咯血的診斷與處理(最全面)

1、.咯血的診斷與處理.Hemoptysisn喉部以下的呼吸道出血，喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出經(jīng)口腔咯出n可以是痰中帶血絲，也可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血可以是較大量咯血n大量咯血：大量咯血：24小時咯小時咯血超過血超過100600mlGreekHaima=blood Ptysis=spitting .n少少 量量 咯咯 血：血：指指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。n中等量咯血：中等量咯血：指指24h咯血量在咯血量在100600ml。n大大 咯咯 血：血：指指24h咯血量超過咯血量超過600ml，或一次咯血量超過或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量或每天咯血量100m

2、l以上持續(xù)以上持續(xù)37天者。天者。(約占整個咯血約占整個咯血病人的病人的5，但死亡率高達(dá)，但死亡率高達(dá)732).在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)： 600ml.無論是大咯血還是非大咯血n病人可能感到非常恐懼病人可能感到非?？謶謓醫(yī)生可能感到擔(dān)心：醫(yī)生可能感到擔(dān)心： 是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾??？是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾?。?咯血的來源n鼻腔n喉腔n消化道n胸部.在確認(rèn)咯血之前需排除n上呼吸道出血上呼吸道出血n嘔血嘔血.咯血與嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物酸堿反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽

3、咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天無痰.血管起源n肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)肺動脈及其分支肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)低壓力系統(tǒng)供給約供給約95的肺組的肺組織血供織血供支氣管血管系統(tǒng)支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)統(tǒng)供給約供給約5的肺組織血供的肺組織血供主要供給氣道和支持組織主要供給氣道和支持組織.支氣管動脈n對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要n一側(cè)肺組織由12支支氣管動脈供

4、血n通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）n為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供n在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因.n支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的輸出量的1 1。n在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支擴等）情況支擴等）情況下，其血流量可升至下，其血流量可升至4 4；在原發(fā)性；在原發(fā)性肺癌可增至肺癌可增至7 7。.n臨床的咯血臨床的咯血9090以上來自支氣管循以上來自支氣管循環(huán)。環(huán)。n肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等.咯血常見病因

5、n氣管、支氣管疾患?xì)夤堋⒅夤芗不技奔? /慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形n肺實質(zhì)疾患肺實質(zhì)疾患感染（感染（TBTB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病n肺血管疾患肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾?。┓嗡ㄈ?、左房高壓（二尖瓣疾?。﹏其他其他凝血功能異常、子宮內(nèi)膜異位凝血功能異常、子宮內(nèi)膜異位.各種原因在咯血中所占的比重n國外國外456例患者的病因分布：例患者的病因分布：（1）結(jié)核：）結(jié)核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其他

6、：）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438.n國內(nèi)國內(nèi)917例患者的病因分布：例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴：）支擴：4.4%.n國內(nèi)另一組國內(nèi)另一組5488例患者病因分例患者病因分布布 (1) 惡性腫瘤：惡性腫瘤：44.6%(2) 支氣管、肺部炎癥：支氣管、肺部炎癥：35.3%(3) 肺結(jié)核：肺結(jié)核：5.8%(4) 支擴：支擴：4.3%.n在大咯血病人中：在大咯血病人中： 1. 支擴：支擴：30

7、2. 肺癌：肺癌：20 3. 肺結(jié)核：肺結(jié)核：1520.診斷與評估n出血量出血量n最初最初24小時內(nèi)咯血超過小時內(nèi)咯血超過3050ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該予以收入院進一步評估應(yīng)該予以收入院進一步評估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8.臨床表現(xiàn)特點.聯(lián) 想n青少年咯血？青少年咯血？n40歲以上的持續(xù)痰中帶血？歲以上的持續(xù)痰中帶血？n幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？n有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？n與月經(jīng)周

8、期有關(guān)的咯血？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？.咯血的伴隨癥狀n發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。n胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核n嗆咳：肺癌、支原體肺炎n膿痰：支擴、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等n皮膚粘膜出血.n痰痰 中中 帶帶 血肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、血肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、 n 支氣管結(jié)核、結(jié)石支氣管結(jié)核、結(jié)石n少少 量量 咯咯 血肺結(jié)核、肺膿腫。血肺結(jié)核、肺膿腫。n中等量咯血肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄中等量咯血肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄n大大 咯咯 血支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤血支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量.顏色和性狀n鮮紅鮮紅：肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等：肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等

9、n鐵銹色鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血肺泡出血n磚紅色膠凍樣磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎：肺炎桿菌肺炎n暗紅色暗紅色：二狹肺淤血：二狹肺淤血n漿液性粉紅色泡沫樣漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫：左心衰肺水腫n粘稠暗紅色粘稠暗紅色：肺梗塞：肺梗塞.各種輔助檢查在咯血診斷鑒別斷診中的作用.1.1.血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查2.2.痰液檢查痰液檢查3.3.胸部胸部X X線檢查：線檢查：胸部胸部X X光片：多個體位投照光片：多個體位投照, ,前弓位、點前弓位、點 片及斷層片。片及斷層片。胸部胸部CTCT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶，檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評價支擴方面

10、已基本在評價支擴方面已基本 取代了支氣管造影。取代了支氣管造影。. 4 4支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查： 對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。期間及早施行。依據(jù)：依據(jù)： 更準(zhǔn)確地明確更準(zhǔn)確地明確出血部位出血部位。 可顯著提高咯血病因診斷的正確率?？娠@著提高咯血病因診斷的正確率。 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)為治療方法的選擇和實施提供依據(jù) （如手術(shù)，動脈栓塞術(shù)等）。（如手術(shù)，動脈栓塞術(shù)等）。 可直接對出血部位進行可直接對出血部位進行局部止血局部止血。.5 5支氣管造影：支氣管造影： 目前主要用于：目前主要用于： 證實局限性支擴（包括隔離的肺葉）證實局

11、限性支擴（包括隔離的肺葉）的存在；的存在； 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴病人存在更廣泛的病變。擴病人存在更廣泛的病變。.6 6血管造影栓塞術(shù)：血管造影栓塞術(shù)：(1) (1) 選擇性支氣管動脈造影選擇性支氣管動脈造影(2) (2) 肺動脈造影肺動脈造影栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585尤其是在無手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者尤其是在無手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者.血管造影栓塞術(shù)缺點n急性并發(fā)癥 不慎栓塞腎動脈 傷口問題n遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1020患者612月內(nèi)再出血 不全栓塞、再通、側(cè)支循環(huán).7.7.同位素掃描：同位素掃描： 出血停止后行通氣出血停止后行通氣/

12、 /灌注掃描明灌注掃描明確肺栓塞。確肺栓塞。.評估基本評估n病史n體格檢查n必要的胸片.重要的病史特點n年齡n吸煙史n咯血病程n是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況n尋找上氣道或消化道出血的證據(jù).n小量咯血且胸片正常或無局灶病變的患者中約有3-6%為肺癌n高危因素 年齡大于40歲 年吸煙量大于40包 男性 咯血時間大于1周.其他的檢查根據(jù)特殊臨床情況選擇n紅細(xì)胞比積n尿常規(guī)n腎功能n凝血功能n痰液的病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查.進一步檢查n患者有以上腫瘤的高危因素n咯血癥狀不似支氣管炎nCT或支氣管鏡檢查.小量中量咯血n胸部X片n胸部CTn支氣管鏡n痰液查結(jié)核和細(xì)胞學(xué)檢查n尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥）n凝血功

13、能n自身免疫抗體.n盡管通過全面深入檢查，仍有約3040的咯血病因不明n不明原因咯血患者，經(jīng)過6月的密切觀察和評估，遠(yuǎn)期預(yù)后較好.咯血的急診處理原則n根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治n初始治療集中在ABC復(fù)蘇n同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓n建立通暢的靜脈通路n氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致.咯血的急診處理n必要的檢查n患側(cè)臥位： 活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)n必需吸氧： 使血氧飽和度在95以上n嚴(yán)密的監(jiān)護n必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳.咯血的急診處理n糾正凝血功能障礙： 新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板n氣道管理與通氣支持 對持續(xù)

14、性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞n循環(huán)支持： 對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液.腦垂體后葉素n垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用n56u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜 。n禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射.普魯卡因n擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心

15、血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。n50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持n此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用n應(yīng)用普魯卡因，注意皮試.糖皮質(zhì)激素n非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好n有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定

16、注意強有效抗癆、抗炎對因治療.糾正凝血障礙的藥物n魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血n6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等.支氣管鏡檢查治療n短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查。檢查。n可盡快了解出血部

17、位，實行局部止血，可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征生命體征.緊急外科手術(shù)n適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史n禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確.咯血窒息搶救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因：n大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；n體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；將血液咯出；n患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀咯血窒息前的癥狀 胸悶、氣憋唇甲紫胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響.n體位引流：體位引流：