病案質(zhì)量分級

1、病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項目要求問題扣分（分）首頁 15分10分1、主治醫(yī)師首頁簽名一般情況24小時 以內(nèi)兀成。2、準(zhǔn)確埴寫首頁各項，不能空頂。缺項、埴寫不全或錯誤05/項藥物過敏欄空白或埴寫錯誤1未埴寫病理診斷1缺主治醫(yī)師簽字、代簽、簽錯5/處出 院 診 斷5分確切、依據(jù)充分、主次排列有序診斷缺乏依據(jù)5/項遺漏亙要診斷3/項診斷表述不當(dāng)2/項診斷順序不當(dāng)1入院 記錄 20分1、要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記 錄。2、一般項目埴寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀+ （部位）+時間：能導(dǎo)出第 診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符：能反映本次 疾病起始、演變、診療過程：要求重點突出、 層次分明、概念明確、運

2、用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別 診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6、體福裕杳麗日衣仝：有求仝而、系締批講行由實習(xí)醫(yī)師代寫缺住院醫(yī)師簽名10格式不合要求1/項一般項目缺項、內(nèi)容錯誤或不完整0.5/項主訴缺時間4主訴未抓住重點，不能導(dǎo)出診斷4主訴過筒，未反映出疾病主要進程2主訴冗長1主訴中以診斷名稱代替癥狀和體征3現(xiàn)病史與主訴不吻合或結(jié)合不緊密2現(xiàn)病史遺漏重要病情4/項現(xiàn)病史中癥狀描述不恰當(dāng)1/項現(xiàn)病史層次不清2現(xiàn)病史缺少必要的鑒別診斷2現(xiàn)病史缺少必要的“六要素”1/項現(xiàn)病史沒有反映出住院目的1再住院患者現(xiàn)病史無以往病情摘要2三史遺漏1項2記錄7、*二史豆要情況遺漏、過筒或記錄不當(dāng)1/項

3、.專科或重占檢杏。查體遺漏一般陽性體征1/項查體遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征5/項查體遺漏有鑒別意義的陰性體征5/項查體遺漏系統(tǒng)4/項查體順序不正確1/項體征描述不恰當(dāng)1/項無?？茩z查記錄或?qū)？朴涗涍^簡2/項病程 記錄 40分住 院 醫(yī) 師 查 房 記 錄1.1必須按照有關(guān)規(guī)定及時完成，要及 時反映病情變化、分析判斷、處理措 施、效果觀察，要記錄更改亙要醫(yī)囑的 原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。L2記錄時間首病程i已錄應(yīng)在入院8小 時內(nèi)完成。日常病程記錄，入院后3天 連續(xù)記錄。對病危患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情 變化隨時書寫病程記錄，每天至少一 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。缺病人姓名、住院號1-2/項錄日期

4、和時間漏記或記錯2/處病程記錄不及時2/次記錄格式不正確1/處缺應(yīng)有的記錄4/頂首程缺相應(yīng)的鑒別診斷和分析4漏記、錯記重要內(nèi)容4/頂漏記、錯記一般內(nèi)容2/項重要內(nèi)容記錄不具體、不清是、不恰當(dāng)2/項一般內(nèi)容記錄不具體、不清是、不恰當(dāng)1/項項目要求問題扣分（分）病程 記錄 40分20 分對病重患者至少2天記錄一次。對病 情稔定至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定 的慢性病患者，至少5天記錄一次。病程記錄中未反映重要醫(yī)囑修改理由1缺乏對重要檢查結(jié)果的分析處理意見1死亡當(dāng)日無病程記錄或搶救記錄5缺醫(yī)師簽字1二 級 醫(yī) 師 查 房 記 錄 10 分2.1上級醫(yī)師查房記錄要求：首次查房 要求：48小時內(nèi)完成；病危

5、者當(dāng)天。 日常有上皴醫(yī)師查房記錄，病危病人每 天、病重病人三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診 斷不清、治療不順利的疑礁危重病人必 須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房 記錄。2.2要記錄診治過程中向患者及家 屬交待病情及診治情況及他們的意愿。上級醫(yī)師首次查房不及時4首次查房無查房醫(yī)師簽字4缺上級醫(yī)師常規(guī)查房意見2疑難危重病例無副高以上醫(yī)師查房4手 術(shù) 科 室 相 關(guān) 記 錄 10 分3-1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的 記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；甲類， 探查性手術(shù)。有術(shù)前討論；手術(shù)知情同 意書要求患者或家屬簽名；手術(shù)同意書 要有主治醫(yī)師簽芻。3.2 手術(shù)記錄要求由手術(shù)

6、者在術(shù)后及時完 成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時完成。3.3 術(shù)后需連續(xù)記錄二天病程t已錄，此二 天內(nèi)要求手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記 錄。有創(chuàng)操作、自動出院、放棄搶救無簽字5甲類、探查性手術(shù)，手術(shù)缺術(shù)前討論4缺術(shù)前手術(shù)者查看病人記錄1缺麻辭記錄單4缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄5術(shù)前未提及，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2手術(shù)預(yù)定書無主治醫(yī)師簽字1缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄1出院 （死亡） 記錄 10分項目包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過、目前情況，出院診斷、出院醫(yī)囑。未反映入院時、住院期間和出院時重要內(nèi)容2/處所記內(nèi)容無依據(jù)或與病歷內(nèi)容矛盾2/處死亡記錄未i已錄死亡時間1無醫(yī)

7、師簽字2其他不當(dāng)：出院醫(yī)囑不清楚1-2/處理化 檢查 5分住院48小時以上有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。有相應(yīng) 理化檢查。所有理化檢查報告單應(yīng)有標(biāo)記。外院檢查未注明檢查的時間和醫(yī)院1/項檢查結(jié)果記錄不當(dāng)：無特殊標(biāo)記 缺少相應(yīng)理化檢查或不應(yīng)做相應(yīng)檢查1-2/處 5/項文字 書寫 10分1、字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何 涂改。2、簽名要能辨認(rèn)。3、體溫表埴與完整，點線整齊。4、醫(yī)囑埴 寫準(zhǔn)確。5、輔助檢查報告，粘貼整齊。因文字不當(dāng)致重要處意思無法理解3/處因文字不當(dāng)致非重要處意思無法理解2/處文字不當(dāng)影響閱讀但尚可推測出意思1/處文字不符合規(guī)定但尚未影響閱讀05/處墓仿他人或代替他人簽字5無親筆簽

8、字或簽字不清1-2輔助檢查報告粘貼整理不當(dāng)0.5-2缺病人姓名、住院號或?qū)戝e者1-2標(biāo)海說明：L標(biāo)準(zhǔn)既可用于對病案質(zhì)量的缺欠評價，也可用于對病案質(zhì)量的分?jǐn)?shù)評價。2.每一書寫項日內(nèi)大小缺欠扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。3 .病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的大小缺欠扣分累計最高可達40分。手術(shù)科室相關(guān)記錄部 分屬于病程記錄大項中的一項4 .使雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意識的加3-5分。分為100分，ZK（90分為甲皴病案；7589 9分為乙級病案；V75分為丙級病案。5 .存在以下重大缺欠者實行單項否決制（病案質(zhì)呈屬乙稅或丙級病歷）。缺入院記錄；缺出院記錄或死亡記錄；死亡討論；缺手術(shù)記錄；患者死亡后缺死亡