阻礙病案統(tǒng)計資料準確性的因素及治理計策

1、阻礙病案統(tǒng)計資料準確性的因素及治理計謀【摘要】目的探討阻礙病案統(tǒng)計資料的準確性因素及治理方式。 有利于效勞于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險、咨詢、法律等。國際 疾病分類是以編碼的形式對醫(yī)院所收治病人的疾病按編碼分類的原那 么給予分類。因此，疾病編碼的正確與否直接阻礙醫(yī)療質(zhì)量的評估和 醫(yī)療資源的利用，阻礙著醫(yī)療統(tǒng)計報表的準確性，也阻礙醫(yī)教研的檢 索利用。筆者從事病案工作連年，對常見的阻礙病案統(tǒng)計資料準確性 的因素有了必然的體會。病案是病人在醫(yī)院診斷、醫(yī)治全進程的原始 記錄，它包括有首頁病程記錄、檢查與查驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、護理 記錄等。它效勞于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險、咨詢、法律等各 個領(lǐng)【關(guān)

2、鍵詞】病案統(tǒng)計資料準確性治理計謀Abstract Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical, medical, teaching, scientific research, insurance, consulting, legal and other. The international classification of diseases is encoded in

3、the form of our hospital from the patient' s disease coding according to the classification principle of classification. Therefore, the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources, affects the accuracy of medical statist

4、ics, also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years, the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis, treatment of the entire pro

5、cess of the original recording, which includes home course records, check and test results, medication, operation, nursing records. It serves the clinical, medical, teaching, scientific research, insurance, consulting, legal and other fields.Key words veracity of medical record statistic data manage

6、ment countermeasure國際病案疾病分類治理;是以編碼的形式對醫(yī)院所收治病人的疾 病按編碼分類的原那么給予分類。因此，疾病編碼的正確與否直接阻 礙醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資源的利用，阻礙著醫(yī)療統(tǒng)計報表的準確性, 也阻礙醫(yī)教研的檢索利用。筆者從事病案工作連年，對常見的阻礙病 案統(tǒng)計資料準確性的因素體會如下。1病案編碼把握好疾病的病案編碼，編碼人員必需認真閱讀病歷。編碼人員 不認真閱讀病歷，只憑首頁診斷名稱編碼，往往造成編碼不準確，如 闌尾炎是急性、慢性、化膿性、是不是穿孔伴腹膜炎等。疝氣是直疝、 斜疝、股疝，臍疝，是不是嵌頓，可否還納，是不是伴有阻塞，編碼 都不相同。對病歷內(nèi)容分析后才

7、能進行正確編碼，如：腸阻塞疾病診斷，不 閱讀病歷編碼為，但事實上病人是手術(shù)后造成的腸阻塞應(yīng)編碼到。尿 道狹小，閱讀病歷后明白是前列腺摘除術(shù)后并發(fā)尿道狹小，正確編碼 為。提高專業(yè)技術(shù)水平是關(guān)鍵編碼人員的文化層次，醫(yī)學(xué)知識，工作體會也是阻礙編碼準確性 的重要緣故。如肝破裂與肝損傷不同，肝損傷是肝臟本身受到的損害, 編碼為，而肝破裂是外傷引發(fā)的，編碼。又如診斷慢性腎炎、痛風， 編碼給（慢性腎炎）和（痛風）是不對的。經(jīng)分析事實上是痛風引發(fā)的腎 病，應(yīng)編為（痛風性腎病）。2醫(yī)師對疾病的診斷解剖部位描述不清如舌惡性腫瘤，此診斷要寫明是舌根、舌緣、 舌腭弓。肺惡性腫瘤，要寫明肺上葉、中葉、下葉等具體部位。類

8、似 這種部位描述不清情形數(shù)不勝數(shù)。疾病診斷名稱不標準如結(jié)腸癌術(shù)后，此診斷可包括手術(shù)后來院 化療，手術(shù)后殘余病癥，術(shù)后傷口愈合不良。又如疾病診斷用英文縮 寫或簡稱，HIE （新生兒缺血缺氧性腦?。?，功血（功能性子宮出血） 等。臨床表現(xiàn)描述不完整，肝硬化食道靜脈曲張出血、胃潰瘍、十二 指腸球部潰瘍伴出血等均診斷為上消化道出血。關(guān)于外傷損害的診斷, 如肝破裂、多發(fā)性骨折、藥物中毒等，未認真描述是開放性損傷仍是 閉合性損傷？部位損傷程度及中毒緣故是藥物仍是其他食物？3要緊診斷選擇要緊診斷的選擇正確與否決定著疾病分類系列相關(guān)統(tǒng)計報表的 質(zhì)量。選擇疾病性質(zhì)或部位特異性不強的診斷如:“急性腦血管意外, 高血

9、壓ni期，腦出血”，未選擇“腦出血”作要緊診斷。不把入院突出醫(yī)治的疾病排在要緊診斷如“慢性支氣管炎，阻 塞性肺氣腫，肺原性心臟病，心功能衰竭in級”，未選擇“肺原性心 臟病”作為要緊診斷。選擇疾病的某些病癥作要緊診斷 如“急性尿潴留，前列腺肥 大”，未選擇“前列腺肥大”作為要緊診斷。4確信正確主導(dǎo)詞疾病分類編碼的操作第一要確信主導(dǎo)詞，相當于在圖書館中檢索 圖書時所用的“主題辭二只要找到正確的主導(dǎo)詞才能找到附加各類修 飾詞的疾病或情形的編碼。如：急性淋巴細胞性白血病，主導(dǎo)詞為白 血病，第一在第三卷第一部份中找出白血病，再找到淋巴細胞性，急 性二個附加修飾詞，最后找到急性淋巴細胞性白血病的編碼為：

10、3。有 些診斷找不到主導(dǎo)詞時，可采納變通的方式加以解決。如：先本性無 子宮，假設(shè)查“先本性”或查“子宮”，均沒有，假設(shè)查“缺失”見主 導(dǎo)詞下的條款：“子宮”，“先本性”，即可查到編碼為。垂體卒中，可 查“出血”,見“垂體”，編碼為。鼻贅，可查“息肉”見“鼻腔”,編 碼。5醫(yī)院病案統(tǒng)計治理計謀隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的進展和醫(yī)療體制改革的深切，病案資料的應(yīng)用價 值越來高，應(yīng)用范圍慢慢擴大。患者享有知情權(quán)，能夠查閱和復(fù)制相 關(guān)病案資料；患者選擇多家醫(yī)院就醫(yī)，需要在不同醫(yī)院間傳遞病案資 料；醫(yī)院集團化，需要各合作醫(yī)院間共享病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險的 顯現(xiàn)，使保險公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費、 醫(yī)

11、院績效考核等對病案資料的治理和利用提出了新的需求；醫(yī)療、教 學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“钢卫砉ぷ饔辛烁叩囊?求。自2002年4月1日開始實施的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù) 的假設(shè)干規(guī)定，規(guī)定醫(yī)療舉證責任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的 重要證據(jù)。面對諸多不斷顯現(xiàn)的新需求，傳統(tǒng)的手工病案治理方式己 經(jīng)很難適應(yīng)。因此，如何平安、有效地治理這些日趨龐大的病案資料 并能知足快速查詢的需求，成立一套完整的、自動化的、擴展性強的 病案數(shù)字化治理系統(tǒng)己勢在必行。必需把運算機技術(shù)融入醫(yī)院病案治 理和統(tǒng)計治理中，以標準病案首頁、ICD-10疾病代碼和標準統(tǒng)計碼， 準確記錄、治理、統(tǒng)計、監(jiān)控院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)

12、量、醫(yī)院運行效益等各項治 理指標。該系統(tǒng)產(chǎn)出的病案統(tǒng)計報表符合衛(wèi)生部公布的醫(yī)院治理 指導(dǎo)手冊的要求。實現(xiàn)衛(wèi)生部、省廳、地市、醫(yī)院各級統(tǒng)計數(shù)據(jù)的 標準與同一化，使醫(yī)院治理更趨科學(xué)。統(tǒng)計治理特點：門診數(shù)據(jù)搜集：急診、住院、醫(yī)技、綜合統(tǒng)計 分析：診門、急診工作報表，門診工作病房工作入出院病人。病 號統(tǒng)計報表，手術(shù)麻醉醫(yī)技科室工作指標。門診掛號統(tǒng)計，醫(yī)院 社會、經(jīng)濟效益統(tǒng)計。病人分類統(tǒng)計報表.產(chǎn)品技術(shù)特點。進行病 案統(tǒng)計資料的治理，做到準確無誤。6病案質(zhì)量操縱及內(nèi)容病案質(zhì)量的內(nèi)容，門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確信（以住院單為據(jù)）。出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：其它診斷: 因疾病、手術(shù)、麻醉

13、所引發(fā)的疾病。醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)取得的感 染，不包括入院時己存在的，治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師依照醫(yī)治結(jié) 果判定。死亡：住院病人死亡包括：己辦好住院手續(xù)，并收入住院后 死亡或未辦住院手續(xù)，實際己收入住院后死亡，不包括門診、急診及 觀看室內(nèi)死亡。操作和中毒的外部緣故：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻侄”, 中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。切口品級、 愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。病理診斷：各 類活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢診斷。診斷符合情形：依照符合、不符合、 無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準把關(guān)，然 后，統(tǒng)計人員審計填報。病史記錄：是不是有主訴、記錄有

14、符合規(guī)定，記錄未按時完成、 病史記錄不全、描述不妥、記錄有重要遺漏等。實驗室及特殊檢查： 是不是有檢查不及時，缺項或檢查不合理阻礙診斷醫(yī)治。病程記錄: 有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意 見，沒有討論分析或未表現(xiàn)觀點，重要病情轉(zhuǎn)變，體征檢查轉(zhuǎn)變或處 置未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄緣故，檢查查驗結(jié)果異樣未記處置方法, 醫(yī)治用藥有原那么錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不妥，死亡病歷無死亡記錄, 繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。其它記錄：是不是缺項、有遺漏、 不符合要求等。病案借閱治理，多種形式顯示輸出結(jié)果、病案追蹤，依據(jù)標準處 置一病多名，病人隨診治理。7總結(jié)編碼人員要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，認真工作態(tài)度，以ICD-10的分 類編碼原那么確信每份病案疾病診斷的分類編碼，以確保疾病分類編 碼正確，提高病案統(tǒng)計資料準確性。臨床醫(yī)師應(yīng)認真學(xué)習ICDTO編碼 知識和應(yīng)用方式，正確把握要緊診斷的選擇原那么，對病案的書寫正 確，對病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)等描述完整、不然易誤導(dǎo)編碼。我院依照病案統(tǒng)計治理指導(dǎo)手冊制定了上述治理計謀；1病案治 理特點，質(zhì)量操縱及內(nèi)容；病案組織治理工作與病案技術(shù)治理和病案 質(zhì)量治理是彼此依存、彼此制約和彼此增進的。病案資料積存越多， 信息內(nèi)容越豐碩，信息交流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來 的病案質(zhì)量也就越高；若是沒有科學(xué)的治理方式是