充血性心力衰竭臨床路徑表單

1、充血性心力衰竭臨床路徑表單 充血性心力衰竭臨床路徑表單 適用對象：第一診斷充血性心力衰竭（icd-10：i50.001） 患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11-14 天 時間 到達(dá)急診科 30 分鐘內(nèi) 到達(dá)急診科 30120 分鐘 主 要 診 療 工 作 生命體征監(jiān)測 完成病史采集與體格檢查 描記 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價 進(jìn)行急診抽血化驗檢查 急性左心衰的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診 依據(jù)化驗和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷 搶救治療方案的制定和實施 進(jìn)一步檢查如胸部 x 線片

2、和超聲心動圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 向患者家屬再次交代病情 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑: 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 吸氧（必要時） 臨時醫(yī)囑： 描記 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（tni 或tnt、ckmb）、心衰生物標(biāo)志物（bnp 或nt-probnp）、凝血功能 建立靜脈輸液通路（必要時行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡 35mg（呼吸急促而意識清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾?。?靜脈應(yīng)用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測） 吸氧（

3、必要時） 記錄出入量、體重 口服襻利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服 acei/arb （無禁忌證者） 口服受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量） 口服地高辛（無禁忌證者） 臨時醫(yī)囑： 收縮壓 110 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組 bnp 等血管擴張劑 再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑 1 小時后仍無尿者，收縮壓90mmhg 慎用） 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用） 收

4、縮壓90mmhg 者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用) 靜脈注射毛花苷 c（心室率120 次/分的快速房顫者） 喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時導(dǎo)尿 拍床旁線胸片 做床旁超聲心動圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療 病情 變異 記錄 無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 診 療 活 動 病史詢問和體格檢查 完成住院病歷書寫 安排相應(yīng)檢查 上級醫(yī)師查房 完善治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 病情的觀察和動態(tài)評價 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接

5、上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 對各項化驗檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 臥床 測體重 記錄 24 小時出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無禁忌證者） 口服 acei/arb （無禁忌證者） 口服受體阻斷劑（無禁忌證者） 收縮壓 110

6、 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組 bnp 等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓90mmhg 則靜脈點滴或泵入收縮血管的正長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 根據(jù)病情臥床或床旁活動 測體重 記錄 24 小時出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無禁忌證者） 口服 acei/arb 口服受體阻斷

7、劑 收縮壓 110 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組 bnp 等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓90mmhg 則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用) 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 根據(jù)病情臥床或床旁活動 測體重

8、 記錄 24 小時出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無禁忌證者） 口服 acei/arb 口服受體阻斷劑 收縮壓 110 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組bnp 等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓90mmhg 則 性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用) 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷（心室率120 次/分的快速房顫者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)

9、用胺碘酮、受體阻斷劑或地爾硫 臨時醫(yī)囑： 開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、d-二聚體、血沉、crp、aso、rf、乙肝 5 項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等 復(fù) 查 bnp/ntprobnp 、ctni/t、血氣分析、心電圖、胸部 x 線片等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補鉀藥（低血鉀） 補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測 完成常規(guī)化驗檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血氣等 用藥調(diào)整 補鉀藥（低血鉀） 補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） 靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上

10、腺素等(可以與血管擴張劑合用) 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì)、血氣等 用藥調(diào)整 補鉀藥（低血鉀） 補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） 病情 變異 記錄 無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 45 天 住院第 69 天 住院第 1114 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 進(jìn)一步穩(wěn)定病情 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查 病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房 對病因不明者進(jìn)行明確心力衰

11、竭病因所需的檢查 可復(fù)查 bnp/ntprobnp、ctni/t 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 可復(fù)查 bnp/ntprobnp、ctni/t 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 普食 床旁活動 測體重 記錄 24 小時出入量、體重 口服利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無禁忌證者） 口服 acei/arb （無禁忌證者） 口服受體阻斷劑（無禁忌證者） 靜脈擴血管藥 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時） 補鉀藥（必要時） 擴血管藥（必要時） 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 床旁活動 普食 測體重 記錄 24 小時出入量、體重