公共衛(wèi)生均等化統(tǒng)培訓課件郝東升

1、一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，首診時為其測量血壓。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。 （1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出

2、現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋血壓高于正常等危急情況之一；糖尿病患者如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。 （2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 （4）詢問患者疾病情

3、況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （三）分類干預（1）對血壓、血糖控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓、降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓、血糖空

4、腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢 對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程 四、服務要求 （一）高血壓，2型糖

5、尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病患者。可參考中國高血壓防治指南、 2型糖尿病防治指南 對高血壓、2型糖尿病患者進行健康管理。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民

6、愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標 （一）高血壓（2型糖尿病）患者健康管理率=年內已管理高血壓（2型糖尿?。┤藬?shù)/年內轄區(qū)內高血壓（2型糖尿?。┗颊呖側藬?shù)100。 注：轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。 （二）高血壓（2型糖尿病）患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓（2型糖尿?。┗颊吖芾淼娜藬?shù)/年內管理高血壓（2型糖尿?。┗颊呷藬?shù)100。 （三）管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓（2型糖尿?。?/p>

7、人數(shù)100。 規(guī)范管理：規(guī)范管理：4次隨訪、次隨訪、1次體檢、檔案資料及時更新、完整、次體檢、檔案資料及時更新、完整、真實真實高血壓分級 級級 別別收收 縮縮 壓（壓（mmHg）/ 舒舒 張張 壓（壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度） 140159 和/或90992級高血壓（中度） 160179和/或1001093級高血壓（重度） 180和/或110單純收縮期高血壓140和90易患高血壓的高危對象的標準：易患高血壓的高危對象的標準： 收縮壓收縮壓130-139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和肥胖和

8、/或腰圍：或腰圍： 男男90 cm，女，女85 cm）；）； 長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。 長期過量飲酒長期過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100ml（2兩）兩）； 男性男性55歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級親屬）。高血壓家族史（一、二級親屬）。高風險（高危）人群的健康管理高風險（高危）人群的健康管理原則：原則： 為防止或延緩高風險人群發(fā)展為慢性病患者，高為防止或延緩高風險人群發(fā)展為慢性病患者，高風險人群需要加強健康管理，定期監(jiān)測危險因素風險人群需要加強健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進 行藥

9、物預防。行藥物預防。 針對具有任何針對具有任何1 項高風險人群特征者，可以通過項高風險人群特征者，可以通過公眾群體的健康管理，促進其對自身進行動態(tài)監(jiān)公眾群體的健康管理，促進其對自身進行動態(tài)監(jiān)測和生活方式自我調整；測和生活方式自我調整； 針對具有針對具有3 項及以上高風險人群特征者，應當納項及以上高風險人群特征者，應當納入個體健康管理范圍。入個體健康管理范圍。高風險人群管理高風險人群管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構任務：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構任務： （1） 依據(jù)上級的方案，參與制訂轄區(qū)高風險人群干依據(jù)上級的方案，參與制訂轄區(qū)高風險人群干預和管理工作計劃。預和管理工作計劃。 （2） 為居民提供方便的危險因素監(jiān)測環(huán)境

10、和設備條為居民提供方便的危險因素監(jiān)測環(huán)境和設備條件。件。 （3） 多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因素監(jiān)測方法和高風險及患病狀態(tài)的判斷標準，鼓勵自素監(jiān)測方法和高風險及患病狀態(tài)的判斷標準，鼓勵自我監(jiān)測危險因素水平。我監(jiān)測危險因素水平。 （4） 通過各種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高風險人群，做好建通過各種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高風險人群，做好建檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干預。預。 （5） 對轄區(qū)慢性病高風險人群的干預和管理工作進對轄區(qū)慢性病高風險人群的干預和管理工作進行評估行評估。個體化生活方式指導個體化生活

11、方式指導 掌握轄區(qū)慢病高危個體數(shù)，要求在建檔人群中掌握轄區(qū)慢病高危個體數(shù)，要求在建檔人群中篩查慢病高危人群，進行登記。篩查慢病高危人群，進行登記。以社區(qū)或村為單位通過宣傳欄、宣傳單、健康教以社區(qū)或村為單位通過宣傳欄、宣傳單、健康教育課堂等形式對高危人群強化生活方式干預，育課堂等形式對高危人群強化生活方式干預，每年至少開展每年至少開展2次宣傳、次宣傳、2次健康講座。（配備次健康講座。（配備體重秤、體重秤、BMI尺，中國居民膳食寶塔等工具）。尺，中國居民膳食寶塔等工具）。 干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。適

12、當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范 一、服務對象 轄區(qū)內60歲及以上常住居民。二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。服務內容 （一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 （二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 （三）輔助檢查。包括血常

13、規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 （四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。三、服務流程 四、服務要求 （一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。 （二）加強與村（居）委會、派出所等相關

14、部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。 （三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。 （四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導五、考核指標 （一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內60歲及以上常住居民數(shù)100。 （二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。六、附件 老年人生活自理能力評估表老年人生活自理能力評估表 該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行

15、評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。 程度等級評估事項、內容與評分 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 判斷評分（1）進餐：使用餐具 獨立 需要協(xié)助， 完全需將飯菜送入口、咀嚼、 完成 如切碎、 要幫助 吞咽等活動程度等級 攪拌食物等 評 分 0 0 3 5（2）梳洗：梳頭、 獨立 能獨立地洗 在協(xié)助下和 完全需洗臉、刷牙、剃 完成 臉、洗頭、 適當?shù)臅r間 要幫助 須洗澡等活動 梳頭、刷牙 內，能完成 剃須等； 部分梳洗活 洗澡需要 動 協(xié)助 評 分 0 1 3 7（3）穿衣：穿衣褲 獨立 需要協(xié)助， 完全需 襪子

16、、鞋子等活動 完成 在適當?shù)臅r 要幫助 間內完成 部分穿衣 評 分 0 0 3 5（4）如廁：小便、 不需協(xié)助，偶爾失禁， 經(jīng)常失禁， 完全失禁， 大便等活動及自 可自控 但基本上 在很多提示 完全需要 能如廁或 和協(xié)助下 幫助 使用便具 尚能如廁 或使用便具 評 分 0 1 5 10（5）活動：站立、 獨立完成 借助較小的 借助較大的 臥床不起室內行走、上下 所有活動 或輔助裝置 外力才能完 活動完全樓梯、戶外活動 能完成站立、 成站立、行 需要幫助 行走、上下 走，不能上 樓梯等 下樓梯 評 分 0 1 5 10 總總 評評 分分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范一、

17、服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。二、服務內容（一）居民健康檔案的內容 居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。 1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其

18、他接診、轉診、會診記錄等。服務內容（二）居民健康檔案的建立 1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。 3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健

19、卡。 4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。服務內容 （三）居民健康檔案的使用 1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。 2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。 3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫

20、轉診、會診記錄。 4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。三、服務流程略四、服務要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。 （二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的

21、地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。 （四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎。服務要求 （五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。 （六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人