對(duì)例柳氮磺胺吡啶引起粒細(xì)胞缺乏的患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、對(duì)1例柳氮磺胺吡啶引起粒細(xì)胞缺乏的患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)劉玨1 甘利明2 江警予1 王奕1武漢市中心醫(yī)院1藥劑科，2血液內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430014摘要：目的：通過(guò)臨床藥師對(duì)1例柳氮磺胺吡啶引起粒細(xì)胞缺乏不良反響患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程，探討藥師在臨床治療中發(fā)揮的作用。方法：針對(duì)具體病例，關(guān)注患者用藥所出現(xiàn)的藥品不良反響，協(xié)助醫(yī)師為患者制定有效的治療方案，為患者建立藥歷，向患者提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施及健康教育方案。結(jié)果：臨床藥師為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)可以提高患者治療的依從性，提高患者用藥的平安性及有效性。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療，可使用藥更標(biāo)準(zhǔn)合理。關(guān)鍵詞：柳氮磺胺吡啶；粒細(xì)胞缺乏；臨床藥師；藥學(xué)

2、監(jiān)護(hù)藥源性血液學(xué)反響約占藥物不良反響的10%，臨床將外周血中性粒細(xì)胞2×109 L-1定義為粒細(xì)胞減少癥，0.5×109 L-1為粒細(xì)胞缺乏癥。國(guó)外很早就有文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)明，潰瘍性結(jié)腸炎使用柳氮磺胺吡啶片導(dǎo)致粒細(xì)胞減少1。粒細(xì)胞減少是柳氮磺胺吡啶罕見(jiàn)的嚴(yán)重的不良反響，可引起嚴(yán)重的感染，降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用，常常出現(xiàn)在最初治療的2個(gè)月1, 2。而國(guó)內(nèi)沒(méi)有類似相關(guān)病例報(bào)道，臨床藥師運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)參與藥學(xué)治療，針對(duì)患者提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，有助于對(duì)患者病癥的治療和控制。1 病例摘要患者，女，34歲，身高 155 cm, 體重45kg。患者1月前開(kāi)始出現(xiàn)下腹痛伴黑便，每日1

3、-2次，無(wú)腹脹、發(fā)熱、有乏力，無(wú)納差，厭油。2009年3月10日我院診斷潰瘍性結(jié)腸炎急性期，全結(jié)腸型，中度，給予柳氮磺胺吡啶，潑尼松進(jìn)行抗炎治療，蒙脫石散劑保護(hù)胃粘膜，及對(duì)癥治療，病癥一度緩解。于2009年3月29日停用潑尼松。2009年4月8日開(kāi)始出現(xiàn)腹脹, 肛門排氣少，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39，無(wú)畏寒，惡心嘔吐，無(wú)腹痛，反酸，噯氣，無(wú)心悸，胸悶，無(wú)黑便，血便。為進(jìn)一步診療，2009年4月13日以“發(fā)熱待查：潰瘍性結(jié)腸炎收住我院消化科。4天后4月16日轉(zhuǎn)入血液內(nèi)分泌科。查體：神情， T38， P145次min-1, R20次min-1，BP110/65mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未

4、聞及干濕性羅音，心律齊，腹平軟，左下腹及右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腎區(qū)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活潑，雙下肢不腫，病理征陰性。 入院診斷：1潰瘍性結(jié)腸炎；2粒細(xì)胞減少癥 出院診斷：1粒細(xì)胞減少癥；2潰瘍性結(jié)腸炎；3重癥感染 (4) 肝功能不良 5低蛋白血癥 治療過(guò)程：入院后完善三大常規(guī)，生化全套，凝血常規(guī)，骨髓常規(guī)，心電圖，大便、痰及血培養(yǎng)+藥敏。每天復(fù)查血常規(guī)。(1)2009年4月12日給予柳氮磺胺吡啶1克，口服，一天4次。再次復(fù)查血象發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，特別是中性粒細(xì)胞減少，于2009年4月13日停用柳氮磺胺吡啶。2給予先后給予左氧氟沙星和奧硝唑氯化鈉、亞胺培南、阿米卡星、萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟抗

5、感染。3氟康唑預(yù)防真菌感染4給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子5先后給予維生素C和肌苷、門冬氨酸鉀鎂、葡醛內(nèi)酯、甘草酸二銨護(hù)肝治療6后給予甲潑尼松龍抗炎。7先后給予曲美布汀片改善胃動(dòng)力，給予法莫替丁護(hù)胃。8腹瀉給予黃連素進(jìn)行對(duì)癥治療。9給予丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力10給予利尿劑呋塞米、螺內(nèi)酯、和補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。I級(jí)護(hù)理，經(jīng)過(guò)16天的治療，患者體溫正常，白細(xì)胞增加。 表1 血常規(guī)變化時(shí)間WBCHGBNEUT%LEU%正常值4-10×109L-1110-170 gL-150-70%20-40%門診資料0.28×109L-193gL-10.0%96.4%d 10.18×109L-

6、190gL-15.6%83.3%d 20.33×109L-187gL-118.1%66.7%d 30.30×109L-180gL-10.0%86.7%d 40.37×109L-179gL-1-d 50.55×109L-176gL-121.9%54.5%d 60.55×109L-170gL-1-d 70.65×109L-169gL-153.9%31.0%d 80.79×109L-163gL-1-d 90.86×109L-163gL-1-d 102.08×109L-166gL-1-d 1112.73×

7、;109L-176gL-1-d 1249.91×109L-166gL-1-d 1360.83×109L-169gL-1-2 建立藥歷和治療過(guò)程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥歷是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開(kāi)展藥學(xué)效勞的必備資料3。該患者考慮為因潰瘍性結(jié)腸使用柳氮磺胺吡啶后引起粒細(xì)胞缺乏不良反響，導(dǎo)致重癥感染。藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是各藥物間相互作用，指導(dǎo)合理用藥減少藥物不良反響。2.1 藥歷分析2.1.1 升白細(xì)胞藥物的選擇 藥物所致的粒細(xì)胞缺乏的患者, 多屬于急性造血停滯，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)粒細(xì)胞的恢復(fù)?？股氐倪x用 患者發(fā)熱，體溫最高達(dá)39，入院后急查血常規(guī)見(jiàn)表1，0

8、.5×109 L-1考慮為粒細(xì)胞缺乏，骨髓常規(guī)的結(jié)果也提示粒細(xì)胞缺乏。剛開(kāi)始在消化內(nèi)科醫(yī)生考慮是潰瘍性結(jié)腸炎導(dǎo)致的發(fā)熱，因此給予廣譜抗菌藥物左氧氟沙星和抗厭氧菌抗菌藥物奧硝唑。后請(qǐng)血液內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后考慮是柳氮磺胺吡啶后引起粒細(xì)胞缺乏不良反響，導(dǎo)致重癥感染。由于粒細(xì)胞極度缺乏，患者機(jī)體抵抗力明顯下降，感染成為主要合并癥。在患者出現(xiàn)感染征象開(kāi)始階段就應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨缚梢杂行Э刂撇∏?，減輕副反響。粒細(xì)胞缺乏防治感染的治療原那么，在致病原菌尚未明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用覆蓋G-和G+的廣譜抗菌藥物。亞胺培南/西司他汀對(duì)G+球菌和G-桿菌、厭氧菌均有抗菌活

9、性，但其對(duì)耐甲氧西林革蘭氏陽(yáng)性菌MRSA和嗜麥芽窄單胞菌等抗菌作用差。使用亞胺培南/西司他汀3天后體溫沒(méi)有下降，醫(yī)師疑心有MRSA，停用亞胺培南/西司他汀，給予萬(wàn)古霉素，同時(shí)給予硫酸阿米卡星抗G-，病原學(xué)檢查結(jié)果為連續(xù)三次血培養(yǎng)的結(jié)果均為陰性，痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)均為正常菌株。藥師給予建議萬(wàn)古霉素為三線控制藥物，無(wú)病原學(xué)支持，該患者免疫力低下，長(zhǎng)期使用易引起藥物不良反響腎毒性及耳毒性。治療開(kāi)始后23天應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估，如果不能找到確切的G+菌，那么應(yīng)停止經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素。醫(yī)師不接受，只接受將每8小時(shí)一次改為每12小時(shí)一次，運(yùn)用兩天后根據(jù)病情再停藥。藥師給予建議加用頭孢吡肟，它不僅加強(qiáng)了對(duì)革蘭陽(yáng)性

10、菌的抗菌作用，并對(duì)臨床上產(chǎn)染色體介導(dǎo)的 Bush-I型 -內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌如陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌的作用更優(yōu)于第三代頭孢菌素, 其對(duì)革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌具有超廣譜抗菌活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較第三代頭孢菌素為高, 對(duì)因產(chǎn)酶而對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的各種菌株仍然有效，而且頭孢吡肟不良反響輕微，對(duì)肝腎功能無(wú)影響，可考慮作為中性粒細(xì)胞缺乏所致的感染的首選藥物之一4，同時(shí)根據(jù)亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，高?；颊咛请念?#177;氨基糖甙類頭孢吡肟，醫(yī)師接受建議。萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟+阿米卡星使用4天后，患者體溫降至正常，持續(xù)使用2-3天后停藥。 抗真菌藥的選擇 患者

11、為重癥感染，間斷使用廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)和機(jī)體對(duì)真菌的抵抗力降低，會(huì)使表淺深部真菌發(fā)病率日趨升高，因真菌無(wú)病原菌結(jié)果支持，故藥師建議使用氟康唑更為合理。該患者有潰瘍性結(jié)腸炎，用伊曲康唑預(yù)防真菌感染，起點(diǎn)高，且不良反響中胃腸道反響腹瀉及低鉀血癥發(fā)生的幾率均比氟康唑高4，醫(yī)師接受建議。 護(hù)肝藥選用 患者入院檢查示總膽紅素48.6molL-1，直接膽紅素41.0molL-1，谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶 71UL-1，白蛋白31.09 gL-1，醫(yī)師給予維生素C和肌苷進(jìn)行護(hù)肝。肌苷為用于各種急慢性肝臟疾病的輔助治療。藥師建議維生素C和肌苷最好不混合使用會(huì)降低療效，醫(yī)師沒(méi)有接受建議，因使用萬(wàn)古霉素等抗菌藥物，對(duì)肝

12、臟損傷增加，停用肌苷和維生素C，給予門冬氨酸鉀鎂， 2009年4月24日復(fù)查谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶 112UL-1，白蛋白23 gL-1，球蛋白43.8 gL-1，白球比為0.55，提示肝功能不良，考慮換用葡醛內(nèi)酯和甘草酸二銨。甘草酸二銨具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜和改善肝功能作用，對(duì)多種毒物所致肝損傷有作用。激素的選用 患者重癥感染，給予激素治療能改善中毒病癥，抑制免疫反響。此外，糖皮質(zhì)激素本身還有促進(jìn)骨髓中性粒細(xì)胞向外周釋放，使外周血中性粒細(xì)胞升高，延長(zhǎng)其壽命，抑制淋巴組織增生，使淋巴細(xì)胞下降，從而升高粒細(xì)胞的作用。甲強(qiáng)龍是中效制劑，其對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用小，短期沖擊使用的時(shí)候副作用小，有利于

13、停藥后腎上皮質(zhì)功能的恢復(fù)。 抗酸劑的選用 患者訴腹脹，給予曲美布汀片，改善胃動(dòng)力。由于糖皮質(zhì)激素可阻礙組織的修復(fù)，延緩組織愈合，還可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，又減少胃液的分泌，減低胃黏膜的抵抗力，誘發(fā)或加重消化道潰瘍，為防止這一反響要同時(shí)加用抑酸藥。法莫替丁為H2受體阻斷劑，對(duì)胃酸分泌具有明顯的抑制作用，也可抑制胃蛋白酶的分泌。 其他對(duì)癥治療 12009年4月17日，因肝功能不良，白球比下降，患者出現(xiàn)下肢浮腫，加用呋塞米和螺內(nèi)酯利尿藥。2患者有低鉀，低鈉，低氯，給予補(bǔ)液及口服氯化鉀緩釋片，糾正電解質(zhì)平衡。3對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的感染患者，往往有高熱、全身狀況比擬差，對(duì)癥支持治療也非常重要，靜滴丙種球

14、蛋白2.5g，每日或隔日1次，可提高體液免疫。3. 體會(huì) 臨床藥師的工作除了關(guān)注藥物本身之外，更應(yīng)關(guān)注患者。在臨床中與患者面對(duì)面交流，主動(dòng)詢問(wèn)用藥史，告知藥物不良反響。如果該患者服用柳氮磺胺吡啶片時(shí)，注意交待患者定期復(fù)查血常規(guī)，那么有利于更早的發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)患者引起的不良反響。本文針對(duì)1例柳氮磺胺吡啶引起粒細(xì)胞缺乏不良反響的整個(gè)治療過(guò)程，通過(guò)檢索疾病治療相關(guān)的文獻(xiàn)資料，對(duì)藥物的選擇、療效、藥物不良反響等問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注，并進(jìn)一步在實(shí)踐中積累臨床經(jīng)驗(yàn)有助于臨床藥師在臨床實(shí)踐中與醫(yī)師、患者建立良好關(guān)系，同時(shí)使自身發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力得到提高，有助于更好地開(kāi)展臨床藥學(xué)效勞工作。參考文獻(xiàn)：1 Jacobson IM, Kelsey PB, Blyden GT, Demirjian ZN, Isselbacher KJ. Sulfasalazine-Induced Agranulocytosis J. Am J Gastroenterol. 1985, 80(2):118-121.2 Quallich LG, Greenson J, Haftel HM, Fontana RJ. Is it Crohn's disease? A severe systemic granulomatous reaction to sulfasalazine in patient with rheum