入戶調(diào)查表建檔立卡貧困戶模板

1、入戶調(diào)查表（建檔立卡貧困戶）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：行政村：戶主姓名:一、家庭基本情況1.戶籍人口（人）2.納入建檔立卡貧困人口（人）3.具有勞動能力人數(shù)（多少人掙錢）4.主要致貧原因因病；因殘；因?yàn)?zāi)；因?qū)W；缺勞力；缺技術(shù)；缺技術(shù)；缺動力；其他二、主要收入來源品種面積（畝）收入（元）1.種植業(yè)2.1.生產(chǎn)經(jīng)營性3.收入品種數(shù)量（只）收入（元）養(yǎng)殖業(yè)1.2.3.務(wù)工行業(yè)收入（元）2.工資性收入行業(yè)1 :行業(yè)2:其他行業(yè)：收入（元）量化折股3.財產(chǎn)性收入土地流轉(zhuǎn)、出租店囿、房屋出租其他：收入（元）計劃生育金低保金4.轉(zhuǎn)移性收入五保金生態(tài)補(bǔ)償金*養(yǎng)老保險金其他轉(zhuǎn)移性收入合計（元）人均年收入 （元）三、兩/、愁四保

2、障1.吃未解決已解決2.穿未解決已解決3.住現(xiàn)住房結(jié)構(gòu)：鋼混；磚混；傳木；土 坯、土木；其他有保障享受易地扶貧搬 遷享受危房改造4.教育保障是否有義務(wù)教育 階段輟學(xué)是否由就讀局中 及以上未得到教 育資助1有保障5.醫(yī)療保障自繳新農(nóng)合（180元每人）政府代繳新農(nóng)合 費(fèi)用無簽約醫(yī)生有簽約醫(yī)生6.飲水安全不安全四、幫扶責(zé)任人情況幫扶責(zé)任人姓 名幫扶責(zé)任人單位今年來您家?guī)滋藢头龈刹渴欠駶M意不滿后滿后五、兩本手冊填寫情況結(jié)論是否錯評錯退：本戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：調(diào)查人：調(diào)查時間:附件2入戶調(diào)查表（非建檔立卡貧困戶）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：行政村：農(nóng)戶姓名:一、家庭基本情況1.戶籍人口（人）2.具有勞動能力人數(shù)（多少

3、人掙錢）3.家中是含有卜列人員重病；殘疾人；低保若重病，病名： 若殘疾，殘疾人數(shù)： 若低保，低保人數(shù)：二、主要收入來源1.生產(chǎn)經(jīng)營性 收入品種面積（畝）收入（元）種植業(yè)1.2.3.養(yǎng)殖業(yè)品種數(shù)量（只）收入（元）1.2.3.2.工資性收入務(wù)工行業(yè)收入（元）行業(yè)1 :行業(yè)2:其他行業(yè)：3.財產(chǎn)性收入收入（元）量化折股土地流轉(zhuǎn)、出租店面、房屋出租其他：4.轉(zhuǎn)移性收入收入（元）計劃生育金低保金五保金生態(tài)補(bǔ)償金*養(yǎng)老保險金其他轉(zhuǎn)移性收入合計（元）人均年收入 （元）三、兩不愁四保障1.吃未解決已解決2.穿未解決已解決3.住現(xiàn)住房結(jié)構(gòu)：鋼混；磚混；傳木；土 坯、土木；其他有保障享受易地扶貧搬遷享受危房改造4

4、.教育保障是否有義務(wù)教育 階段輟學(xué)有保障是否由就讀局中 及以上未得到教 育資助5.醫(yī)療保障自繳新農(nóng)合（180元每人）政府代繳新農(nóng)合 費(fèi)用6.飲水安全不安全結(jié)論是否漏評：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：注：重點(diǎn)關(guān)注未納入建檔立卡的低保戶、危房戶、重病戶、殘疾人戶、獨(dú)居老人戶、無勞動力戶 等群體。調(diào)查人：調(diào)查時間：附件3黃坊鄉(xiāng)貧困空殼村調(diào)查表行政村:一、基本情況1.村屬性：貧困村；空殼村；既是貧困村又是空殼 村2.村戶籍人口戶人3.村內(nèi)建檔立卡貧困戶戶人其中未脫貧建檔立卡貧困戶戶人二、村級收入情況（萬元）（核查票據(jù)）1.店囿等資產(chǎn)出租2.林地使用費(fèi)3.投資收益（入股分紅和投資閩源電力等）4.光伏電站收入5.2

5、017年煙葉稅返還6.其他收入：（每年都有穩(wěn)定的其他收入，非一次性收入）7.村級組織運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助合計二、村內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施1.主村通硬化路未通已通，寬米。2.自然村通硬化路均通硬化 路部分未通硬化路，不通硬化路的自然村 個。2.農(nóng)戶飲水安全不安全3.自然村通電均通電部分未通電，不通電的自然村個。4.村通網(wǎng)絡(luò)均通網(wǎng)部分未通網(wǎng)，不通網(wǎng)的自然村個。5.造福工程及危房改造完成情況全面完成全村居住在危房的戶，其中建檔立卡貧困戶居住危房戶。四、基本公共服務(wù)1.教育小學(xué)生輟學(xué)率 其中貧困對象小學(xué)輟 學(xué)率% %中學(xué)生輟學(xué)率 其中貧困對象中學(xué)輟 學(xué)率%2.醫(yī)保村級衛(wèi)生所個數(shù)基本醫(yī)療保險參保率3.村級文化服務(wù)中心是否后

6、服務(wù)中心所在位置五、產(chǎn)業(yè)發(fā)展合作社或豕庭農(nóng)場名稱1.2.3.4.5.結(jié)論是否達(dá)到退出標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：調(diào)查人：調(diào)查時間:附件4建寧縣黃坊鄉(xiāng)掛鉤幫扶干部入戶走訪登記表序號掛鉤單位掛鉤幫扶責(zé) 任人姓名貧困戶戶主 姓名村別2018年月份主要幫扶措施及政策落實(shí)情況入戶時間備注123填報人：年 月日注：1.有多名掛鉤幫扶責(zé)任人的，以第一責(zé)任人為主；幫扶責(zé)任人入戶走訪時，應(yīng)提前與貧困戶聯(lián)系，不得影響掛包聯(lián)系對象的正常生產(chǎn)生活;2 .各掛包單位要安排專人負(fù)責(zé)將月幫扶情況匯總，于下一月5號前發(fā)至鄉(xiāng)扶貧辦。3 .鄉(xiāng)扶貧辦匯總后統(tǒng)一報縣扶貧辦備案存檔。附件5建寧縣黃坊鄉(xiāng)2018年推進(jìn)高質(zhì)量脫貧摘帽“秋冬季

7、攻勢”落實(shí)情況表村別入戶調(diào)查兩本手冊 填寫情況教育保障住房安全保障貧困戶錯退 情況非貧困戶漏評情 況2017 , 2018 年 貧困村村級收入情況進(jìn)村入戶幫扶情況貧困 戶非貧 困戶扶貧 例掛鉤幫 扶工作 例是否有貧困 戶子女義務(wù) 教育輟學(xué)是否有貧困戶 住危房是否存在錯 退是否存在漏評2017 年（萬 元）2018年（萬 元）幫扶責(zé)任人落實(shí)解決 問題數(shù) （個）幫扶項(xiàng) 目數(shù) （個）落實(shí)幫 扶資金 （萬 元）戶戶已完整填 寫到四季 度的數(shù)量 （本）已完整 填寫到 四季度 的數(shù)量 （本）否填數(shù)生> 1人學(xué)名 有寫和姓否填數(shù)主，1戶戶名 有寫和姓否填數(shù)主>， 1戶戶名 有寫和姓否填數(shù)主，1戶戶名 有寫和姓幫扶責(zé)任人 （人數(shù)）進(jìn)村入戶 （人次）注：1.各村根據(jù)駐村幫扶情況填寫，