婦科疾病診療計(jì)劃

1、第二節(jié)異位妊娠【病史采集】1 .停經(jīng)史：須注意個(gè)別病人無(wú)停經(jīng)史；2 .陰道出血；3 .下腹疼痛；4 .伴隨癥狀：惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀，暈厥、休克癥狀；5 .前次月經(jīng)期，生育史、避孕及盆腔炎史?！疚锢頇z查】1 .全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音；2 .婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側(cè)盆腔有 無(wú)壓痛、邊界不清包塊?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型；(2)尿HCG或血0 HCG ;必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血0 HCG。2 .器械檢查，盆腹腔 B超；有條件時(shí)可行陰道 B超。3 .特殊檢查(1)后穹隆穿刺術(shù)；(

2、2)診斷性刮宮；(3)腹腔鏡檢查。【鑒別診斷】1 .早孕；2 .黃體破裂；3 .濾泡破裂；4 .急性盆腔炎；5 .巧克力囊腫破裂；6 .急性出血性輸卵管炎?！局委熢瓌t】1 .保守治療(1)消炎；(2)止血；(3)殺胚胎藥物。2 .手術(shù)治療(1)手術(shù)指征1)出現(xiàn)內(nèi)出血、休克；2)妊娠月份較大；3)間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠；4)保守中HCG持續(xù)陽(yáng)性或上升，腹痛反復(fù)發(fā)作者；5)不需保留生育功能或要求絕育者。(2)手術(shù)方式1)剖腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)；2)腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)。第四節(jié)功能失調(diào)性子宮出血【病史采集】1 . 一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無(wú)慢性病等；2 .月

3、經(jīng)異常的情況，發(fā)病時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)時(shí)間、出血性質(zhì)、出血前有無(wú)停經(jīng)史 等；3 .有無(wú)引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、 凝血功能障礙及生殖道外傷等。【體格檢查】1 .全身檢查結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；2 .婦科檢查 除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)節(jié)育器等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1 .化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿 HCG測(cè)定，內(nèi)分泌激素測(cè)定；2 .器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3 .特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮碘油 龜族寺?！驹\ 斷】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、子宮

4、內(nèi)膜病檢、B超觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測(cè)定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血和有排卵性月經(jīng)失調(diào)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現(xiàn)出四種不同的增生性變化：子宮內(nèi)膜腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)、增生期子宮內(nèi)膜、萎縮型子宮內(nèi)膜。有排卵性月經(jīng)失調(diào)又由于孕激素作用時(shí)間的長(zhǎng)短而分為黃體功能不足和黃體萎縮不全兩種 類型?！捐b別診斷】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，如更年期、老年期婦女的子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或?qū)m頸部惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應(yīng)注意與下列疾病鑒別：1

5、 .異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；2 .生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤等；3 .生殖道感染，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等；4 .全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變；5 .性激素類藥物使用不當(dāng)?！局委熢瓌t】1 .內(nèi)科治療：(1) 一般治療：休息，服用維生素、補(bǔ)血藥，糾正貧血；(2)止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸等，性激素類藥物，如雌激素、 孕激素類藥物。(3)調(diào)整周期：性腺素控制模仿生理性月經(jīng)周期，適用于青春期功血，一般要用藥23個(gè)周期；(4)促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調(diào)整周期后，促使卵巢功能恢復(fù)和排卵， 常用藥

6、物有克羅米酚、人絕經(jīng)后促性腺激素等，對(duì)于更年期婦女，則以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。2 .手術(shù)治療：(1)刮宮止血；(2)子宮內(nèi)膜切除術(shù)；(3)年齡大、藥物和刮宮治療無(wú)效，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)者，全子宮切除術(shù)。子宮肌瘤【病史采集】1 .月經(jīng)改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無(wú)明顯的月經(jīng)改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不 規(guī)則的陰道流血。2 .下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3個(gè)月大小以上可捫及，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則。3 .腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并 感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4 .壓迫癥狀：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等

7、癥狀。5 .不孕：占 30%40%。6 .繼發(fā)貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可引起貧血的一系列癥狀?！倔w格檢查】1 .腹部檢查，肌瘤大於妊 3個(gè)月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)較硬的包塊。2 .婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個(gè)或多個(gè)腫物，質(zhì)硬，與宮體或?qū)m頸分不開。漿膜 下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3 .輔助檢查：B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2 .血型；3 .肝、腎功能、乙肝二對(duì)半檢查?！驹\斷和鑒別診斷 】1 .根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助B超檢查，可以診斷。但對(duì)于小肌瘤、癥

8、狀不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。2 .需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性 包塊進(jìn)行鑒別。【治療原則】1 .隨訪觀察：若肌瘤小、無(wú)癥狀，一般不需治療，可36個(gè)月隨訪1次，如發(fā)現(xiàn)增長(zhǎng)迅速或并有癥狀，可考慮進(jìn)一步治療。2 .藥物治療：肌瘤小于妊娠2個(gè)月大小，癥狀不明顯，已近絕經(jīng)期或全身情況差不能手術(shù)者，可給予藥物對(duì)癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素 100mg肌注，每日1次，共3次，月經(jīng)期 用藥，但每月不可超過(guò) 300mg ,以免引起超男性化。3 .手術(shù)治療：若肌瘤大于 2個(gè)半月妊娠子宮大小或癥狀明顯，導(dǎo)致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治 療。手術(shù)方法：(1)未婚或

9、不孕者，單個(gè)肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術(shù)。(2)對(duì)肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術(shù)。已絕經(jīng)婦女，雙側(cè)卵巢可一并切除，以免 發(fā)生卵巢腫瘤后患。(3)粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術(shù)。(4)子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。卵巢腫瘤【病史采集】1 .早期腫瘤一般無(wú)明顯的特殊癥狀，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道癥狀，如食欲 不振、消化不良、腹脹、曖氣等；2 .腫瘤中等大小時(shí)，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；3 .腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等癥狀；4 .惡性者短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰舐部疼痛、下肢水腫、

10、靜脈曲張、貧血及消 瘦等惡病質(zhì)；5 .功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂(如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng))及 絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會(huì)有男性化表現(xiàn)；6 .腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時(shí)，會(huì)有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐 骨神經(jīng)痛等，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛。【體格檢查】1 .全身檢查：注意有無(wú)幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質(zhì)。2 .婦科檢查(1)良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊，表面光滑，邊界清，與 子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者可活動(dòng)。(2)惡性腫瘤：可在陰道后穹

11、窿捫及散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊常為雙側(cè)性， 實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。(3)絕經(jīng)后的卵巢如能捫及，提示惡性可能?！据o助檢查】1 .超聲檢查：可較準(zhǔn)確地了解其部位、來(lái)源、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無(wú)腹水等。2 .放射學(xué)檢查：腹部平片上若顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影則有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫 瘤的診斷。全胃腸道領(lǐng)劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。淋巴造影可了解腫瘤有無(wú)淋巴系統(tǒng)車移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其與鄰近臟器的關(guān)系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3 .內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的

12、性質(zhì)、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液 以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。4 .細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查以輔助診斷。5 .細(xì)針穿刺活檢：用細(xì)長(zhǎng)針(直徑 0.6mm)直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病 理切片以明確診斷。6 .腫瘤標(biāo)記物檢查：腫瘤標(biāo)記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：(1)癌胚抗原(CEA),部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時(shí)升高。(2)甲胎蛋白(AFP),內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時(shí)升高。(3)癌抗原(CA125),卵巢上皮性癌時(shí)可升高。(4)絨毛膜促性腺激素(HCG),原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時(shí)升

13、高。(5)雌激素，顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞腫瘤時(shí)均升高。(6)雄激素，睪丸支持細(xì)胞腫瘤時(shí)升高。(7)乳酸脫氫酶(LDH),卵巢惡性腫瘤時(shí)升高。(8)胎盤堿性磷酸酶(AKP),卵巢癌時(shí)可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。(9)半乳糖轉(zhuǎn)移酶，卵巢癌時(shí)可升高。與 CA125同時(shí)測(cè)定較有意義。(10)尿17-酮類固醇，睪丸母細(xì)胞瘤時(shí)排出量增加。7 .染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查，常見染色體改變，出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型(前者 預(yù)后好，后者預(yù)后差)，并可見卵巢癌的標(biāo)志性染色體?！九R床分期】根據(jù)全面、仔細(xì)的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來(lái)確定臨床分期(見表1)。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的

14、臨床分期(FIGO,1985)I期癌灶限于卵巢。I a癌灶限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)癌灶，無(wú)腹 水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。I b癌灶限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)癌灶，無(wú)腹 水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。Ic癌灶限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢，包膜破裂，或表面有癌 灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。n期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散。n a癌灶侵犯到子宮、輸卵管。n b癌灶侵犯到其它盆腔組織。n c癌灶限于盆腔內(nèi)擴(kuò)散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。田期 癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移。ma癌灶限于盆腔，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。mb

15、腹膜上癌灶直徑 2cm,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。m c腹膜上癌灶直徑2cm,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。IV期 癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴肝實(shí)質(zhì)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹水、胸水及沖洗液找到癌細(xì)胞?！驹\ 斷】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷?！捐b別診斷】1 .卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2 .卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3 .卵巢惡性腫瘤須與轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊(特別是結(jié)核性 的)、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結(jié)腸癌等相鑒別?！局?療】1 .卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時(shí)可短期內(nèi)密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即

16、需及時(shí)手術(shù)治療。一般情況下的手術(shù)范圍為：(1)單純腫瘤剝出術(shù)：年輕，未生育或剛生育者；(2)單側(cè)附件切除術(shù)：已生育，年齡大于35-40 W；(3)全子宮+單側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于45-50 W；(4)全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于50-55 W；手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時(shí)剖視， 疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時(shí)剖視對(duì)側(cè)卵巢。2 .卵巢惡性腫瘤應(yīng)綜合治療：手術(shù)治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。(1)手術(shù)治療：1) I a及I b期，行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)；2) I c期，行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)；3) n期及其以上者，行瘤體縮減術(shù)(腫瘤細(xì)胞減滅術(shù))，即行全子宮+雙側(cè)附件十大網(wǎng)膜+闌尾+轉(zhuǎn)移癌灶切除術(shù)，酌情作腹膜后淋巴結(jié)甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)切除部分膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。(2)化療：包括術(shù)前和術(shù)后化療。 術(shù)前用于手術(shù)切除有困難者，術(shù)后從拆線后就開始。 常用方案見表 2