婦科疾病診療計劃

1、第二節(jié)異位妊娠【病史采集】1 .停經史：須注意個別病人無停經史；2 .陰道出血；3 .下腹疼痛；4 .伴隨癥狀：惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀，暈厥、休克癥狀；5 .前次月經期，生育史、避孕及盆腔炎史。【物理檢查】1 .全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動性濁音；2 .婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側盆腔有 無壓痛、邊界不清包塊?！据o助檢查】1.實驗室檢查(1)血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時間，血型；(2)尿HCG或血0 HCG ;必要時動態(tài)觀察血0 HCG。2 .器械檢查，盆腹腔 B超；有條件時可行陰道 B超。3 .特殊檢查(1)后穹隆穿刺術；(

2、2)診斷性刮宮；(3)腹腔鏡檢查?！捐b別診斷】1 .早孕；2 .黃體破裂；3 .濾泡破裂；4 .急性盆腔炎；5 .巧克力囊腫破裂；6 .急性出血性輸卵管炎?！局委熢瓌t】1 .保守治療(1)消炎；(2)止血；(3)殺胚胎藥物。2 .手術治療(1)手術指征1)出現內出血、休克；2)妊娠月份較大；3)間質部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠；4)保守中HCG持續(xù)陽性或上升，腹痛反復發(fā)作者；5)不需保留生育功能或要求絕育者。(2)手術方式1)剖腹患側輸卵管切除術；2)腹腔鏡下輸卵管開窗術。第四節(jié)功能失調性子宮出血【病史采集】1 . 一般情況，年齡、胎次、產次、分娩史、月經史、一般健康情況，有無慢性病等；2 .月

3、經異常的情況，發(fā)病時間、誘因、出血量、持續(xù)時間、出血性質、出血前有無停經史 等；3 .有無引起貧血或陰道出血的內外科疾病，如缺鐵性貧血、 凝血功能障礙及生殖道外傷等。【體格檢查】1 .全身檢查結合病史，進行系統檢查，除外全身性疾病所致的月經異常；2 .婦科檢查 除外盆腔及生殖道的器質性病變如炎癥、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內節(jié)育器等?！緦嶒炇覚z查】1 .化驗檢查：血、尿常規(guī)，血、尿 HCG測定，內分泌激素測定；2 .器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3 .特殊檢查：診斷性刮宮、基礎體溫測定、宮頸粘液結晶、陰道脫落細胞檢查、子宮碘油 龜族寺。【診 斷】根據月經異常的情況、基礎體溫的測定、子宮

4、內膜病檢、B超觀察卵泡的生長發(fā)育及內分泌激素的測定，可將功能失調性子宮出血分為無排卵性功能失調性子宮出血和有排卵性月經失調。無排卵性功能失調性子宮出血，子宮內膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現出四種不同的增生性變化：子宮內膜腺囊型增生過長、子宮內膜腺瘤型增生過長、增生期子宮內膜、萎縮型子宮內膜。有排卵性月經失調又由于孕激素作用時間的長短而分為黃體功能不足和黃體萎縮不全兩種 類型?！捐b別診斷】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導致的生殖道出血，如更年期、老年期婦女的子宮內膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或宮頸部惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應注意與下列疾病鑒別：1

5、 .異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產、宮外孕、滋養(yǎng)細胞疾病等；2 .生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內膜癌、卵巢腫瘤等；3 .生殖道感染，如子宮內膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等；4 .全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變；5 .性激素類藥物使用不當?！局委熢瓌t】1 .內科治療：(1) 一般治療：休息，服用維生素、補血藥，糾正貧血；(2)止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡血、止血芳酸等，性激素類藥物，如雌激素、 孕激素類藥物。(3)調整周期：性腺素控制模仿生理性月經周期，適用于青春期功血，一般要用藥23個周期；(4)促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調整周期后，促使卵巢功能恢復和排卵， 常用藥

6、物有克羅米酚、人絕經后促性腺激素等，對于更年期婦女，則以調整周期、減少經量為原則。2 .手術治療：(1)刮宮止血；(2)子宮內膜切除術；(3)年齡大、藥物和刮宮治療無效，子宮內膜腺瘤型增生過長者，全子宮切除術。子宮肌瘤【病史采集】1 .月經改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不 規(guī)則的陰道流血。2 .下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3個月大小以上可捫及，質地較硬，形態(tài)不規(guī)則。3 .腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并 感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4 .壓迫癥狀：壓迫膀胱可出現尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等

7、癥狀。5 .不孕：占 30%40%。6 .繼發(fā)貧血：長期月經過多可引起貧血的一系列癥狀?！倔w格檢查】1 .腹部檢查，肌瘤大於妊 3個月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)則，質較硬的包塊。2 .婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個或多個腫物，質硬，與宮體或宮頸分不開。漿膜 下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3 .輔助檢查：B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影?！緦嶒炇覚z查】1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2 .血型；3 .肝、腎功能、乙肝二對半檢查?！驹\斷和鑒別診斷 】1 .根據病史，臨床表現，婦科陰道雙合診及輔助B超檢查，可以診斷。但對于小肌瘤、癥

8、狀不明顯者可借助子宮輸卵管造影協助診斷。2 .需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性 包塊進行鑒別?！局委熢瓌t】1 .隨訪觀察：若肌瘤小、無癥狀，一般不需治療，可36個月隨訪1次，如發(fā)現增長迅速或并有癥狀，可考慮進一步治療。2 .藥物治療：肌瘤小于妊娠2個月大小，癥狀不明顯，已近絕經期或全身情況差不能手術者，可給予藥物對癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素 100mg肌注，每日1次，共3次，月經期 用藥，但每月不可超過 300mg ,以免引起超男性化。3 .手術治療：若肌瘤大于 2個半月妊娠子宮大小或癥狀明顯，導致繼發(fā)貧血者，應手術治 療。手術方法：(1)未婚或

9、不孕者，單個肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術。(2)對肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術。已絕經婦女，雙側卵巢可一并切除，以免 發(fā)生卵巢腫瘤后患。(3)粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術。(4)子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產術，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。卵巢腫瘤【病史采集】1 .早期腫瘤一般無明顯的特殊癥狀，惡性者可以較早出現非特異性的胃腸道癥狀，如食欲 不振、消化不良、腹脹、曖氣等；2 .腫瘤中等大小時，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；3 .腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現呼吸困難、心悸、不能平臥等癥狀；4 .惡性者短期內可出現腹脹、腹塊、腹水、腰舐部疼痛、下肢水腫、

10、靜脈曲張、貧血及消 瘦等惡病質；5 .功能性腫瘤可出現幼女的性早熟，生育年齡的月經紊亂(如不規(guī)則陰道流血、閉經)及 絕經后陰道流血，分泌雄激素者還會有男性化表現；6 .腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時，會有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐 骨神經痛等，發(fā)生蒂扭轉、破裂、感染等并發(fā)癥時，會出現明顯或劇烈的腹痛。【體格檢查】1 .全身檢查：注意有無幼女性早熟、患者男性化表現，腹股溝及鎖骨上淋巴結腫大，有無腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質。2 .婦科檢查(1)良性腫瘤：可在子宮一側或雙側捫及囊性或實質性球形腫塊，表面光滑，邊界清，與 子宮無粘連，蒂長者可活動。(2)惡性腫瘤：可在陰道后穹

11、窿捫及散在的硬質結節(jié)，腫塊常為雙側性， 實質或半實質性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。(3)絕經后的卵巢如能捫及，提示惡性可能?！据o助檢查】1 .超聲檢查：可較準確地了解其部位、來源、形態(tài)、大小及性質，有無腹水等。2 .放射學檢查：腹部平片上若顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影則有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫 瘤的診斷。全胃腸道領劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統的關系。淋巴造影可了解腫瘤有無淋巴系統車移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結構、性質及其與鄰近臟器的關系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結轉移。3 .內窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的

12、性質、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液 以明確診斷，還能早期發(fā)現腫瘤的復發(fā)。4 .細胞學檢查：經后穹窿或經腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細胞學檢查以輔助診斷。5 .細針穿刺活檢：用細長針(直徑 0.6mm)直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病 理切片以明確診斷。6 .腫瘤標記物檢查：腫瘤標記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：(1)癌胚抗原(CEA),部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時升高。(2)甲胎蛋白(AFP),內胚竇瘤及成熟畸胎瘤時升高。(3)癌抗原(CA125),卵巢上皮性癌時可升高。(4)絨毛膜促性腺激素(HCG),原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內胚竇瘤時升

13、高。(5)雌激素，顆粒細胞及卵泡膜細胞腫瘤時均升高。(6)雄激素，睪丸支持細胞腫瘤時升高。(7)乳酸脫氫酶(LDH),卵巢惡性腫瘤時升高。(8)胎盤堿性磷酸酶(AKP),卵巢癌時可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。(9)半乳糖轉移酶，卵巢癌時可升高。與 CA125同時測定較有意義。(10)尿17-酮類固醇，睪丸母細胞瘤時排出量增加。7 .染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查，常見染色體改變，出現亞二倍體或三倍體核型(前者 預后好，后者預后差)，并可見卵巢癌的標志性染色體?！九R床分期】根據全面、仔細的臨床檢查、手術探查及病理檢查結果來確定臨床分期(見表1)。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的

14、臨床分期(FIGO,1985)I期癌灶限于卵巢。I a癌灶限于一側卵巢，包膜完整，表面無癌灶，無腹 水，腹腔沖洗液未找到癌細胞。I b癌灶限于兩側卵巢，包膜完整，表面無癌灶，無腹 水，腹腔沖洗液未找到癌細胞。Ic癌灶限于一側或兩側卵巢，包膜破裂，或表面有癌 灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞。n期癌灶侵犯一側或兩側卵巢，伴盆腔內擴散。n a癌灶侵犯到子宮、輸卵管。n b癌灶侵犯到其它盆腔組織。n c癌灶限于盆腔內擴散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞。田期 癌灶侵犯一側或兩側卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結轉移。肝表面轉移。ma癌灶限于盆腔，淋巴結無轉移，腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。mb

15、腹膜上癌灶直徑 2cm,淋巴結無轉移。m c腹膜上癌灶直徑2cm,淋巴結有轉移。IV期 癌灶侵犯一側或兩側卵巢，伴肝實質等遠處轉移，腹水、胸水及沖洗液找到癌細胞?！驹\ 斷】主要根據臨床表現及輔助檢查結果，術后再根據術中探查及病理檢查結果作出最后診斷?！捐b別診斷】1 .卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2 .卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3 .卵巢惡性腫瘤須與轉移性卵巢腫瘤、子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊(特別是結核性 的)、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結腸癌等相鑒別。【治 療】1 .卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時可短期內密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即

16、需及時手術治療。一般情況下的手術范圍為：(1)單純腫瘤剝出術：年輕，未生育或剛生育者；(2)單側附件切除術：已生育，年齡大于35-40 W；(3)全子宮+單側附件切除術：年齡大于45-50 W；(4)全子宮+雙側附件切除術：年齡大于50-55 W；手術應完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時剖視， 疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時剖視對側卵巢。2 .卵巢惡性腫瘤應綜合治療：手術治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。(1)手術治療：1) I a及I b期，行全子宮+雙側附件切除術；2) I c期，行全子宮+雙側附件+大網膜切除術；3) n期及其以上者，行瘤體縮減術(腫瘤細胞減滅術)，即行全子宮+雙側附件十大網膜+闌尾+轉移癌灶切除術，酌情作腹膜后淋巴結甚至腹主動脈旁淋巴結清掃術，必要時切除部分膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。(2)化療：包括術前和術后化療。 術前用于手術切除有困難者，術后從拆線后就開始。 常用方案見表 2