三級醫(yī)師查房記錄

1、（三） 三級醫(yī)師查房記錄病程記錄需 及時準(zhǔn)確地反映 “三級查房”情況。三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查 房，一定要詳細(xì)記錄， 有的病程記錄只用 “同意目前處理” 、“繼續(xù)觀察” 之類的話一筆帶過， 應(yīng)予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等詞語。上級醫(yī)師應(yīng)審查和修改下 級醫(yī)師的記錄，醫(yī)生簽名處應(yīng)有查房的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。1. 住院醫(yī)師 （一級醫(yī)師） 查房記錄的要求： 住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各一 次，把主要情況記入病程記錄中。2. 主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）查房記錄的要求（1）首次查房記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分 析及診療

2、計劃等。 病危者入院當(dāng)日、 病重者 24小時內(nèi)、一般患者入院 48 小時內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房 記錄。 第二次查房記錄不得超過 3 天。 以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房。（2）常規(guī)查房記錄對病?；颊?，至少每日 1 次。對病重者， 每日 1 次或隔日 1 次（重癥監(jiān)護(hù)病房每日至少1 次）。 對一般患者根據(jù)病情一般每周1-2 次， 對病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄 2-3 次。（3）對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，可請科主任組織定期的全科查房。（4）病歷首頁上的入院診斷以主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為準(zhǔn)。（5）主治醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中， 應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī)師或副

3、主任醫(yī)師職稱以上者的 查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。例：2010-7-20 19 ：15 主治醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）王XX主治醫(yī)師聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后指出：1.補(bǔ)充病史及體征。2. 明確入院診斷。 3. 陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。 4. 提出診療計劃和具體醫(yī)囑。 5. 須特殊觀察 內(nèi)容及注意事項(xiàng)。查房主治醫(yī)師簽名 / 住院醫(yī)師簽名3. 副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）查房記錄的要求（1）副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師每 周至少查房一次 。首次查房記錄要求危重患者 48 小時內(nèi)、般患者 72 小時內(nèi)完成。（2）對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主

4、任醫(yī)師專業(yè) 技術(shù)職務(wù)以上者來協(xié)助解決有關(guān)問題， 住院醫(yī)師做好詳細(xì)記錄。 根據(jù)病情必要時由專家組查 房。在三級甲等醫(yī)院查房， 除解決醫(yī)療疑難問題外， 要求有教學(xué)意識并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué) 發(fā)展新水平。（3）副主任醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應(yīng)有主任醫(yī)師或行政科主任（按第三級醫(yī) 師查房要求）查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。例：2010-7-21 ，9：00 副主任（主任）醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）李XX副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補(bǔ)充病史及體征。 2. 陳述或核實(shí)入院診斷。 3. 補(bǔ)充并闡明確定診斷。 4. 陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5. 提出診療計

5、劃和具體醫(yī)囑。 6. 須特殊觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)。 7. 對診斷不清、 治療不順利或 危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問題。 8. 根據(jù)病情必要時可請專業(yè)組查房。 9. 應(yīng)有教學(xué)意識查 房內(nèi)容。 10.應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。查房上級醫(yī)師簽名 / 住院醫(yī) 師簽名4. 對科主任查房記錄的要求（ 1 ）住院日數(shù)超過 3 日（包括 3 日）者，要求至少 1 次；住院日超過 1 月者，每月至 少 1 次。（ 2）應(yīng)有教學(xué)意識查房內(nèi)容。（ 3）應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。（ 4）對診斷不清、治療有一定困難或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問題。（ 5）根據(jù)病情必要時可請專家組查房協(xié)助解決有關(guān)問題。（ 6）根據(jù)病情必要時可請外院專家查房或會診協(xié)助解決有關(guān)問題。（ 7）對危重、疑難病例及有教學(xué)價值的病例，應(yīng)組織定期的全科查房，必要時可上報 醫(yī)務(wù)處，組織有業(yè)務(wù)院長參加的院內(nèi)大會診。例：2010-7-23 ， 10： 00 科主任查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）田xx科主任（主治醫(yī)師、畐y主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查 看病人后： 1. 補(bǔ)充病史及體征。 2. 陳述或核實(shí)入院診斷。 3. 補(bǔ)充并闡明確定診斷。 4. 陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。 5. 提出診療計劃和具體醫(yī)囑。 6. 須特殊觀察內(nèi)容及注意