肺栓塞病人的護(hù)理與分析

1、1肺栓塞病人的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理2概念：概念：肺栓塞（肺栓塞（PE):PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTE):PTE):是指來源于是指來源于靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞或右心血栓堵塞肺動脈肺動脈或其分或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺梗死肺梗死(PI):(PI):為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受

2、阻或中斷為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。而發(fā)生壞死。肺栓塞病人的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理345 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 深靜脈血栓深靜脈血栓6深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù) 2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜7肺栓塞的現(xiàn)狀肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于發(fā)病率高：僅次于CADCAD和和HBPHBP易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高

3、不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%20%-30%明確診療者死亡率明顯下降：可降至明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%2-8% 8病病 因因 1. 1. 血栓性因素血栓性因素 2. 2. 深靜脈血栓脫落深靜脈血栓脫落 3. 3. 易患人群易患人群9長期臥床長期臥床肥胖以及懷孕肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫靜脈曲張或下肢水腫年齡年齡40歲歲心臟病變心臟病變-心房纖顫心房纖顫低溫療法低溫療法慢性支氣管肺炎慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水高脂血癥或脫水靜脈炎靜脈炎手術(shù)外傷手術(shù)外傷懷孕懷孕10 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血靜脈內(nèi)的緩慢湍

4、流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。血凝塊增長。3.血栓形成11肺動脈血栓的形成肺動脈血栓的形成栓栓子子血栓血栓遷移遷移 溶解溶解/機(jī)化機(jī)化擴(kuò)展擴(kuò)展 u 大面積栓塞大面積栓塞 (50% 的肺循環(huán)的肺循環(huán)) 嚴(yán)重缺氧 心血管功能衰竭 死亡u 有癥狀的非大面積栓塞有癥狀的非大面積栓塞 呼吸衰竭u 無癥狀無癥狀PE 無癥狀重復(fù) 肺動脈高壓栓塞導(dǎo)致栓塞導(dǎo)致:1嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓分布量的多少不呈平行關(guān)系2嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。12靜脈血栓形成靜脈血栓形成 : 臨床后果臨床后果深靜脈血栓形成深靜脈

5、血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞肺栓塞 (PE)13肺栓塞14血栓發(fā)生常見部位血栓發(fā)生常見部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈15肺肺 栓栓 塞塞 分分 類類1.按發(fā)病時間按發(fā)病時間2.按血栓大小按血栓大小3.按可診斷范圍按可診斷范圍4.肺梗死肺梗死5.5.特殊類型的肺栓塞特殊類型的肺栓塞16按發(fā)病時間分類按發(fā)病時間分類急性肺栓塞急性肺栓塞亞急性肺栓塞亞急性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞17按血栓大小分類按血栓大小分類 大面積血栓所致肺栓塞大面積血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞18按可診斷范圍按可診斷范圍分類分類（1）臨床隱匿性肺栓塞（2

6、）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞（3）臨床顯性肺栓塞： 急性廣泛性肺栓塞： 急性亞廣泛性肺栓塞： 伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞。19肺梗死分類肺梗死分類肺梗死型肺梗死型非梗死型非梗死型20病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能21肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥22肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右

7、心衰心輸出量下降心率加快血壓下降23肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重呼吸困難加重心率加快等心率加快等肺動脈高壓加重肺血管通透性增加24 無癥狀無癥狀 （5%5%） 肺梗塞癥狀肺梗塞癥狀 （65%65%） 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 （8%8%） 25 呼吸困難呼吸困難 胸痛胸痛 暈厥暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咳嗽咳嗽 心悸心悸26 氣喘氣喘 咯血咯血 心絞痛樣疼痛心絞痛樣疼痛 下肢腫脹下肢腫脹 下肢疼痛下肢疼痛271 1、呼吸系統(tǒng)體征、呼吸系統(tǒng)體征2 2、循環(huán)系統(tǒng)體征、循環(huán)系統(tǒng)體征

8、3 3、下肢靜脈炎或栓塞的體征、下肢靜脈炎或栓塞的體征4 4、其它：發(fā)熱、其它：發(fā)熱, ,大汗大汗28常規(guī)篩選檢查 : 動脈血?dú)夥治?血漿D-二聚體 心電圖 胸部X線平片 29肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥大部分病人有低碳酸血癥大部分病人有低碳酸血癥也可完全正常也可完全正常30 正常參考值為正常參考值為500500/ /，升高提示體內(nèi)血栓存在，升高提示體內(nèi)血栓存在，D-D-二聚體小于二聚體小于500ug/L500ug/L可以除外可以除外PEPE 腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-D-二聚體大于二聚體大于50

9、0ug/L500ug/L對對PEPE的陽性預(yù)測價(jià)值較低，不能用來的陽性預(yù)測價(jià)值較低，不能用來診斷診斷PEPE31竇性心動過速竇性心動過速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) T T波倒置波倒置、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QsQs波，但波，但無無QsQs波，波，I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波加深波加深順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯32V1V3V2V433胸部胸部X X線平片線平片 1、肺動脈阻塞征 2、肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征 3、肺組織繼發(fā)改變 4、X線胸片也可“完全正?！?34 超聲心動圖

10、和周圍血管超聲檢查 核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像） 螺旋/電子束CT肺動脈造影 （CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺動脈造影（PAA） 35肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴(kuò)張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴(kuò)張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱36 主要特征： 肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配37肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?8CTPA直接征象為： 肺動脈中充盈缺損； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象

11、陽性可確診直接征象陽性可確診PTEPTE 39CTPA間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征 40 對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高； 適用于碘造影劑過敏的患者41肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動脈截?cái)喱F(xiàn)象42診診 斷斷 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈

12、造影），其中1項(xiàng)陽性即可確定診斷。43診診 斷斷 1.大面積肺栓塞 2.大小的肺栓塞 3.微栓塞 4.肺梗死44鑒別診斷 呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等肺炎、胸膜炎、肺不張等 以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等 以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等心律失常、腦血管意外、癲癇等45急性肺栓塞的治療一、急救措施一、急救措施 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸

13、痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 糾正急性右心衰竭 防治休克。1.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。46急性肺栓塞的治療 二、溶栓治療二、溶栓治療 1、溶栓指征 2、絕對禁忌癥 3、相對禁忌 4、常用溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 47急性肺栓塞的治療 三、抗凝治療： 常用抗凝藥有肝素 低分子肝素鈉 肝素 華法林 48其它治療1、肺動脈血栓摘除術(shù)2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓3、靜脈濾器4950下腔靜脈濾器51肺栓塞的護(hù)理 評估 一般護(hù)理 密切觀察動態(tài)病情 溶栓護(hù)理 心理護(hù)理病史收集危險(xiǎn)因素分析了解肺栓塞的癥狀和體征52一般護(hù)理 絕對臥床2-3周，45半臥位或健側(cè)臥位 有效制動 避

14、免胸腹壓增加的因素 建立靜脈通道 53病情觀察 嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖 觀察胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，雙下肢腿圍 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入量54溶栓護(hù)理 治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項(xiàng) 動態(tài)觀察凝血功能，溶栓治療后每-小時一次 溶栓治療最主要的并發(fā)癥是胃腸道及顱內(nèi)出血55濾器植入術(shù)后護(hù)理 穿刺部位護(hù)理敷料覆蓋固定、沙袋加壓24 h局部敷料，保持清潔干燥 肢體循環(huán) 濾器置入后如無抗凝禁忌仍需抗凝濾器置入后如無抗凝禁忌仍需抗凝 1平臥24 h，患肢抬高，術(shù)側(cè)肢體制動，保持伸直位12 h以上 置管部位屈膝屈髖，活動不宜超過2030 間斷按壓足部及小腿部肌肉，促進(jìn)靜脈回流4每日測雙下肢周徑，觀察肢體腫脹等情況。56心理護(hù)理 提供安全、舒適的環(huán)境，提供表達(dá)情感的機(jī)會，及時緩解患者