創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

1、XXX醫(yī)院創(chuàng)立三級綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和治理水平、效勞水平、 技術(shù)水平的綜合標志,是醫(yī)院綜合競爭力的表達.創(chuàng)立三級綜合 醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程,是全面提升醫(yī)院綜合實力,保證人民群眾 健康和經(jīng)濟社會開展,推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開展的需要.因此, 為適應(yīng)時代開展要求,推動醫(yī)院可持續(xù)開展,提升醫(yī)院核心競爭 力,全面提升區(qū)域醫(yī)療效勞保證水平,促進社會效益和經(jīng)濟效益 不斷提升,現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)立工程.為了保證創(chuàng)立工 作有序、有力、有效推進,結(jié)合醫(yī)院具體實際,制定創(chuàng)立三級醫(yī) 院工程實施方案.一、指導(dǎo)思想以創(chuàng)立三級綜合醫(yī)院為動力,不斷提升治理水平和治理效能 以質(zhì)量建設(shè)為核心,抓好

2、質(zhì)量平安治理,落實患者平安十大目標 為重點,提升質(zhì)量治理效果,保證醫(yī)療平安,不斷增強內(nèi)涵建設(shè), 全面提升醫(yī)院治理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和效勞質(zhì)量,通過創(chuàng)立與 達標活動,促進醫(yī)院跨越式開展.二、目標任務(wù)1、用三年時間,使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審.2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)立和達標過程,實現(xiàn)醫(yī)院治理制度化、 標準化、標準化、科學(xué)化,全面促進醫(yī)療效勞質(zhì)量持續(xù)改良.進 一步完善醫(yī)院科學(xué)治理的長效機制,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè),建 立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好,技術(shù)精湛,效勞優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊, 醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平到達同級醫(yī)院水平,促進醫(yī)院全面、協(xié) 調(diào)、可持續(xù)開展,為廣闊人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、平安、便捷、價

3、廉的效勞.三、工作內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標準內(nèi)容多、范圍廣,涉及醫(yī)院工作的方 方面面,既要突生重點、又要統(tǒng)籌兼顧.根據(jù)評審標準,結(jié)合醫(yī) 院實際,重點抓好以下幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度.在以往開展醫(yī)院治理年、“質(zhì)量萬里 行和三級醫(yī)院創(chuàng)立活動根底上,根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三 級綜合醫(yī)院評審標準和要求,相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建 章理制,補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容,并匯編成冊.2、明確治理體系工作責(zé)任.建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任 護士長、醫(yī)療護理組長、工作人員的五級治理體系,明 確各自工作責(zé)任,做到一級抓一級、一級對一級負責(zé),嚴格落實 工作責(zé)任制和目標責(zé)任制.3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安持續(xù)

4、改良.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安 是評審的核心,持續(xù)改良是評審重點.重點要做到嚴格執(zhí)行人員 資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準入治理制度,做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行 臨床路徑,標準三級查房制度和臨床診療行為,切實做好單病種 質(zhì)量限制工作；增強各崗位的質(zhì)量治理,落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理標準,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療平安.4、增強病歷質(zhì)量治理.各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識,集 中精力抓好病歷質(zhì)量治理.臨床科室的所有危重病人病歷和死亡 病歷,在由科前科主任要親自把關(guān)審核.根據(jù)病歷書寫標準要求 開展全員培訓(xùn),要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫標準.完善和提 高電子病歷系統(tǒng),必須到達 4級以上水準.5、抓

5、好重點科室建設(shè)和人隊伍建設(shè).重點專科和一般?？埔?根據(jù)評審標準開展工作,充分利用院內(nèi)院外資源,采用各種手段 提升技術(shù)水平,引進高學(xué)歷人才,不斷開展新技術(shù)新工程,在評 審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研水平再上一個新的臺階,完成 一個省級重點專科的申報,以增強醫(yī)院開展后勁.6、重視科研教學(xué)治理.豉勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題,爭取在 更高層次立項.積極開展科研攻關(guān),促進科研成果獲獎.抓好繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)治理工作,開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基全員培訓(xùn), 尤其要做好住院醫(yī)師標準化培訓(xùn)工作.7、抓好行風(fēng)建設(shè)和效勞質(zhì)量.不斷優(yōu)化效勞流程,積極實施 各種便民舉措,改善效勞態(tài)度,增強醫(yī)患溝通,提升社會和患者 的滿意度.繼

6、續(xù)做好職業(yè)道德教育工作,制定有效的舉措和方法 治理不正之風(fēng).8、增強重要指標治理.包括否決指標、準入指標以及業(yè)務(wù)和 效益統(tǒng)計指標,各科室要增強各項指標治理,科學(xué)地完成各項任 務(wù)指標.信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤,并具有可 追溯性.9、做好臺賬等資料的準備工作.評審內(nèi)容涉及方方面面,通 過臺賬等資料反響科室工作流程情況,各科室要特別重視相關(guān)資 料的搜集和整理,做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯,決不允 許弄虛作假.四、組織保證一成立創(chuàng)立三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XX副組長：XX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,負責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)立的日常工作.主任：XX副主任：XX成員：XX二成立檢查督導(dǎo)組為進一步促進創(chuàng)立工作

7、落到實處,增強對創(chuàng)立工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督,根據(jù)“誰分管,誰負責(zé)的原那么,具體分工 如下：一質(zhì)控組對創(chuàng)立工作質(zhì)量進行檢查組？長：XX成？員：XX二醫(yī)療組組？長：XX成？員：XX三醫(yī)技組組？長：XX成？員：XX四護理、院感組組？長：XX成？員：XX五行政后勤組組長：XX成員：XX五、實施步驟創(chuàng)立活動分為：學(xué)習(xí)發(fā)動、落實整改、自查自評、全面迎評 四個階段.一學(xué)習(xí)發(fā)動階段X年X月X日一X月X日1、召開發(fā)動大會使全院職工進一步明確創(chuàng)立三級醫(yī)院的目標和意義.并制定創(chuàng)立三級醫(yī)院活動實施方案,下發(fā)各科室.按活 動方案要求各部門科室簽定責(zé)任狀,層層落實責(zé)任.2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、

8、護士長、醫(yī) 師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓(xùn).著重講解評審標 準的內(nèi)容和評審要求,使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi) 涵、目的和要求,了解科室評審標準及每個崗位評價標準.3、三月份為全院標準學(xué)習(xí)月,創(chuàng)立辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計 劃,各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評 審內(nèi)容和評審方式,并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培 訓(xùn)、指導(dǎo),保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己 相關(guān)的評審內(nèi)容.4、各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際,組織相關(guān)人員學(xué)習(xí) 評審標準,做到人人知曉,逐條認真分析,找由差距.通過學(xué)習(xí) 形成資料目錄,標準資料內(nèi)容,進行自評,對各條標準制定詳細 的

9、創(chuàng)立方案及方案.5、創(chuàng)立辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳,營造創(chuàng)立氣氛,在 全院形成“人人了解評審,人人重視評審,人人參與評審的良 好氣氛.并對標準學(xué)習(xí)的效果進行評價,同時開展治理工具使用 的培訓(xùn).二落實整改階段X年X月X日一X年X月X日等級醫(yī)院評審是提升醫(yī)院治理效能,持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療平安,以評促建,以評促改,評建并舉,重在內(nèi)涵.此階段主 要任務(wù)是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準,查找工作中缺陷,制定舉措認真整改,全面完成各項創(chuàng)立指標.1、對照標準,查找缺乏1統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè).對照三級醫(yī)院必備技術(shù)工程, 各專業(yè)各學(xué)科對自身實際情況進行評估,戰(zhàn)由優(yōu)勢和缺乏,在此 根底上圍繞目標注重實用性

10、、先進性、可行性,提由各科學(xué)的建 設(shè)方案.(2)根據(jù)評審標準制定全院各部門的評價細那么；制定臨床科 室技術(shù)標準；醫(yī)技科室技術(shù)標準；行政后勤治理標準；分解評價 標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料 條目；制定檢查督導(dǎo)組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改 方案.年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓(xùn),涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職 能部門負責(zé)人、局部臨床科主任及護士長.(3)院辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、工程部、院感部、科 教部、后勤部、信息部等職能部門,要對照三級綜合醫(yī)院評審標 準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進行一次全面梳理,及 時修改補充完善并匯編成冊,并及時下發(fā)各科室.(4)各科室要

11、對照三級綜合醫(yī)院評審標準,逐項逐條分析、 查找存在的問題.(5)根據(jù)評審標準要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、 護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)立小組,人員35人為宜,明確一名創(chuàng)立專干(聯(lián)絡(luò)員).科室創(chuàng)立小組要以核心制度、崗 位責(zé)任、操作標準和質(zhì)量平安指標,持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全,認真查找工作中的缺陷,果斷杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療過失 的發(fā)生.(6)各科室創(chuàng)立小組,同時負責(zé)本科室的創(chuàng)立達標工作.對 照標準制定由本科室創(chuàng)立達標的方案和具體步驟及時間.逐項分 析我由本科室、本專業(yè)差距,制定切實可行的創(chuàng)立和整改舉措, 并落實到人.尤其是差距較大的工程要有相應(yīng)的達標舉措.科室 通過努力能完成的

12、工程,要指定專人限期完成達標.需要醫(yī)院解決的問題和工程,要列由問題和工程的名稱及解決的意見和建議, 上報創(chuàng)立辦公室.(7)強化培訓(xùn),提升醫(yī)護人員素質(zhì).醫(yī)務(wù)科、護理部、科教 部認真落實“三基 “三嚴培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士 標準化培訓(xùn)工作.根據(jù)評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓(xùn)工程, 保證人人達標.(8)創(chuàng)立三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個檢查督導(dǎo)組要定期深入 科室進行督導(dǎo).2、制定整改舉措(1)各科室根據(jù)查找存在的問題,制定切實可行整改舉措, 保證本部門按時達標.整改舉措上報創(chuàng)立辦公室.(2)醫(yī)務(wù)部根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管 理法律法規(guī),診療護理標準和常規(guī),各科室對部頒標準和指南要

13、進行細化、補充,并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn).(3)醫(yī)務(wù)部、護理部根據(jù)評審標準合理設(shè)置醫(yī)院科室,逐步 配足配齊醫(yī)護人員.(4)開展優(yōu)質(zhì)效勞和誠信效勞.相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實 際制定更加細化的效勞舉措,標準醫(yī)療護理行為,改良效勞作風(fēng).(5)增強財務(wù)治理,認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務(wù) 治理和信息治理要求,整改工作流程.后勤治理科室,要進一步 細化效勞流程,優(yōu)化效勞意識,著力為患者和工作人員營造良好 的就醫(yī)和工作環(huán)境.繼續(xù)提升信息化治理水平,準確繼續(xù)各類數(shù) 據(jù)的統(tǒng)計和上報.(6)增強細節(jié)治理,全面提升各項工作質(zhì)量.全院各科室要 大力倡導(dǎo)求真務(wù)實,嚴謹細致的工作作風(fēng),認真落實評審標準, 以查找工作中缺陷為

14、手段,以整改缺陷為目標,強化從細節(jié)做起,做細、做實、做嚴各項工作,在較短的時間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)立 工作全面達標.三完善提升階段X年X月X日一X年X月X日 主要任務(wù)是根據(jù)評審標準逐項進行有方案的自查自評,全面 細化落實各項評審標準.1、各部門按創(chuàng)立工作的實施情況,要有方案的屢次、反復(fù)組 織自查自評,通過努力得到的分值果斷不能丟,爭取每項必得. 每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)立辦公室.2、根據(jù)各部門科室自查情況,創(chuàng)立三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模 擬正式的評審方式,開展內(nèi)審工作,對各科室達標工作進行全面 的檢查,根據(jù)檢查情況評由達標、不達標項.對于存在不達標項 的科室要進行重點幫扶,采取有力舉措限期整改.并開展

15、治理工 具使用的展示及評選.3、三級醫(yī)院必備技術(shù)工程病歷的準備貫穿于整個階段,重點 抓工程推進,限期達標.3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)立工作進行評 估,及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)立過程中存在的問題和差距,限時整改.4、創(chuàng)立辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書,報創(chuàng)立三級醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo)小組審閱,向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相 關(guān)材料.四迎評沖刺階段X年X月X日一X年X月X日 主要任務(wù)是穩(wěn)固創(chuàng)立成果,迎接評審.1、各督導(dǎo)組根據(jù)評審標準對全院的創(chuàng)立工作進行再次內(nèi)審, 及時發(fā)現(xiàn)問題,及時處理.2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備.3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核,關(guān)注細節(jié),再查找缺陷,使各項工作做

16、得更扎實、有效必須做到人人過關(guān)無盲區(qū)4、重點突生應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容的培訓(xùn),5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)立工作進行模擬評審,并申報 省廳預(yù)審.六、活動要求創(chuàng)立三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程,內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、 覆蓋廣,要精心組織,狠抓落實,必須有方案,有步驟穩(wěn)步推進.1、要建立齊抓共管機制,醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé),分管領(lǐng)導(dǎo)按 分工各負其責(zé),各職能科室切實履行責(zé)任,全院職工積極參與. 同時,黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭 作用.2、創(chuàng)立辦公室要全面細化評審指標,明確每一項評審的責(zé)任 科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度.3、認真抓好落實和督導(dǎo),加大執(zhí)行力度,促進上下聯(lián)動,防 止上熱下冷.要根據(jù)目標治理方法,明確工作任務(wù),完成時間、 責(zé)任科室和責(zé)任人.4、科主任是創(chuàng)立工作的第一責(zé)任人,各科室要每月匯報創(chuàng)立 工作開展情況和進度,做到事事有落實,件件有回音.檢查督導(dǎo) 組和創(chuàng)立小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)立工作,定期召開創(chuàng)立 工作分析會,向創(chuàng)立三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程.5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建,評建并舉的要求,各科室在