新修訂的支氣管哮喘防治指南

1、新修訂的支氣管哮喘防治指南”（以下簡稱指南”）今年3月20日發(fā)表于中華結(jié)核和呼吸雜志2008年第3期。指南主要包括以下幾個(gè)部分:引言、定義、診斷、常用藥物簡介、治療和管理幾個(gè)方面。撰稿力求文字簡潔、突岀實(shí)用和結(jié)合 國情，希望能夠達(dá)到指導(dǎo)日常臨床工作的作用。首先強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化的診斷和治療，特別是開展哮喘的長期管理對提高哮喘的控制水平具有重要作用。因此，指南從哮喘分級、治療目標(biāo)、藥物治療方案和管理等方面貫穿了一條主線，全面強(qiáng)調(diào) 了哮喘的控制。一、診斷FEV1）增加診斷標(biāo)準(zhǔn)中修改了支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即要求一秒鐘用力呼氣容積（ > 12%,且FEV1增加絕對值 > 200 ml在

2、分期上分為急性發(fā)作期（exacerbation ）、慢性持續(xù)期（persistent ）和臨床緩解期。但強(qiáng)調(diào)了 臨床緩解期”這一概念，這是與國外指南不同的地方。并且明確指岀臨床緩解期的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。分級上變化較大，這是需要廣大醫(yī)生深刻理解和掌握的。主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度的分級，認(rèn)呼氣峰值流速（PEF）變異率、為主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷， 在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。 強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會在 哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級。 這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握， 有助于取得更 好的哮喘控制。增加了相關(guān)診斷試

3、驗(yàn)的內(nèi)容，包括肺功能測定、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼岀氣一氧化氮（NO）檢測以及變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定的臨床意義。二、常用藥物簡介非常清楚地將治療哮喘的藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。（1）控制性藥物：是指需要長期每天使用的藥物。 這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，代表性藥物為糖皮質(zhì)激素吸入劑（ICS）等；（2）緩解性藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣 從而緩解哮喘癥狀，代表性藥物為速效B2受體激動劑吸入劑等。再次強(qiáng)調(diào)了糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是最有效的控制氣道炎癥的藥物，ICS是長期治療哮喘的首選藥物。介紹了哮喘藥物的新劑型，如透皮吸收劑

4、型的32受體激動劑。現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅（tulobuterol）。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全 身性副作用，對預(yù)防晨降有效，使用方法簡單。明確指岀長效3 2受體激動劑（LABA ）吸入劑不應(yīng)長期單獨(dú)使用，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與ICS聯(lián)合使用。評價(jià)了白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的作用和地位。認(rèn)為可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。單獨(dú)使用適合于輕度哮喘的治療，作為聯(lián)合治療可減少中重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。指南認(rèn)為抗膽堿藥物舒張支氣管的作

5、用比 證據(jù)表明在哮喘長期管理方面有顯著的作用。B2受體激動劑弱，起效也較慢，到目前為止尚沒有在新的藥物治療方面，根據(jù)國外研究結(jié)果評價(jià)了抗IgE 治療的作用。認(rèn)為抗 IgE 單克隆抗體( omalizumab )可應(yīng)用于血清 IgE 水平增高的哮喘患者的治療，特別是經(jīng)過 ICS 和 LABA 等多 種藥物聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重過敏性哮喘患者。 但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短， 其遠(yuǎn)期 療效與安全性有待進(jìn)一步的觀察。在我國尚未上市，價(jià)格昂貴將會使其臨床應(yīng)用受到限制。變應(yīng)原特異性免疫療法 (SIT) 是一個(gè)老的話題。本次指南根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，公正 評價(jià)了在哮喘治療中的作用和地位。認(rèn)為該

6、療法通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液( 如螨、貓毛、豚草等 ), 可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性。但對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與 評價(jià)。我國變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化工作有待加強(qiáng)。 SIT 應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療前提下 進(jìn)行。對其它治療哮喘藥物的評價(jià)，如色甘酸鈉和奈多羅米鈉(nedocromil sodium) 抗炎作用弱，作用效果不確切，不再作為成人輕度哮喘的治療藥物選擇?？菇M胺藥物H1 受體拮抗劑如口服第二代抗組胺藥物如酮替芬、 氯雷他定、 特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用 ,但在哮喘治療中的作用較弱， 可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者的治療。三、治療明確指出哮喘的主要治療目標(biāo)為達(dá)到

7、并維持哮喘癥狀的控制。強(qiáng)調(diào)雖然哮喘目前尚無根治的辦 法，但以抑制氣道炎癥為主的治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。盡管從患者和社會的角度來看， 控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，不正確的治療其代價(jià)會更高。在長期治療方案的確定上， 認(rèn)為應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)， 根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹?療方案。在藥物的選擇上， 認(rèn)為既要考慮藥物的療效及其安全性， 也要考慮患者的實(shí)際狀況， 如經(jīng)濟(jì)收入 和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)督，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。參照 GINA 文件，哮喘患者的長期治療方案分為 5 級，并對初始治療和升降級治療有了比較清楚 的規(guī)

8、定。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2 級治療方案，若哮喘患者病情較重，應(yīng)直接選擇第 3 級治療方案。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升 級治療直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)哮喘控制并維持至少3 個(gè)月后，治療方案可考慮降級?？煽紤]的減量方案：1. 單獨(dú)使用中高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50 ；2. 單獨(dú)使用低劑量吸入激素的患者，可改為每日1 次用藥；3. 吸入激素和長效B2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量大約減少50 %,仍繼續(xù)使用長效B2受體激動劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效B2受體激動劑，單用吸入激素治療。若

9、患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，可考慮停用藥物治療。但也同時(shí)指出以上降級方案目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持。指南第一次提出了適合我國國情的治療方案， 但也存在缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的問題。 指南認(rèn)為對于 我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重程度不同，長期控制藥物可考慮使用：1. 吸入低劑量激素；2. 口服緩釋茶堿；3. 吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；4. 低劑量口服激素聯(lián)合口服緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要在臨床上進(jìn)一步研究， 尤其要監(jiān)測長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。關(guān)于哮喘急性發(fā)作的處理。強(qiáng)調(diào)可引起哮喘相關(guān)死亡的高?；颊甙ǎ海?）有需要插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮

10、喘的病史；（2）在過去一年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或近期剛停用口服糖皮質(zhì)激素；（ 4 ）目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；（5 ）過分依賴速效 B2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1瓶的患者；（ 6 ）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑； （7）對哮喘治療依從性差。增加了急性發(fā)作在家庭或社區(qū)中處理的內(nèi)容。認(rèn)為輕度和部分中度 急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效B2受體激動劑。 如果治療反應(yīng)不完全， 尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 對急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療也有新的認(rèn)識。 認(rèn)為部分中度和所有

11、重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室 或醫(yī)院治療。應(yīng)重復(fù)使用速效B2受體激動劑，推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h 一次）。聯(lián)合吸入 B2受體激動劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張 作用，可減少住院率。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，特別是對速效B2受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持， 以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的 患者。霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）可減少全身糖皮質(zhì)激素激素的劑量，可與速效B2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用。鎂制劑不推薦常規(guī)使用，可用于重度急性發(fā)作（FEV1 2530 %）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。四、管理首次在以下三個(gè)方面進(jìn)行闡述：

12、1. 建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系；2. 確定并減少危險(xiǎn)因素接觸 ;3. 評估、治療和監(jiān)測。再次強(qiáng)調(diào)了建立醫(yī)患之間合作關(guān)系的重要性，認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理 的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平定期評估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到哮喘控制。參照 GINA 文件提出了哮喘長期管理的循環(huán)模式圖,即評估、治療和監(jiān)測。認(rèn)為哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。 大多數(shù)患者或其家屬通過醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)， 患者治療的起始及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為基礎(chǔ)，包括評估哮喘控制、 治療以達(dá)到控制，以及監(jiān)測以維持控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過程。指南也向廣大醫(yī)生推薦了一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評估工具如：哮喘控制測試（AsthmaControl Test ，ACT）、哮喘控制