東方航空401事故調(diào)查報(bào)告

1、東方航空401事故調(diào)查報(bào)告 東方航空 1 401 號(hào)航班 事故調(diào)查報(bào)告 小組成員：李 瑤 111241213 劉 暢 111241215 劉俊慈 111241216 王 雯 111241226 曾麟雅 111241233 朱夢(mèng)嬌 111241240 指導(dǎo)老師：高翠翠 完成時(shí)間：2021 年 4 月 21 日 調(diào)查報(bào)告 一、標(biāo)題 經(jīng)營(yíng)人名稱：美國(guó)東方航空公司 航空器型號(hào)：洛克希德 l1011-385-1 三星式 國(guó)籍：美國(guó) 注冊(cè)號(hào)：n310ea 事故等級(jí)：特別重大飛行事故 二、事故概述： 事故通知：美國(guó)邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)空管人員 事故調(diào)查部門：美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（ntsb） 發(fā)布報(bào)告的部門和日期

2、：14-jun-1973 經(jīng)營(yíng)人名稱：美國(guó)東方航空公司 航空器國(guó)籍：美國(guó) 航空器的制造廠商、型號(hào)及注冊(cè)號(hào)：洛克希德公司、洛克希德l1011-385-1 三星式、n310ea 失事地點(diǎn)：美國(guó)邁亞密國(guó)際機(jī)場(chǎng)以北的 everglades 沼澤 失事時(shí)間：1972 年 12 月 29 日 23 時(shí) 42 分 任務(wù)名稱和性質(zhì)：執(zhí)行由美國(guó)肯尼迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛往美國(guó)邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)的國(guó)內(nèi)航班任務(wù) 人員傷亡： 機(jī)組人員 乘客 死亡 5 96（有兩名事故發(fā)生后） 受傷 8 67 三、正文 1、真實(shí)情況： （1）飛行經(jīng)過(guò)：當(dāng)晚東岸時(shí)間 9 時(shí) 20 分，東方航空 401 號(hào)班機(jī)從紐約甘乃迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，11 時(shí) 34

3、分，東方航空機(jī)員與邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)取得聯(lián)系，塔臺(tái)告知 401 號(hào)班機(jī)停留在 2021 尺待命，機(jī)長(zhǎng)此時(shí)亦下令放下飛機(jī)起落架?？墒牵瑱C(jī)員發(fā)現(xiàn)顯示機(jī)鼻起落架的燈號(hào)沒(méi)有亮起。機(jī)長(zhǎng)于是下令副機(jī)師及飛航工程師集中處理起落架的問(wèn)題。此時(shí)，他們各人都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)正在慢慢下降，亦由于他們太專注燈號(hào)問(wèn)題，竟沒(méi)有留意到飛機(jī)因高度下降在 2021 尺以下而響起的警號(hào)。11 時(shí) 41 分，塔臺(tái)告知飛機(jī)可隨時(shí)進(jìn)場(chǎng)，左轉(zhuǎn) 180 度。半分鐘后，副機(jī)師才發(fā)現(xiàn)飛行高度太低了。7 秒后，飛機(jī)的左邊引擎觸地，飛機(jī)隨即解體爆炸，碎片散布于現(xiàn)場(chǎng)沼澤 1,600 尺乘 300 尺地區(qū)。 （2）人員傷亡情況：死亡 101 人，重傷

4、75 人，未傷 0 人。 （3）航空器損壞情況：墜毀 （4）人員情況：機(jī)組由機(jī)長(zhǎng) robert loft（55 歲），是東方航空資深的駕駛；副駕駛 albert stockstill（39 歲）和第二副駕駛（亦是本班機(jī)的飛航機(jī)械員）donald repo（51 歲）所組成。使用一架只有 4個(gè)月機(jī)齡的 l-1011 三星客機(jī)執(zhí)飛。 （5）航空器情況：1972 年初次使用 發(fā)動(dòng)機(jī)為 3 rolls-royce rb211-22c （6）氣象資料：事發(fā)時(shí)是夜晚 （7）機(jī)場(chǎng)情況：機(jī)場(chǎng)周邊有沼澤地 2、事故原因分析 威脅與差錯(cuò)分析(tem) 簡(jiǎn)介： 從飛行機(jī)組的角度來(lái)看，tem 模式有三個(gè)基本部分：威脅

5、、差錯(cuò)和非預(yù)期的狀態(tài)。該模式提出：由于威脅和差錯(cuò)都會(huì)伴隨產(chǎn)生潛在的非預(yù)期狀態(tài)，因而威脅和差錯(cuò)是飛行機(jī)組所必須管理的日常航空運(yùn)行的一部分。同時(shí)，由于非預(yù)期的狀態(tài)伴隨著潛在的不安全后果，飛行機(jī)組也必須對(duì)非預(yù)期的狀態(tài)進(jìn)行管理。非預(yù)期的狀態(tài)的管理是保證飛行運(yùn)行安全裕度的最后機(jī)會(huì)，在很大程度上避免了不安全后果。 威脅定義為在飛行機(jī)組影響力之外發(fā)生的事件或差錯(cuò)。在飛行運(yùn)行中，機(jī)組必須管理各種復(fù)雜情況及關(guān)聯(lián)。這些復(fù)雜情況及關(guān)聯(lián)包括諸如處理不利的氣象條件、地形復(fù)雜機(jī)場(chǎng)、空域擁擠、飛機(jī)故障和空管人員、乘務(wù)員或機(jī)務(wù)人員等駕駛艙外人員的錯(cuò)等等。因?yàn)槠湓陲w行運(yùn)行中都有潛在的降低安全裕度的負(fù)面影響，tem 模式認(rèn)為這些

6、復(fù)雜情況及關(guān)聯(lián)是威脅。一些威脅能被預(yù)測(cè)到，如氣象；一些威脅會(huì)意外發(fā)生，事先沒(méi)有任何警告，例如飛機(jī)突然故障；一些威脅不會(huì)直接顯現(xiàn)或被飛行機(jī)組直接觀察到，而是需要通過(guò)安全分析才能夠發(fā)現(xiàn)，這被視為潛在威脅，例如設(shè)備設(shè)計(jì)問(wèn)題。 差錯(cuò)被定義為：飛行機(jī)組的作為或不作為，導(dǎo)致對(duì)組織或機(jī)組的意圖或期望的偏離。對(duì)差錯(cuò)的不管理或錯(cuò)誤管理經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致非預(yù)期的 狀態(tài)。運(yùn)行中的差錯(cuò)因此往往會(huì)降低安全裕度并且增加了不利事件產(chǎn)生的可能性。差錯(cuò)可以是自然產(chǎn)生的（即與特定的、顯著的威脅沒(méi)有直接關(guān)系），也可以與威脅相關(guān)，還可以是差錯(cuò)鏈中的一部分。差錯(cuò)的例子有不能保持穩(wěn)定的進(jìn)近參數(shù)，執(zhí)行錯(cuò)誤的自動(dòng)運(yùn)行模式，沒(méi)有發(fā)出要求的喊話，或是誤

7、解 atc 的許可。 非預(yù)期的狀態(tài)定義為：導(dǎo)致安全裕度降低的，由于飛行機(jī)組原因造成的飛機(jī)位置或速度偏差，誤用飛行控制，或不正確的系統(tǒng)構(gòu)形。由于無(wú)效的威脅和差錯(cuò)管理所導(dǎo)致的非預(yù)期的狀態(tài)可能造成危及安全的情況并降低飛行運(yùn)行的安全裕度。由于非預(yù)期的狀態(tài)通常被認(rèn)為是導(dǎo)致事故征候或事故的首要因素，所以飛行機(jī)組必須進(jìn)行有效管理。非預(yù)期狀態(tài)的例子有進(jìn)近著陸過(guò)程中飛機(jī)對(duì)準(zhǔn)不正確的跑道，進(jìn)近過(guò)程中飛機(jī)超出 atc 速度限制，或在跑道著陸時(shí)目測(cè)過(guò)高而不得不使用最大剎車等。 以下用 tem 進(jìn)行分析 威脅： （1）起落架指示燈發(fā)生故障，難安裝好。 分析：由于起落架指示燈發(fā)生故障，機(jī)組不知道起落架是否放下，不敢貿(mào)然降

8、落。而且燈泡不易安裝，于是機(jī)組成員將大部分注意力放在了對(duì)燈泡的維修上，沒(méi)有注意到高度表的示數(shù)下降和近地警告。 （2）近地警告裝置設(shè)置在機(jī)械師處，不合理。 分析：機(jī)械師的座位在角落位置，近地警告裝置設(shè)置在機(jī)械師的工作區(qū)，告警聲十分短暫，警示不夠明顯，本就不易引起除機(jī)械師以外的其它機(jī)組成員的注意。再加上當(dāng)時(shí)機(jī)械師在電源艙檢查，而駕駛員正在專心修理燈泡，更是注意不到近地警告了。 （3）夜間飛行。 分析：當(dāng)時(shí)飛機(jī)是在夜間飛行，周圍一片漆黑，沒(méi)有明顯的參照物。所以無(wú)月的漆黑夜晚，機(jī)組成員看不出來(lái)飛機(jī)正在墜落。 （4）飛機(jī)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。 分析：飛機(jī)上的控制桿和自動(dòng)駕駛之間有一個(gè)壓力開(kāi)關(guān)設(shè)計(jì)，當(dāng)

9、控制桿被輕輕一撞，自動(dòng)駕駛系統(tǒng)的高度控制功能就會(huì)被關(guān)閉。而在實(shí)際操作中，輕微撞擊是很難避免的，此系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷。 （5）沒(méi)有對(duì)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)。 分析：在此前的機(jī)師訓(xùn)練中，東方航空的機(jī)師從未被告知撞到控制桿會(huì)解除自動(dòng)駕駛，航空公司也沒(méi)有開(kāi)展此類事件的相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致機(jī)組成員對(duì)此故障缺乏了解。 （6） 管制員由于前一個(gè)飛機(jī)起落架也有問(wèn)題注意力太分散。 分析：邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)負(fù)責(zé)東方航空 401 航班的管制員工作繁忙，接管 401 號(hào)之前管制員正在處理一架起落架故障的飛機(jī)，無(wú)法專心管理 401 號(hào)航班。 （7） 機(jī)場(chǎng)的雷達(dá)有時(shí)故障。 分析：由于機(jī)場(chǎng)的雷達(dá)使用時(shí)不精確，經(jīng)常出現(xiàn)高度錯(cuò)誤顯示或飛

10、機(jī)信號(hào)消失的情況，所以當(dāng)雷達(dá)顯示 401 號(hào)班機(jī)高度下降時(shí)，管制員沒(méi)法判斷信息是否正確，因此沒(méi)辦法警告機(jī)組。 （8） 美國(guó)航空法規(guī)定管制員不能干涉飛機(jī)的飛行高度。 分析：為了保證飛行時(shí)駕駛員專心和無(wú)打擾，美國(guó)航空法規(guī)定管制員不能干涉飛機(jī)飛行，但這是不科學(xué)的，因?yàn)楣苤茊T是飛行的最后 一條防線。 （9） 管制員沒(méi)有明確告訴機(jī)組高度下降。 分析：當(dāng)管制員發(fā)現(xiàn)雷達(dá)顯示屏上 401 號(hào)高度下降時(shí)，由于種種規(guī)定和原因，管制員只是提醒機(jī)組注意高度，沒(méi)有明確告訴機(jī)組高度下降，而機(jī)長(zhǎng)急于降落，沒(méi)有回答管制員的高度問(wèn)題。 差錯(cuò)： （1）機(jī)組成員都專注于燈泡維修。 分析：飛行記錄儀的錄音，記錄了當(dāng)時(shí)飛機(jī)上的狀態(tài)，機(jī)

11、長(zhǎng)下令放下飛機(jī)的起落架時(shí)，機(jī)員發(fā)現(xiàn)顯示前起落架的指示燈沒(méi)有亮，于是機(jī)長(zhǎng)命令副機(jī)長(zhǎng)和工程師集中處理起落架問(wèn)題，由于他們太專注維修指示燈的問(wèn)題，所有機(jī)組人員都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的高度正在下降。 （2）機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有分配任務(wù)。 分析：前起落架的指示燈故障，機(jī)長(zhǎng)命令副機(jī)長(zhǎng)和工程師集中處理起落架問(wèn)題，所有機(jī)組都在關(guān)注指示燈問(wèn)題，機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有安排人來(lái)駕駛飛機(jī)。 （3）機(jī)組過(guò)度依賴自動(dòng)駕駛。 分析：東航?jīng)]有告知機(jī)組關(guān)于此機(jī)型自動(dòng)駕駛系統(tǒng)存在缺陷的問(wèn)題，平時(shí)的飛行訓(xùn)練中亦沒(méi)有涉及，所以機(jī)組過(guò)度信賴自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，相信飛機(jī)在自動(dòng)駕駛下沒(méi)有問(wèn)題。 （4）機(jī)組沒(méi)有聽(tīng)到飛機(jī)的近地警告。 分析：飛機(jī)警報(bào)系統(tǒng)正常報(bào)警，但其放置位置在工程師

12、面板前，與駕駛員所在位置有一段距離，也有一定的原因是機(jī)組太關(guān)注維修燈泡的問(wèn)題，忽略了其他。 （5）機(jī)長(zhǎng)無(wú)意碰到駕駛桿，使自動(dòng)駕駛的高度控制失效。 分析：據(jù)一名曾駕駛過(guò)三星式客機(jī)的機(jī)員表示，一次飛行中，他俯身?yè)焓安恍⌒牡粼诘叵碌娘w航地圖時(shí)，身體輕輕碰了方向駕駛舵一下，飛機(jī)便突然徐徐下降。于是，經(jīng)調(diào)查員作了多次試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)此型號(hào)飛機(jī)只要方向舵被輕輕移動(dòng)，自動(dòng)駕駛系統(tǒng)中負(fù)責(zé)高度的控制會(huì)被解除。于是，調(diào)查員相信機(jī)組員在設(shè)法解決起落架問(wèn)題時(shí)，不經(jīng)意地碰了方向舵一下。 非期望狀態(tài)： （1） 機(jī)組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降。 分析：東方航空 401 航班的機(jī)長(zhǎng)命令副機(jī)師及飛航工程師去查看前起落架放下情況，自己則和副

13、駕駛一起修理燈泡，由于飛行機(jī)組全部關(guān)注與起落架問(wèn)題，加上飛機(jī)夜間飛行，高度不好判斷，因此沒(méi)有人注意到飛機(jī)高度正在下降。 威脅與差錯(cuò)分析優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)： （1）該方法確定了差錯(cuò)與差錯(cuò)之間、威脅與差錯(cuò)之間的關(guān)系，從而確定了時(shí)間上的序列關(guān)系； （2）該分析應(yīng)用范圍廣，不僅可用在飛行上，還可用在管制上等，并且不需要修訂； （3）明確區(qū)分了屬于飛行員的責(zé)任。 缺點(diǎn)： （1）運(yùn)用該模式分析時(shí)有些因素涵蓋不到，比如救援等； （2）不易區(qū)分原因之間的關(guān)系。 3、結(jié)論 根據(jù)調(diào)查可知，導(dǎo)致本次事故及其嚴(yán)重后果的原因如下： （1）起落架指示燈發(fā)生故障，難安裝好。 （2）近地警告裝置設(shè)置在機(jī)械師處，機(jī)組成員沒(méi)有聽(tīng)到飛

14、機(jī)的近地警告。 （3）夜間飛行，機(jī)組成員都專注于燈泡維修，機(jī)組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降。 （4）飛機(jī)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。 （5） 機(jī)長(zhǎng)無(wú)意碰到駕駛桿，使自動(dòng)駕駛的高度控制失效。 （6）機(jī)組過(guò)度依賴自動(dòng)駕駛，沒(méi)有對(duì)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)的相關(guān)故障進(jìn)行培訓(xùn)。 （7）機(jī)場(chǎng)雷達(dá)有時(shí)故障，且管制員沒(méi)有明確告訴機(jī)組高度下降。 4、建議措施 （1）組織方面 a 飛機(jī)設(shè)計(jì)人員：安裝在飛行員的操作范圍內(nèi)的位置報(bào)警信號(hào)，改變報(bào)警方式，一閃光和聲音結(jié)合的方式，進(jìn)行高度過(guò)低的報(bào)警； 飛機(jī)的自動(dòng)駕駛很容易被誤關(guān)，改變停止飛機(jī)自動(dòng)駕駛的操作動(dòng)作，用更明確的方式，防止駕駛員在轉(zhuǎn)身或其他動(dòng)作時(shí)，不小心推碰操作 桿。 b faa 組織

15、：改進(jìn)對(duì)管制員職責(zé)的范圍，因?yàn)楣苤茊T是除了飛行員唯一知道飛行高度，空速等情況的人，當(dāng)管制員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的高度，空速的情況發(fā)現(xiàn)不好的變化時(shí)，應(yīng)即時(shí)與飛行員核實(shí)，以免飛行員沒(méi)有意識(shí)到而造成事故。 c 機(jī)場(chǎng)：完善救援工作，加強(qiáng)救援時(shí)的速度和力度，可以拯救更多幸存者的生命； 在高峰期或突發(fā)狀況等情況時(shí)，增加管制人員，避免管制人員壓力過(guò)大，工作量過(guò)大，應(yīng)接不暇。 d 航空公司：加強(qiáng)培訓(xùn)的全面性，尤其是對(duì)自動(dòng)駕駛相關(guān)的注意事項(xiàng)，以及飛機(jī)上各項(xiàng)報(bào)警信號(hào)的形勢(shì)，位置，培養(yǎng)飛行員在飛行過(guò)程中時(shí)刻關(guān)注各項(xiàng)報(bào)警； 合理進(jìn)行機(jī)組搭配，從安排機(jī)組人員到培訓(xùn)機(jī)組搭配的系統(tǒng)管理。 （2）人員方面 a 機(jī)組成員之間應(yīng)合理分工，時(shí)刻注意飛機(jī)的駕駛，不可全部機(jī)組成員都過(guò)于專注一件事情而忽視駕駛。 b 飛行員不可過(guò)度依賴自動(dòng)駕駛，自動(dòng)駕駛開(kāi)啟式，也應(yīng)時(shí)刻注意飛機(jī)的飛行狀況，確保