病例討論多發(fā)傷

1、病例討論多發(fā)傷n患者顏小惠，女，患者顏小惠，女，39歲，因歲，因“高處墜落傷高處墜落傷致雙下肢疼痛，活動(dòng)受限一天余致雙下肢疼痛，活動(dòng)受限一天余”入院入院現(xiàn)病史n 2012-02-16 日日，患者因不慎從九樓墜落至五樓陽臺(tái)，臀部著地，當(dāng)即感雙下肢疼痛，活動(dòng)受限，遂被送至蘇州楓橋醫(yī)院就診，攝片提示：“右側(cè)髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)前脫位，右脛腓骨骨折，左股骨干骨折，雙側(cè)髕骨骨折，左恥骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，L5棘突及左側(cè)橫突骨折”，予以心電監(jiān)護(hù)、輸血補(bǔ)液、雙下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引治療后， 于2012-02-17日日轉(zhuǎn)至我院就診，門診以“多發(fā)傷：右側(cè)髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)前脫位，右脛多發(fā)傷：右側(cè)髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)前

2、脫位，右脛腓骨骨折，左股骨干骨折，雙側(cè)髕骨骨折，左恥腓骨骨折，左股骨干骨折，雙側(cè)髕骨骨折，左恥骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，L5棘突及左棘突及左側(cè)突橫骨折側(cè)突橫骨折”收住入院。體格檢查: : 神清，精神可，心肺無明顯異常，脊柱居中，生理彎曲存在，L5棘突處壓痛，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)（+），右髖部稍腫脹，壓痛明顯，右下肢疼痛，活動(dòng)受限，右下肢屈曲、外展外旋畸形，右膝部腫脹壓痛，浮髕試驗(yàn)（+），右小腿中下段壓痛，可及骨擦感。左大腿疼痛、腫脹，左大腿中段可及骨擦音、骨擦感，左膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，浮髕試驗(yàn)（+）。雙下肢皮膚感覺無異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，余肢體檢查未見明顯

3、異常。 輔助檢查：一、X X線片二、CTCT平掃+ +重建右髖臼前柱、前壁骨折伴髖關(guān)節(jié)前脫位；左坐骨支恥骨支骨折髖臼前壁骨折塊游離于髖關(guān)節(jié)內(nèi)髖臼后柱骨折病例特點(diǎn)患者為多發(fā)傷患者為多發(fā)傷：失血多，創(chuàng)傷重隱性骨折難發(fā)現(xiàn)，診斷困難左股骨干骨折左股骨干骨折：有脂肪栓塞發(fā)生可能雙髕骨粉碎性骨折雙髕骨粉碎性骨折：解剖復(fù)位困難；右髖臼骨折右髖臼骨折：伴有髖關(guān)節(jié)前脫位 髖關(guān)節(jié)內(nèi)有較大游離骨塊 T型骨折：累及前、后壁，前、后柱以及臼頂術(shù)前診療計(jì)劃予以吸氧、予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液支持，補(bǔ)液支持，抗休克，預(yù)抗休克，預(yù)防脂肪栓塞防脂肪栓塞治療治療入院后完入院后完善相關(guān)檢善相關(guān)檢查查雙下肢持續(xù)雙下肢持續(xù)脛骨

4、結(jié)節(jié)牽脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，排除引術(shù)，排除手術(shù)禁忌，手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)擇期手術(shù)一二三手術(shù)設(shè)計(jì)1右右pillon骨折骨折閉合復(fù)位內(nèi)術(shù)閉合復(fù)位內(nèi)術(shù)+右側(cè)髕骨粉右側(cè)髕骨粉碎性骨折切開碎性骨折切開復(fù)位張力帶環(huán)復(fù)位張力帶環(huán)扎術(shù)扎術(shù)2左側(cè)股骨干骨折左側(cè)股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)右側(cè)髕骨粉碎性骨折髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位張力帶切開復(fù)位張力帶環(huán)扎術(shù)環(huán)扎術(shù)3右側(cè)髖臼骨右側(cè)髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)折伴髖關(guān)節(jié)前脫位切開前脫位切開復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路的選折 在治療中第三部分相對(duì)困難，其難點(diǎn)就在于如何選擇一種既能夠恰當(dāng)?shù)乇┞豆钦鄱?，提供足夠的可視空間和骨折觸摸，還可以盡可能的減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷

5、的合適的手術(shù)入路。年齡年齡骨折類型骨折類型全身功能狀態(tài)全身功能狀態(tài)手術(shù)延期時(shí)間手術(shù)延期時(shí)間局部軟組織條件局部軟組織條件主要系統(tǒng)的損傷情況主要系統(tǒng)的損傷情況入路的選擇髂腹股溝入路：n 主要用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫行、T型、前柱伴后半橫行、雙柱骨折以及前后聯(lián)合入路的前路部分n 但前路切口不能直視關(guān)節(jié)面 ，無法清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊。K-L(KocherLangenbeck)K-L(KocherLangenbeck)入路：n 主要用于治療后柱、后壁骨折和以后方移位為主的橫形、T形骨折以及前后聯(lián)合入路的后路部分。n 對(duì)前柱暴露有顯，術(shù)中易損傷坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)血管束、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，術(shù)后下

6、肢外展肌力受影響，異位骨化的發(fā)生率也高于髂腹股入路。 擴(kuò)展的髂股入路：n 可用于治療累及臼頂?shù)臋M形骨折、橫行加后壁骨折、T形骨折、前柱加后方半橫行骨折及雙柱骨折等嚴(yán)重的髖臼骨折，尤其適用于陳舊性骨折n 缺點(diǎn)就是要從髂骨翼上剝離整個(gè)臀肌，損傷大，出血多，如果臀上動(dòng)脈已經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致臀肌壞死等。手術(shù)入路n 本例采取髂腹股溝入路聯(lián)合股前側(cè)入路 優(yōu)點(diǎn)在于：既 可以暴露髖臼前后柱以及關(guān)節(jié)面，還不用從髂骨翼上剝離整個(gè)臀肌，降低了出血過多、臀肌壞死、異位骨化等的可能性； 缺點(diǎn)在于：可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，切口呈角處皮膚可能血供受損。術(shù)中、術(shù)后照片“”髓內(nèi)髓內(nèi)釘固定左股骨干骨折后暴露”左股骨頸隱性骨折病情回顧左股骨頸骨折在術(shù)前已存在，只是為裂紋骨折，很容易漏診，在復(fù)位固定股骨干骨折后暴露 于2012-03-08日，行左股骨頸骨折閉合復(fù)位空心加壓螺釘固定術(shù) 術(shù)后三天CPM（下肢功能鍛煉儀）鍛煉左下肢，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止DVT的發(fā)生小結(jié)n多發(fā)傷:創(chuàng)傷重，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后失血多，并發(fā)癥多，隱性骨折很難發(fā)現(xiàn)，往往在鍛煉、活動(dòng)不當(dāng)時(shí)，或者手術(shù)復(fù)位其他骨