心律失常急診處理新進(jìn)展

1、心律失常急診處理心律失常急診處理新進(jìn)展新進(jìn)展快速性心律失常快速性心律失常?指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常? 臨床上常見的有：臨床上常見的有：陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快室率房撲、房顫、性心動(dòng)過速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等室性顫動(dòng)等?？焖傩孕穆墒С？焖傩孕穆墒СＴ\斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)?癥狀癥狀心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等?體征體征心律規(guī)則程度心律快慢情況心音強(qiáng)弱等陣發(fā)性房撲陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)? P波消失，代之以房撲波（F波）?房率為250 350次/min。房

2、室比例大多為2：1或4：1 ? QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時(shí)可見差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)陣發(fā)性快室率房顫陣發(fā)性快室率房顫心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)?P波消失，代之以顫動(dòng)波（f波）心室律絕對不規(guī)則心室率在100 180次/min之間QRS波群大多與竇性心律時(shí)的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)?頻率在160 220次/min，節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)ST段壓低和T波倒置常見心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無法辨認(rèn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)? QRS波群增寬（超過0.12s）?心室率大多在150 200

3、次/min，節(jié)律可略不規(guī)則?竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離?心室奪獲室撲和室顫室撲和室顫心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)? P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。緩慢性心律失常緩慢性心律失常診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)?癥狀癥狀黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動(dòng)后氣促等阿-斯綜合征?體征體征心動(dòng)過緩，可有心律不齊大炮音、重度竇性心動(dòng)過緩重度竇性心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)?竇性心率緩慢，在40次/分鐘以下? ?？砂橛懈]房傳導(dǎo)阻滯， 度型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落， 度型表現(xiàn)為顯著延長的PP間距，其長度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距?竇性靜止或竇性停搏 ，

4、表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長，而長PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無整倍數(shù)關(guān)系房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)?度型 ：PR間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。?度型 ：PR間期固定，正?；蜓娱L，心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變? 度 ：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系快慢綜合征快慢綜合征心電圖表現(xiàn)?表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速? 或陣發(fā)性房顫、房撲?或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩?或竇房傳導(dǎo)阻滯并存。快速性心律失?？焖傩孕穆墒С５奶幚淼奶幚?室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速快室率房撲、房顫等?室性心動(dòng)過速

5、室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速的處理? 興奮迷走神經(jīng)機(jī)械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸 動(dòng)脈竇、壓迫眼球興奮迷走神經(jīng)的藥物： 新斯的明升壓藥物：甲氧明、去氧腎上腺素（苯福林）室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速的處理?抗心律失常藥物抗心律失常藥物異搏定（維拉帕米）510mg/次可達(dá)龍（胺碘酮）5 10mg/kg或150mg/次心律平（普羅帕酮，悅復(fù)?。?0140mg/次，短期內(nèi)劑量不超過210mg 合心爽針（硫氮卓酮）10mg/次胺碘酮胺碘酮(可達(dá)龍可達(dá)龍)的藥理特性的藥理特性?抗交感神經(jīng)作用抗交感神經(jīng)作用抗缺血性室性心律失常作用抗缺血性室性心律失常作用抗腎上腺素能受體作用抗腎上腺素能受體作用無或輕微

6、的負(fù)性肌力作用無或輕微的負(fù)性肌力作用室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速的處理?洋地黃制劑洋地黃制劑西地蘭0.40.8mg/次，24小時(shí)內(nèi)總量不超過1.2mg。?同步直流電擊復(fù)律同步直流電擊復(fù)律功率為50200焦耳。注意有洋地黃中毒注意有洋地黃中毒者不宜用。者不宜用。室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速的處理的處理?需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作? 在心律失常的轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡?陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者，可用利多卡因，先用50100mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)23次；以后以14mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對特殊的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速可用異搏定治療室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過

7、速的處理的處理?其他的藥物治療其他的藥物治療普魯卡因酰胺，總量不超過1 2g/日苯妥英鈉250mg用20 40ml注射用水稀釋，緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者溴芐胺250mg靜脈注射也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速的處理的處理?室性心動(dòng)過速病情危急時(shí)，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律，功率為150 300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫功率為200360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細(xì)顫，可先用腎上腺素1 5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。?必要時(shí)可行急診介入消融術(shù)。室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速的處理的處理?洋地黃中毒引起的心動(dòng)過速伴有低血鉀時(shí)，可先用25%硫酸鎂10

8、 20ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時(shí)內(nèi)微泵泵入。緩慢性心律失常緩慢性心律失常的處理的處理?病因治療?單純竇性心動(dòng)過緩者，可用阿托品12mg治療，度型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理?病竇綜合征和度型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.5 1.0mg，有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。急性心律失常的介入治療急性心律失常的介入治療?臨時(shí)心臟起搏器臨時(shí)心臟起搏器?急診射頻消融術(shù)急診射頻消融術(shù)臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥?癥狀性度A-VB，心室逸搏頻率，特別是

9、急性心肌缺血或重癥心肌炎時(shí)。?藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性心動(dòng)過緩、竇性停搏及度A-VB。?心臟術(shù)后度A-VB。?對藥物治療無效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動(dòng)過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥? 急性前壁心梗合并度 A-VB ，度型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無心動(dòng)過緩的癥狀，也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。?急性下壁心梗伴有癥狀性度、度A-VB?重度心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。臨時(shí)心臟起搏器臨時(shí)心臟起搏器?臨時(shí)起搏類型?臨時(shí)起搏方法?臨時(shí)起搏的安放起搏閾值一般應(yīng)小于1mA起搏輸出電壓通常為閾值的2-3倍起搏頻率心室起搏感知閾值一般設(shè)為2-5MV?臨時(shí)起搏器放置后的護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 觀察起搏與感知功能是否正常固定護(hù)理換敷料避免使用抗凝劑防治感染急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥?反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心律，同時(shí)伴有早