陜西省省級(jí)國(guó)際科技合作基地評(píng)估申請(qǐng)書

1、陜西省級(jí)國(guó)際科技合作基地評(píng)估申請(qǐng)書基地名稱基地負(fù)責(zé)人依托單位日期陜西省科學(xué)技術(shù)廳二二年制填表說明1、表中所涉及的省級(jí)國(guó)際科技合作基地（簡(jiǎn)稱“國(guó)合基地”）包括國(guó)際聯(lián)合研究中心、國(guó)際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心、 國(guó)際創(chuàng)新園和示范型國(guó)合基地，申請(qǐng)國(guó)合基地類別一欄只能單選；2、表中所涉及的國(guó)際科技合作經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目、人才、成果等請(qǐng)列明具體時(shí)間；3、表中所涉及經(jīng)費(fèi)（或資金）均指人民幣；4、科技合作協(xié)議：是指申報(bào)單位簽訂的對(duì)外科技合作與交流協(xié)議（含院校間、企業(yè)間、企業(yè)與院校間簽訂的科技合作與交流協(xié)議）；5、各項(xiàng)情況要求如實(shí)填報(bào)，若無該項(xiàng)內(nèi)容可直接填無；6、未盡事宜請(qǐng)參照陜西省國(guó)際科技合作基地管理辦法。2基本信息表國(guó)合基地名

2、稱基地負(fù)責(zé)人職務(wù)國(guó)際科技合國(guó)合基地作專職管理職務(wù)人員信息人員 1國(guó)際科技合作專職管理職務(wù)人員 2通訊地址電 話手機(jī)E-mail傳真機(jī)構(gòu)類型科技園區(qū)科研院所高等院校事業(yè)單位其他研發(fā)類型基礎(chǔ)研究應(yīng)用研究產(chǎn)業(yè)化所屬專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科國(guó)際聯(lián)合研究中心國(guó)際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心國(guó)合基地類別國(guó)際創(chuàng)新園國(guó)合基地情況簡(jiǎn)介（包括研究領(lǐng)域、研究實(shí)力、成果影響等，限800字）聯(lián)系電話辦公電話手機(jī)辦公電話手機(jī)郵政編碼企業(yè)科技中介機(jī)構(gòu)示范型國(guó)合基地3近 5 年承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)及其他資金渠道的國(guó)際科技合作項(xiàng)目及科技計(jì)劃項(xiàng)目情況項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱級(jí)別項(xiàng)目有效期(國(guó)家級(jí) / 省級(jí))近 5 年取得的主要國(guó)際科技合作成果（并評(píng)述合作成果的重要價(jià)值

3、和意義，限800字）4簡(jiǎn)述近 5 年在引進(jìn)頂尖人才和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)方面的主要工作（限200 字）【備注： 申請(qǐng)國(guó)際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心的機(jī)構(gòu)本欄請(qǐng)?zhí)顚憽皺C(jī)構(gòu)從事國(guó)際技術(shù)轉(zhuǎn)移工作的主要情況”】近 5 年內(nèi)承辦/ 參與的國(guó)際會(huì)議、會(huì)展、論壇等相關(guān)活動(dòng)（限400字）簡(jiǎn)述在所屬專業(yè)領(lǐng)域和區(qū)域國(guó)際科技合作方面發(fā)揮的引領(lǐng)示范作用 （限400 字）5主要合作方人員交流互訪；引進(jìn)國(guó)外人才；聯(lián)合培養(yǎng)人才；技術(shù)轉(zhuǎn)移；信息資料式（可多選）交流；合作研發(fā)；設(shè)立聯(lián)合研發(fā)機(jī)構(gòu)/ 平臺(tái) / 網(wǎng)絡(luò)；其他（請(qǐng)注明）國(guó)外合作情況（逐項(xiàng)填寫，每項(xiàng)應(yīng)包括合作國(guó)別，外方機(jī)構(gòu)中文名稱，簽署的科技合作協(xié)議名稱及有效期，主要合作內(nèi)容，外方的技術(shù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，合作機(jī)制，外方經(jīng)費(fèi)投入）附件材料清單（如有，請(qǐng)附在本表后并與表統(tǒng)一裝訂）：1、 簽署的科技合作協(xié)議2、 論文檢索證明3、 發(fā)明專利證書4、 著作權(quán)登記證