20147本科COPD

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD) (chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 濟(jì)醫(yī)附院呼吸內(nèi)二科 于學(xué)勇副主任醫(yī)師 慢慢 性性 支支 氣氣 管管 炎炎 Chronic bronchitis 定定 義義 ?指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥； ?臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征； ?常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病。 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 環(huán)境因素 ?吸煙 ?遺傳因素 ?職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) ?氣道高反應(yīng)

2、性 ?室外以及室內(nèi)的空氣污染 ?肺的發(fā)育生長 ?感染 ?社會經(jīng)濟(jì)地位 個體因素 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制尚未闡明尚未闡明 外因 吸煙 理化 感染 過敏 全身或呼吸道局部防御及免疫功能減低全身或呼吸道局部防御及免疫功能減低 內(nèi)因 自主神經(jīng)功能失調(diào)自主神經(jīng)功能失調(diào) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 病理病理 ?纖毛 粘連、倒伏、脫落 ?上皮細(xì)胞 變性、壞死、增生 ?杯狀細(xì)胞增多、黏液腺體肥大增生 ?黏膜和黏膜下層 充血、細(xì)胞浸潤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀 起?。憾嗑徛鸩?，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重； ?咳嗽：咳嗽嚴(yán)重程度視病情而定 ?一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰；

3、 ?咳痰：痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血； ?喘息或氣急：喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。 ?臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征 ?早期可無異常體征，急性發(fā)作期肺部常有散在的干、濕羅音； ? 喘息型發(fā)作期，肺部可聽到哮鳴音和呼氣延長。 輔助檢查輔助檢查 ?胸部影像學(xué)檢查：診斷手段 ?肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量-容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴(yán)重時有阻塞性通氣功能障礙； ?血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義； ?痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。 正常胸片后前位 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?典型癥狀加上一定時間（ 3月/*2年）可以考慮診斷，

4、但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）； ?病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。 ?慢性支氣管炎的臨床分型、分期 ?分型：單純型、喘息型 ?分期：急性發(fā)作期 慢性遷延期 臨床緩解期 臨床分期 急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。 臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰 慢性遷延期 ：不同程度的咳、痰、喘遷延 一個月以上。液，保持兩個月以上。 慢性支氣管炎 支氣管腔 不完全性 阻塞 吸氣時管腔 相對擴(kuò)張， 氣體易入 終末氣道 壓力升高 擴(kuò)張 呼氣時阻塞 加重，氣體 難出 阻塞性 肺氣腫 阻

5、塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫定義定義 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫機制機制 管腔狹窄，吸氣時氣體易進(jìn)人肺泡，呼氣時由于胸腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞，殘留肺泡的氣體過多，使肺泡過度充氣； ?支氣管壁軟骨破壞，支架作用喪失肺泡殘氣過多； ?蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，形成肺大泡和肺氣腫； ?肺泡壁毛細(xì)血管受壓，血供減少，肺泡壁彈性減退， ?彈性蛋白酶及其抑制因子 失衡學(xué)說。 ?慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 Chronic obstructive pulmonary

6、 Chronic obstructive pulmonary disease,COPD disease,COPD 2008年年GOLD修訂版修訂版 COPDCOPD的定義的定義 COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 ?COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)并與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。 ? COPD現(xiàn)狀現(xiàn)狀 ?COPD約占我國15歲以上人群的3%； ?60歲以上高達(dá) 13%-30%； ?我國COPD發(fā)病數(shù)約 2500萬人； ?位于農(nóng)村疾病死亡率的首位。 COPD的

7、死亡率的死亡率 COPD是中國主要致死性疾病是中國主要致死性疾病 (2000年）年） 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病 1.2% (90,000) 15.0% (1.0M) COPD 腦血管疾病腦血管疾病 腫瘤腫瘤 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 17.60% (1.28M) 19.10% (1.4M) 19.30% (1.4M) 18% 20% 死因死因% （2000年）年） MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Repor

8、t in NCDC Annual Conference. COPDCOPD患者的急性加重患者的急性加重 影響患者的影響患者的 肺功能和生活質(zhì)量肺功能和生活質(zhì)量 加重患者的加重患者的 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) COPDCOPD與慢支、哮喘、肺氣腫的關(guān)系與慢支、哮喘、肺氣腫的關(guān)系 慢性慢性 支氣管炎支氣管炎 肺氣腫肺氣腫 COPD 氣流阻塞氣流阻塞 哮哮 喘喘 Fiel adapted from Snider 1995 COPDCOPD與慢支、哮喘、肺氣腫的關(guān)系與慢支、哮喘、肺氣腫的關(guān)系 1.慢支 、肺氣腫肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，且不完全可逆診斷為COPD； 2.慢支、肺氣腫無氣流受限時則不能診斷為COP

9、D； 3.單純支氣管哮喘（氣流受限具有可逆性） 不屬于COPD； 4.慢支合并哮喘存在氣流受限不完全可逆 可 診斷COPD。 COPDCOPD病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 吸煙（smoking) 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等； 大氣污染(air pollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯氣等； ?感染(infection) ，病毒、細(xì)菌和支原體等； ?蛋白酶- 抗蛋白酶失衡； ?氧化應(yīng)激； ?炎癥機制； ?其他因素，機體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)等突變； ?病理學(xué)病理學(xué) 肺過度膨脹，彈性減退。外觀灰白色或蒼白色，表面見多個大小不一的大皰 病理學(xué)病理學(xué) 電鏡下正常氣道粘

10、膜表面纖毛 COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn) 病理學(xué)病理學(xué) 肺氣腫分型 2、全小葉型 3、混合型 1 、小葉中央型 ?小葉中央型：由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張。 ?特點：囊狀擴(kuò)張呼吸性支氣管位于二級小葉的 中央?yún)^(qū)，而小葉的周圍部分肺泡囊、肺泡管、和肺泡不累及。 ?全小葉型：呼吸性支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張。 ?特點：肺小葉的一致性破壞，導(dǎo)致較大范圍的異常低密度區(qū)。 病理生理病理生理 氣道重塑 氣道阻力增加 氣流受限 肺氣腫 殘氣量增加 肺通氣功能障礙 肺毛細(xì)血管床大量減少 肺通氣血流比例失調(diào) 缺O(jiān)2

11、和CO2潴留 肺血管阻力增加 肺心病、心力衰竭 肺動脈高壓 呼吸衰竭呼吸衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥癥 ?慢性咳嗽：首發(fā)癥狀，最初為間斷咳嗽，以后發(fā)展為每天出現(xiàn)咳嗽，極少是僅僅夜間咳嗽 ; 狀狀 ?慢性咳痰：任何形式的咳痰都可能是 COPD; ?氣短、呼吸困難：持續(xù)性、進(jìn)展性，伴隨著肺功能的下降、運動耐力下降，感染時加重 ; ?喘息和胸悶：重癥和急性發(fā)作時出現(xiàn)； ?其他：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體體 ?早期 無異常 ?疾病進(jìn)展 征征 ?視診 桶狀胸 ?觸診 觸覺語顫減弱 ?叩診 過清音、心臟濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降 ?聽診心

12、音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱、呼氣時間延長、干濕性羅音 COPDCOPD的許多表象的許多表象 ? Calverley 輔助檢查輔助檢查 ?X線檢查 ?肺功能檢查 ?實驗室檢查 輔助檢查輔助檢查 X線檢查線檢查 ?早期無特異性，可見肺紋理增多、紊亂； ?當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時，胸片表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。 輔助檢查輔助檢查 肺功能檢查肺功能檢查 ?早期常無異常； ?當(dāng)合并肺氣腫時，主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙。 輔助檢查輔助檢查肺功能檢查肺功能檢查 主要檢查，用于診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后及治療反應(yīng)等判斷 ?FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)； ?FEV1占預(yù)計值%：評

13、價嚴(yán)重程度； ?吸入舒張劑后FEV1/FVC70% ，F(xiàn)EV1占預(yù)計值% 80%，表示不完全可逆； ?其它還有殘氣量RV、肺總量TLC、功能殘氣量FRC和RV/TLC增高，肺活量VC降低。 ?輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查 ?動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭； ?血液檢查：判斷有無感染； ?痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被 漏診和誤診漏診和誤診 COPD COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?危險因素：吸煙史、職業(yè)史、環(huán)境污染 ?臨床表現(xiàn)：癥狀、體征 ?肺功能：不完全可逆的氣流受限（吸入支?少數(shù)患者無癥狀

14、：EV1/FVC70%而氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC70%及FEV180% 預(yù)計值） FEV180%的預(yù)計值，除外其他疾病，的預(yù)計值，除外其他疾病，亦可診斷COPD。 COPD COPD 程度分級程度分級 分級 0 級（高危） 病史及表現(xiàn) FEV1/FVC FEV1 占預(yù)計值% 有 正常 正常 I級（輕度） II級（中度） III級（重度） IV級（極重度） 有/ 無 有/ 無 有/ 無 慢性呼衰 70% 70% 70% 70% 80 % 50 %80% 30 %50% 30% COPD COPD 病程分期病程分期 ?急性加重期：短期內(nèi)咳、痰、喘加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥

15、明顯加重的表現(xiàn)。 ?穩(wěn)定期：咳、痰、喘等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 鑒別診斷鑒別診斷 疾病疾病 哮喘哮喘 支擴(kuò)支擴(kuò) 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺癌肺癌 鑒別鑒別 幼年、青年發(fā)病，個人或家族過敏史 發(fā)作性哮喘，緩解后可無癥狀 可逆性的氣流受限 大量膿痰、咯血史 固定濕羅音、杵狀指 X線、支氣管造影、CT 慢性病程、結(jié)核中毒癥狀 結(jié)核多形性病灶（X線） 痰抗酸桿菌（確 診） 40 歲以上，常有多年吸煙史 刺激性咳嗽，痰中帶血 X線、病理 并發(fā)癥并發(fā)癥 ?自發(fā)性氣胸：有時不易診斷 ?慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因 ?慢性肺心病 治療治療（Therapy) ?評估和監(jiān)測疾??； ?減少危險因素； ?治療和管理穩(wěn)定期的C

16、OPD患者； ?治療和管理急性加重期的COPD患者。 治療治療急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 控制感染： 根據(jù)經(jīng)驗或根據(jù)藥敏選用抗菌藥物 ?祛痰、鎮(zhèn)咳： 常用氯化銨合劑、溴乙新等，老年體弱或痰量較多者，以祛痰為主； ?解痙平喘： 常選用氨茶堿、2- 受體激動劑、異丙托溴銨等支氣管舒張劑，必要時使用糖皮質(zhì)激素； ?氣霧療法：氣道霧化，濕化痰液以助排痰。 ?氣道霧化 治療治療緩解期的治療緩解期的治療 以提高機體抗病能力為主 ?應(yīng)用支氣管舒張劑：改善呼吸困難癥狀 ?免疫治療：生物免疫制劑 ?家庭氧療： 能延長壽命，改善生活質(zhì)量 ?呼吸肌功能鍛煉：腹式呼吸 ?康復(fù)治療：氣功、太極拳、定量行走、凳梯練

17、習(xí)等 ?手術(shù)治療：局限性肺氣腫可行肺減容術(shù) COPDCOPD穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療藥物治療藥物治療 ?支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥： ?2 受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等； ?抗膽堿能藥：異丙托溴銨； ?茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿。 ?祛痰藥：鹽酸氨溴索等。 ?吸入性糖皮質(zhì)激素：僅適合于III級和IV級且反復(fù)加重的患者。 COPDCOPD穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療非非藥物治療 長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率 ?指標(biāo)： ?PaO255mmHg或SaO288% ?PaO25560mmHg或SaO289%,并有 肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì) 胞增多癥； ?給氧流量：12升/分， ?吸氧時間：1015小時/天。 COPDCOPD穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療非非藥物治療 呼吸肌鍛煉 腹式呼吸：吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部內(nèi)收，每次10-15分鐘，2-3 次/ 日。 作用：可增加膈肌運動幅度，增加肺泡通氣量，利于改善通氣功能。 ? 縮唇呼氣：呼氣時縮唇、作吹口哨樣緩慢呼氣， 吸:呼比為1:2或1:3。 作用：可使肺內(nèi)氣體盡量呼出，利于通氣功能改善，并可防止小氣道過早閉合，避免過多氣體滯留在體內(nèi)。 治療治療急性加重期的治療急性加重期的治療 1、確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度 COPD急性加重的常見誘因： ?呼吸系統(tǒng)感染 ?氣道痙攣