呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及氣道管理

1、 1.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥 2.常用機(jī)械通氣模式及其選擇 3.機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定 4.機(jī)械通氣的撤離 5.有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)的問題及對(duì)策 6.人工氣道管理1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭 1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。 2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。 3肺部病變引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者 2.嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 1呼吸頻率：35/min；10/min 潮氣量：6.67kPa (50mmH

2、g); 吸氧濃度1.0 時(shí)， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg)機(jī)械通氣的適應(yīng)征(生理指標(biāo))吸氣最大壓力 60%肺內(nèi)分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）禁忌癥禁忌癥l自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未補(bǔ)充血容量前。l大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。l多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。 一、控制通氣（Controlled Ventilation,CV） CV是指呼吸機(jī)完全取代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量或氣道壓力、吸呼比及吸氣流速均按預(yù)設(shè)值進(jìn)行。 適用于自主呼吸消失或很微弱的嚴(yán)重呼

3、吸抑制的呼吸衰竭或呼吸停止患者。2.常用機(jī)械通氣模式 二、輔助通氣（Assisted ventilaiton, AV） AV指患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)輸氣以輔助通氣。AV為同步部分通氣，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量、頻率及吸呼比進(jìn)行輸氣。壓力切換型呼吸機(jī)提供壓力輔助，而容積切換型則提供容積輔助。AV是最常使用的基本模式，正確使用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)好恰當(dāng)?shù)某睔饬考坝|發(fā)靈敏度。三 、 輔 助 控 制 呼 吸 （ A s s i s t - c o n t r o l ventilation, A-CV ） A-CV是AV及CV的結(jié)合； 它既允許患者建立起自己的自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率，而不能

4、維持每分通氣量時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。 四、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV） 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）是指通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸。指令通氣可以和患者的自主呼吸完全不同步（IMV）或同步進(jìn)行（SIMV）。從0100%的任何通氣支持水平均可由指令通氣來(lái)傳送。 五、壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 呼吸機(jī)在患者吸氣觸發(fā)后按預(yù)設(shè)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。六、持續(xù)氣道正壓

5、通氣(Continuous positive airway pressure，CPAP)與雙相氣道正壓（Biphasic positive airway pressure, BiPAP） CPAP是在自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)在氣道內(nèi)給予一個(gè)正壓氣流，使其在吸/呼時(shí)相均保持正壓。屬于氣道增壓療法。 BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時(shí)相提供水平不同的高低兩種壓力，通過(guò)兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起呼吸容量變化，達(dá)到輔助通氣目的。這兩種模式在有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣的條件下均可實(shí)施。常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式圖1 間歇正壓通氣（IPPV）定壓型 呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向 病人氣道

6、輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到 預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過(guò) 胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即 為IPPV。常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式圖2 間歇指令通氣(IMV)是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來(lái)達(dá)到增加通氣量的目的，它也是一種輔助通氣。 單純IMV 自主呼吸的f和TV由病人自己控制，間隔給IPPV.不同步SIMV常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式圖3 IPPV+呼氣終末正壓(PEEP)常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式圖4 自主呼吸時(shí)CPAP氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；

7、在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式圖5 壓力支持通氣(PSV)呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量 (潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給予通氣壓力 的支持。PSV壓力支持通氣壓力支持通氣 病人吸氣相一開始，呼吸機(jī)即送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)制水平，并維持這一水平。當(dāng)吸氣流速降低到最高吸氣流速的25時(shí)，送氣停止，開始呼氣常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式圖6 反比通氣(IRV) 即在一個(gè)呼吸周期，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí) 間。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時(shí)使用。3.3.機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定 呼吸頻率：12-20次/分 潮氣量：6

8、-8ml/kg 流速：40-80L/min 呼吸末正壓（PEEP）：一般在10H2O左右,多數(shù)病人在36H2O即可，目前主張PEEP25 H2O. 吸氣時(shí)間： 0.81.2S 氧氣濃度：一般要求吸人氧濃度低于5060 觸發(fā)靈敏度：觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)壓力水平通常設(shè)置在PEEP水平以下24cmH2O；流量觸發(fā)水平為30100ml/s;一般情況下壓力觸發(fā)-12cmH2o，流量觸發(fā)13L/min 吸氣：呼氣的比值：I:E=1:1.52。報(bào)警設(shè)置報(bào)警設(shè)置 氣道壓力過(guò)高報(bào)警：45cmH2O 呼吸停止時(shí)間報(bào)警：10s 分鐘通氣量高低限報(bào)警：3L 潮氣量高低限報(bào)警：100ml 自主呼吸頻率過(guò)快報(bào)警：根據(jù)病情設(shè)置

9、 1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無(wú)缺氧現(xiàn)象。 2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?3、呼喚病人有反應(yīng)。 4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)10秒； 5、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出； 6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。v4.機(jī)械通氣的撤離撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo) 自主呼吸頻率25次/分； 用力吸氣負(fù)壓20cmH2O； 自主潮氣量5ml/kg，深

10、吸氣量10ml/kg； 肺活量1015ml/kg； FiO240%時(shí)，PaO260mmHg，PaCO250mmHg； 無(wú)效腔/潮氣量（VD/VT）0.6； 肺血分流率（QS/QT）1525%； 肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。5.5.有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)策略 1.壓力 2.潮氣量 3.氧濃度 4.人機(jī)對(duì)抗6.人工氣道的管理人工氣道的管理 位置管理：氣管導(dǎo)管位置應(yīng)該做標(biāo)記，妥善固定，嚴(yán)格交接班。 人工氣道的濕化管理：注意濕化器液體刻度，保持濕度。 無(wú)菌管理：注意吸痰時(shí)的無(wú)菌操作，每日更

11、換濕化器無(wú)菌注射用水。 基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理及翻身拍背等。 人工氣道內(nèi)分泌物的吸引。氣道濕化 氣道濕化的方法 呼吸機(jī)濕化：溫度3235。 濕化罐內(nèi)加無(wú)菌 注射用水。 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 霧化吸入：沐舒坦。 濕紗布覆蓋：注意無(wú)菌。 空氣濕化：溫度2224，濕度 濕化液的種類有：A 無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功 能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱 患者。B 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但 水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部 的刺激和使氣道粘膜失水。所以國(guó)外已不將作 為常規(guī)滴藥。C 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部 刺激性小，現(xiàn)較常用。

12、D 1.25碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。 濕化效果的評(píng)價(jià)滿意 痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無(wú) 干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。濕化過(guò)度 痰液過(guò)度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、SpO2下降，心率、血壓的 改變。濕化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困 難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。謝謝謝謝1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭 1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。 2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。 3肺部病變引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者 2.嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 吸氣最大壓力 60%肺內(nèi)分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）吸氣最大壓力 60%肺內(nèi)分流量(Qs/Qr)