保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表

1、保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表受理日期：年 月 日汕頭市保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表申報人汕頭市食品藥品監(jiān)督治理局制填表說明一、填表前請認真閱讀填表說明，確知應享有的權(quán)益和應承擔的 義務。認真閱讀表格下 ''備注的內(nèi)容，按照要求填寫。二、表一、表二、表三由申請人填寫。三、申請表封面的 ''受理編號、''受理時刻由受理機關(guān)填 寫。四、申請人是企業(yè)法人單位的，在申請表內(nèi)須加蓋單位公章。五、其它需提供的申報材料，請使用A4型紙打印或復印，按順 序裝訂成冊。六、提供材料屬復印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。七、申請人提交的材料和表格應當打印

2、，或用鋼筆、簽字筆認真 填寫。八、申請人提交的文件、證件應當整潔，不得涂改。申 請 事 項申報人/單位所屬行政區(qū)證 件 類 型證 件 號 碼聯(lián)系人固話移動電子郵件申請單位保證書本單位所填報內(nèi)容及提供的經(jīng)營場地、倉儲等資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔有關(guān)法律責任。申請單位蓋章：法定代表人簽字：（或負責人）年 月 日年 月 日申請人提交材料名目（請在所提交材料前的口內(nèi)打J）序號文件名稱1 «保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證申請表2 法定代表人或企業(yè)負責人的身份證復印件3企業(yè)對專職或兼職衛(wèi)生治理人員的任命文件4 經(jīng)營人員的健康證明文件復印件（區(qū)縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的體檢記錄 或健康證）5 經(jīng)營

3、場所、倉庫平面圖6 經(jīng)營場所、倉庫的房屋租賃合同復印件（必須是經(jīng)申請人簽署） 經(jīng)營場所、倉庫為自有物業(yè)的，提交房屋產(chǎn)權(quán)證明文件復印件7 工商行政治理部門出具的企業(yè)名稱證明文件復印件（如：企業(yè)名稱預先 核準通知書、營業(yè)執(zhí)照等）8 對提交材料真實有效的聲明提交的其他相關(guān)材料:表二:保健食品經(jīng)營企業(yè)差不多情形企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)營地址郵政編碼法定代表人企業(yè)負責人擬經(jīng)營類型經(jīng)營場所面積營業(yè)用面積平方米；倉用面積平方米。設施 設備 名目序號名稱數(shù)量序號名稱數(shù)量經(jīng)營 人員 情形總數(shù)：人序號姓名職務或崗位學歷職稱注：企業(yè)的專職或兼職衛(wèi)生治理人員，請在 ',經(jīng)營人員情形的 ''職務或崗位 欄目中注明。表三:保健食品衛(wèi)生和質(zhì)量治理制度名目:表四:«保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證審核意見現(xiàn)場 檢查 驗收 意見驗收組姓名（簽名）時刻組長年月日組員年月日«保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證批準事項：企業(yè)名稱經(jīng)營地址企業(yè)法定代表