呼吸困難課件完全版

1、呼吸困難 一 病例1二 思路重現(xiàn)三 知識梳理四 附： PEPE心電圖病例1主訴：喘憋半小時。 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準備？思路 判斷：是否為呼吸困難。 判斷：肺源性或心源性或其他原因。 最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴重疾病的臨終狀態(tài)?？赡軙玫降牟僮?首先會進行心、肺檢查。 進行血壓、心電圖檢查。 要進行靜脈留置針穿刺輸液。 可能會放置口咽通氣道或氣管插管。 可能會應(yīng)用球囊面罩通氣。 可能會用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質(zhì)激素。 要準備坐姿搬運工具。 必要時準備手套、吸痰器。 切記帶氧氣袋及吸氧導(dǎo)管到現(xiàn)場要如何做？問 發(fā)病情由。 伴發(fā)癥狀。 既往病史。 同時進行查 神志、心、肺

2、。 心電圖、血壓。 同時進行問題的要點 事發(fā)時情景剛才怎么回事？ 時間多長時間了？ 伴隨癥狀咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？ 既往病史原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？問來的信息 剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。 沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；一直好好的，沒有感冒、發(fā)燒。 大約有半小時了。怎么呆著都不行，躺不下。 原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個月前摔了一跤，右腿股骨頸骨折，在家躺著休養(yǎng)。 最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。檢查步驟及要點 一般情況： 老年女性，神清，靠坐體位

3、，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，言語斷續(xù)。 可見輕度“三凹征”，頸靜脈充盈不明顯。 雙肺呼吸音低，左側(cè)低于右側(cè)，雙肺可及廣泛細小水泡音，肺底較明顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。 心音強弱不等，心律絕對不齊，心率約150次/分。聽診受干擾，未聞及明顯心臟雜音。 腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。 左下肢浮腫較明顯。初步判斷病情選擇措施 病情： 呼吸困難原因待查：急性左心衰。 快速房顫。 右股骨頸骨折半月。 措施： 病情危重，立即予以吸氧，準備建立靜脈。 交代病危，進一步詢問病情。 可用轉(zhuǎn)送方式： 硬脊椅。進一步詢問 剛才有什么原因引起嗎？沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩著腿，突然就喘起來了。 最

4、近有沒有憋氣、胸悶？沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著話呢。 有沒有胸前區(qū)疼痛？沒有。 吃東西怎么樣？很好，剛吃完早點，一點兒都不少。 大小便好嗎？大便兩三天一次，有時候得吃通便藥，尿不少，都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大夫建議臥床休養(yǎng)，不要活動。 平時腿腫嗎？剛摔著時，右腿有一點兒腫，過了三四天就不腫了。 左腿什么時候腫的？左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。 兩條腿疼嗎？右腿不搬動不疼，左腿不疼。進一步檢查 血壓：175/70mmHg。 心電圖：房顫，心率136次/分， SQT CRBB。 下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側(cè)足趾甲床充盈正常。右髖關(guān)節(jié)

5、處有壓痛，其余均無壓痛EKG特征：房顫，CRBB，SQT進一步病情判斷 主要癥狀：呼吸困難比較符合急性左心衰表現(xiàn)。 既往病史：房顫，右股骨頸骨折現(xiàn)為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。 其他癥狀左下肢浮腫2天余。 發(fā)病時可能相關(guān)的情況做下肢按摩。 有意義的陰性情況近來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。 有意義的陰性情況近來無胸痛、憋氣、胸悶。 其他參考情況近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。治療措施 采取坐立體位。 應(yīng)用面罩吸氧。 建立靜脈通路：應(yīng)用硝酸酯類藥物及速尿。 進行各種監(jiān)護：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。 得到的有意義指標血氧飽和度78%，且難以再提高。 診 斷 1. 呼吸困難原因待查：

6、急性左心衰。 可能的誘因：急性肺栓塞。 2. 冠心病，快速房顫。 嚴 密 觀 察 血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。 注意急性呼吸衰竭的出現(xiàn)。 治 療 抗心衰鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、擴冠、減輕心臟負荷。 減輕肺水腫，改善通氣。選擇用藥思路 主要問題急性心衰。 原 因肺循環(huán)阻力增加。 治療關(guān)鍵減輕肺循環(huán)阻力。 治療方法擴張肺部血管（動靜脈）。 選擇用藥硝酸甘油靜脈輸注。 輔助治療強心：可選用西地蘭0.2-0.4mg iv。 利尿：可選用速尿40mg iv。 其他治療溶栓：可選用阿司匹林0.3 po st。 吸氧：可選用面罩吸氧。 坐位：雙腿下垂。醫(yī)院檢查處理意見要點 檢查心肌酶、二聚體以及常規(guī)、生化鑒

7、別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質(zhì)紊亂、腎功能不全。 檢查胸部X像片鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。 檢查動脈血氣分析鑒別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內(nèi)環(huán)境變化。 建議吸氧，留觀輸液。最終診斷及處置 檢查結(jié)果二聚體明顯增高；氧分壓降低。 臨床診斷急性肺栓塞。 治療意見立即住院，溶栓治療。此病例對我們的提示 呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。 要盡可能詳細了解病史及發(fā)病情況。 轉(zhuǎn)送時一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。 治療目的性要強。 特別警惕： 突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時選用藥品要格外慎重。診查思

8、路 了解發(fā)病最主要的癥狀特點心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。 了解發(fā)病的誘因及發(fā)病情形。 鑒別最主要的疾病心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。 了解病史既往史、用藥史、過敏史。 作出診斷，制定治療原則。呼吸困難的治療分清病因必須針對原病積極治療。予以吸氧可適用于各種病人。 要特別注意鑒別分清心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。 治療原則及選用藥品截然不同。知識梳理知識梳理概 念 呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力。 客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力。 嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動

9、， 可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。主要病因呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細支氣管肺泡癌等。 胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。 神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。 膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見于各種原因所致的

10、左心和或右心衰竭。 心包壓塞。 肺栓塞。 原發(fā)性肺動脈高壓等。其他原因 中毒各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。 神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。 精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。 血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。呼吸困難分型 肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。 中毒性呼吸困難。 神經(jīng)精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難 。肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。 臨床上常分為三

11、種類型： (1)吸氣性呼吸困難 主要特點表現(xiàn)為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 (2)呼氣性呼吸困難 主要特點表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。 (3)混合性呼吸困難 主要特點表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。發(fā)生機制 吸氣性呼吸困難： 三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。 呼氣性呼吸困難： 主要是由于肺泡彈性減弱和(

12、或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。 常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。 混合性呼吸困難 ； 主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。 常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭左心衰竭機制 肺淤血使氣體彌散功能降低。 肺泡張力增高刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。 肺泡彈性減退使肺活量減少。 肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。 左心衰呼吸困難特點 有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化

13、性心臟病等。 呈混合性呼吸困難活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。 聽診兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音。 治療應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。左心衰特征性表現(xiàn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。 輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失； 重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。夜間陣發(fā)性呼

14、吸困難機制 睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低。 小支氣管收縮，肺泡通氣量減少。 仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。 呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。右心衰竭發(fā)生機制 右心衰竭體循環(huán)淤血。 呼吸困難程度較左心衰竭輕。 右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。 血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。 淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。 臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。

15、 另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。 主要機制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。 有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等； 出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJssmaul呼吸)。藥物中毒 某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。 有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史； 呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyneStokes呼吸

16、(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)?；瘜W(xué)毒物中毒 導(dǎo)致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。 一氧化碳中毒時，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。 亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧。 氫化物中毒時，氫離子抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。神經(jīng)性呼吸困難 主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁睢?常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。 臨

17、床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。精神性呼吸困難 主要表現(xiàn)呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。 臨床常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。血源性呼吸困難 機理多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。 表現(xiàn)呼吸淺，心率快。 臨床常見重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。 大出血或休克因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。伴隨癥狀 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。 呼吸

18、困難伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。 呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。 呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。 呼吸困難伴意識障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。問診要點 呼吸困難發(fā)生的誘因包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。 呼吸困難發(fā)生的快與慢詢問起病是

19、突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進發(fā)生或者有明顯的時間性。 呼吸困難與活動、體位的關(guān)系如左心衰竭引起的呼吸困難。 伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。PEPE典型的心電圖表現(xiàn) S SI I Q Q T T 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)T TV1-4V1-4波倒置波倒置 完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位不典型或輕微的心電圖表現(xiàn) S SV1V1（或V V3R3R-V-V5R5R）粗鈍挫折。 電軸右偏。 竇性心動過速。 新發(fā)心房纖顫。 肢體導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波群低電壓。ECG S SQ QT T V V1 1-V-V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置 aVaVR R

20、出現(xiàn)終出現(xiàn)終末末r r波波 V V1 1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波波變淺，升肢變淺，升肢出現(xiàn)頓挫出現(xiàn)頓挫表現(xiàn)表現(xiàn)肺拴塞肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn) S SQ QT T及各組合表現(xiàn)： S SQ QT T （小于30%30%）。 Q QT T、S SQ Q、Q QT T、S S。 、導(dǎo)聯(lián)ST ST 段變化： 、導(dǎo)聯(lián)STST段輕度下移或呈階梯狀抬高。 導(dǎo)聯(lián)STST段輕度抬高，可呈弓背向上。 電軸右偏。 aVRaVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R R波。 導(dǎo)聯(lián)P P波增高。胸前導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn) 右胸導(dǎo)聯(lián)STST段抬高。 右胸導(dǎo)聯(lián)T T波倒置。 左胸導(dǎo)聯(lián)STST段下移。 重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 右胸導(dǎo)聯(lián)r r波增高。 V V1 1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qRq

21、R型。 V V1 1導(dǎo)聯(lián)S S波變淺并出現(xiàn)頓挫。 一過性右束支阻滯。PEPE不典型的心電圖表現(xiàn) 心律失常： 房性快速性心律 失常：房撲、房 顫、房速、房早。 竇性心動過速。 度房室傳導(dǎo)阻 滯。 其他心電圖變化 ： rV1增寬，V1導(dǎo)聯(lián)R/S1。 SV5加深。 SaVL加深。 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。 全導(dǎo)聯(lián)心電圖正常。PE心電圖改變的鑒別診斷 典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別 急性肺栓塞容易誤診為NSTEAMIPEPE與AMIAMI鑒別相同點： 癥狀：胸痛、心悸、氣短、胸部不適。 心電圖：年齡較大的急性PEPE或復(fù)發(fā)性PEPE者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST-TST-T改變，及V V1 1-V-V4 4

22、導(dǎo)聯(lián) “冠狀T”T”，容易誤診為AMIAMI。 心肌酶：15%15%急性PEPE有CPKCPK、LDHLDH升高。PEPE與AMIAMI鑒別不同點： 癥狀：急性PEPE伴有呼吸困難。 心電圖：PEPE：除ST-TST-T改變，還有心電軸右偏及S SI I Q Q T T 等，心電圖改變常常在1-21-2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。 心肌酶：AMIAMI多為CKCK及同功酶升高。 血氣：PEPE：P PCO2CO2，P PO2O2。 放射性核素：PEPE：V/QV/Q不匹配；AMIAMI：無。急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別 急性PEPE時，導(dǎo)聯(lián)上不會出現(xiàn)異常Q Q波；而下壁AMIAMI時則往往出現(xiàn)。 aV

23、RaVR為rSrS波時，支持下壁AMIAMI；為qRqR或QRQR波，多為急性PEPE。PEPE與左后分支阻滯心電圖的鑒別共同點： PEPE與左后分支阻滯均可出現(xiàn)S SQ QT T不同點： 1.1.前者多有臨床癥狀及心動過速，而后者多無臨床癥狀，心率在正常范圍。 2.2.前者右胸導(dǎo)聯(lián)多有明顯改變，后者多無明顯改變。 3.3.前者電軸右偏位于+90+90+100+100之間，而后者電軸可在100100以右。心電圖變化對PE的診斷價值 單獨心電圖檢查對PEPE的確診價值不大，典型表現(xiàn)可以幫助診斷。 正確掌握PEPE常見的心電圖變化可以減少PEPE的誤診、漏診。 不典型或輕微的病變，甚至心電圖報告“正?！被蛘摺按笾抡！保?35.3% 35.3% ），也應(yīng)該仔細觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷。問題的要點 事發(fā)時情景剛才怎么回事？ 時間多長時間了？ 伴隨癥狀咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？ 既往病史原來有什么?。孔罱趺礃?？都吃什么藥？進一步病情判斷 主要癥狀：呼吸困難比較符合急性左心衰表現(xiàn)。 既往病史：房顫，右股骨頸骨折現(xiàn)為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。 其他癥狀左下肢浮腫2天余