%-75% ; 4 度：占據(jù)口咽寬度75%。舌位分度：在患者盡量張口、

21、不伸舌的情況下判定：1度：可清楚觀 察到完整的懸雍垂及扁桃體；2度：可看到懸雍垂，但觀察不到扁桃體； 3度：可看到軟腭，但觀察不到懸雍垂；4度：僅可看到硬腭。近年來隨著對OSA患者氣道形態(tài)的認(rèn)識加深，我國學(xué)者以扁桃體分度、SaO2 90%時間占總睡眠時間的比例以及舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離3項(xiàng)指標(biāo)建立了基于國人數(shù)據(jù)的TCM手術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng)（表4 ），應(yīng)用 該評分預(yù)測系統(tǒng)所得TCM總分，以14、17、22為臨界 分層，其手術(shù)有效率 分別為100%、76.3%. 48.1%和10.0%。TCM手 術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng)很好地 繼承了 Friedman分型系統(tǒng)中扁桃體的分度方 法,并且可獲得更準(zhǔn)

22、確細(xì)化的預(yù) 測效果。表4 TCM手術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng)向預(yù)測因子系數(shù)-1扁桃體分度2.74(%)2.210M H ( nmi) 1.640M20對應(yīng)分值(分)2 33 210 2()20-4010 1515 20注:TCM:以扁桃體分度、動脈血氧飽和度 90%時間占總睡眠時間的比例（ CT90 ） 、舌骨下緣距F 頜骨下緣的垂直距離（MH） 3項(xiàng) 指標(biāo)建立的基于國人數(shù)據(jù)的F 術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng); TII 總分=扁 桃體分度得分X2.7 + CT9O 得分X2.2 4 MH 得分若，怡【推薦意見】（1 ）推薦用于治療非嚴(yán)重肥胖的中度或輕度OSA 患者以及扁桃體II 度及以上肥大的重度OS A 患者

23、【 1 B】 ;（ 2） 推薦同時進(jìn)行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)【1B】 ;（3）建議術(shù)前系統(tǒng)評估患者上氣道形態(tài)，可采用Friedman 分型系統(tǒng)以及TCM 手術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng)預(yù)估手術(shù)療效 2B ; （4） 推薦制定長期復(fù)診方案，術(shù)后跟蹤隨訪PSG 【 1C】。（ 四 ） 軟腭植入術(shù)軟腭植入術(shù)可能對輕中度OSA 患者有效。【推薦意見】可用于治療BMI 10mm ）能使整個上呼吸道得到顯著的拓展, 使嚴(yán)重頜骨畸形伴OSA 患者頜面形態(tài)恢復(fù)正常，甚至可達(dá)到 OSA 治愈的效果。對肥胖伴嚴(yán)重OSA 患者或其他手術(shù)失敗患者也有顯著療效 , 手術(shù)成功率90% ?！就扑]意見】（1 ）推薦雙頜前移術(shù)作為嚴(yán)重頜骨畸形

24、 OSA、各種 OSA 手術(shù)失敗和肥胖重度OSA 患者治療措施1A ；（2 ）建議 AHI70 次/h 或 BMI32-40kg/m2 患者可行雙頜同期前牽引術(shù)治療【2C】?！就扑]意見說明】對于微凸面型的東方人群，大幅度頜骨前移會造成頜面部繼發(fā)畸形，目前已發(fā)展改良術(shù)式。對嚴(yán)重B 巴胖（ BMI40kg/m2 ） 的重度 OSA 患者進(jìn)行雙頜前移治療效果有限，可考慮行減重治療。（十）減重代謝手術(shù)（BMS ）BMS 在減重的同時，能有效改善患者上氣道塌陷，減輕和消除呼吸暫停事件。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，故 BMS 強(qiáng)烈推薦行腹腔鏡手術(shù)。適應(yīng)證：（1 ）年

25、齡為16-65 歲； （ 2） 當(dāng) BMI27.5kg/m2 且AHI 30 次 /h , 需考慮 BMS ; 男性腰圍90cm. 女性腰圍 85cm 時 , 可酌 情提高手術(shù)推薦等級；（3 ）肥胖患者中，OSA 與肥胖低通氣綜合征共患率在 20%以上，術(shù)前需經(jīng)有效無創(chuàng)正壓通氣糾正后，即血?dú)夥治鲋衟H 值 在正常范圍、PaCO2 45mmHg x HCO3- 濃度 27mmol/L 方可考慮手術(shù)。禁忌證 : （ 1 ） BMI 45mmHg ）者；（3 ）嚴(yán)重影響氣道的頭面部骨性畸形或異常；（ 4 ）妊 娠期； （ 5） 濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾?。唬? ）智力 障礙或智力不成

26、熟, 行為不能自控者；（7）對手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者;（ 8）不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險者；（ 9 ）不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變 , 依從性差者；（ 10） 全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者?！就扑]意見】（1 ）由于肥胖患者通常合并OSA 和肥胖低通氣綜合征, 可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推薦腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG） 或腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術(shù) （ LRYGB ） 【 1B】。（2）推薦制 定長期復(fù)診方案, 術(shù)后跟蹤隨訪PSG 以評估手術(shù)療效【1C】?！就扑]意見說明】LSG 是一種以限制胃容積為主的手術(shù)類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平。LRY

27、GB 是 BMS 經(jīng)典的術(shù)式, 限制胃容積的同時減少腸道吸收，亦可改變胃腸激素的水平。以上兩種術(shù)式均可實(shí)現(xiàn)良好的減重和代謝指標(biāo)改善效果。BMS 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式除LSG 和 LRYGB 之外，還包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)( LAGB ) 和膽胰分流合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)( BPD-DS )。 LAGB 雖不損傷胃腸道的完整性且完全可逆, 但由于缺乏中長期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故不再推薦應(yīng)用。BPD-DS 雖在 減重療效和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式, 但由于術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式, 需謹(jǐn)慎采用。( 十一 ) 氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)是首先被用于治療OSA 的術(shù)式，手術(shù)成功率幾乎是100%

28、, 目前仍被用作某些重度患者的最后治療手段?！就扑]意見】氣管切開術(shù)可單獨(dú)作為重度OSA 的治療方式，但由于可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作 1Ao第三部分OSA 合并其他睡眠障礙疾病的治療、 OSA 合并失眠臨床上以O(shè)SA 癥狀為主訴就診的患者中39%-68% 同時患有失眠，以失眠就診的患者中約1/2經(jīng)PSG監(jiān)測后確診為OSA。失眠可能通過減 弱咽肌張力加重 OSA , 而 OSA 也可能因反復(fù)睡眠片段化、下丘腦-垂體- 腎上腺軸功能 亢進(jìn)等復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致失眠，僅極少患者得到診斷。OSA 合并失眠患者的臨床表現(xiàn)多以失眠為主。與單純 OSA 患者相比, OSA合并

29、失眠患者較年輕，且女性較多，睡眠感降低（而單純OSA 患者 正常），睡眠紊亂和睡眠相關(guān)性曰 可功能損害更重，生活質(zhì)量更差, 共患 精神疾病、心血管疾病和肺部疾病更常見。OSA 合并失眠患者使用精神或催眠藥比單純失眠者多。失眠亞型主要是睡眠維持困難型或混合型, 純?nèi)?睡困難型比例小。OSA 合并失眠的治療需兼顧OSA 和失眠兩個方面。治療成功是否取決于失眠和 OSA 間關(guān)系的性質(zhì)。若失眠繼發(fā)于OSA , 則經(jīng) CPAP 治療可 減輕。若失眠獨(dú)立存在，則CPAP 治療改善睡眠效果差，而針對失眠的治療可能有效，包括認(rèn)知行為治療（CBT-I ） 及藥物治療?！就扑]意見】（1 ）對于 OSA 繼發(fā)失眠患

30、者推薦使用CPAP 治療【 1B】；（ 2 ）建議失眠的治療在CPAP 之前進(jìn)行【2C】 ; （ 3 ）失眠治療首選C 盯 -1 , 其療效可能不受OSA 的影響【1B】；（4 ） 推薦使用非苯二氮類藥物（ non-BZDs ）中的瞠毗坦和右佐匹克隆，常規(guī)劑量使用可改善睡眠質(zhì)量而不惡化 OSA 患者的 AHI 和最低 SaO2 1A ; （ 5） 藥物治療失眠可改善CPAP滴定期間的睡眠質(zhì)量（延長睡眠時間、增加睡眠效率）、改善 CPAP的依從性【1B】。【推薦意見說明】不推薦藥物用于OSA 本身的治療。有失眠（入睡難、維持睡眠難和早醒）和對睡眠質(zhì)量不滿意的患者接受CPAP 治療的依從性欠佳，但

31、1/4 患者耐受性好且失眠改善。OSA 合并失眠患者的OS A 越嚴(yán)重，醒來越頻繁，使用CPAP 后失眠越可能改善或緩解。藥物治療失眠可能會惡化OSA 癥狀，要避免使用苯二氮類（BZDs ） 和巴比妥類藥物。右佐匹克隆可減少AHI, 不改變最低SaO2 , 尤其在上呼吸道解剖受損較輕者。哩比坦也可能不惡化呼吸紊亂。曲呼酮也能夠降低 AHI 、減少非快速眼動（NREM ）1 期睡眠。小劑量米氮平可改善即刻睡眠、降低AHI,但長期使用增加體質(zhì)量效應(yīng)明顯，故不推薦使用。在 CPAP 滴定前使用右佐匹克隆可改善睡眠質(zhì)量減少重復(fù)滴定次數(shù)。在進(jìn)行 CPAP 的開始2 周使用右佐匹克隆可改善半年后的依從性、

32、降低脫落率。2、 OSA 合并發(fā)作性睡病幾乎半數(shù)OSA 患者有日間思睡的表現(xiàn)。大量日間思睡患者PSG 監(jiān)測 后僅證明存在OSA。因此，許多發(fā)作性睡病合并 OSA的患者可能僅診斷 為OSA ,而忽視了發(fā)作性睡病。有資料顯示發(fā)作性睡病合并OSA 的比例 很高，成人發(fā)作性睡病患者5 年內(nèi)共病OSA 的比例達(dá)51.4% ,是一般疾病人群的18.7 倍。而大多數(shù) OSA 伴發(fā)作性睡病者的曰 可思睡癥狀經(jīng)CPAP 治療無效，因此認(rèn)識OSA 合并發(fā)作性睡病具有重要臨床意義?！就扑]意見】（ 1 ） 對于年齡輕、嚴(yán)重思睡 （如 ESS 評分 15 分） 但 OSA較輕（ AHI 30 次 /h ）的患者應(yīng)懷疑合并發(fā)作性睡病【 1C 】；（ 2） 對可疑合并發(fā)作性睡病的患者，推薦行MSLT 以明確 診斷【1A】 ； （ 3 ） 莫達(dá)非尼（阿莫達(dá)非尼）可用于經(jīng)CPAP 有效治療后OSA 殘余思睡的患者1C o【推薦意見說明】莫達(dá)非尼（阿莫達(dá)非尼）對