膽道疾病病人的護理徐

1、第二十一章第二十一章膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理 肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)毛細膽管肝內(nèi)毛細膽管小葉間膽管小葉間膽管肝葉膽管肝葉膽管 肝內(nèi)左、右肝管肝內(nèi)左、右肝管 肝外膽管系統(tǒng)肝外膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)左、右肝管肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管 肝總管肝總管 膽囊管膽囊管解剖生理概要解剖生理概要膽總管膽總管主胰管主胰管十二指腸乳頭十二指腸乳頭第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要（一）膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖（一）膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖1.1.肝內(nèi)膽道解剖：肝內(nèi)膽道解剖： 毛細膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管肝內(nèi)左、右膽管。 2.2.肝外膽道解剖：肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管 肝總

2、管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長24cm，直徑0.40.6cm，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。（2 2）膽囊：）膽囊： 位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi) 呈梨形，容積呈梨形，容積404060ml60ml 分為底、體、頸三部分分為底、體、頸三部分 hartmannhartmann袋：頸上部呈袋：頸上部呈囊性膨大，是膽囊結(jié)石嵌囊性膨大，是膽囊結(jié)石嵌頓部位頓部位第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要（3）膽囊管：）膽囊管：由膽囊頸延伸形成由膽囊頸延伸形成與肝總管匯合與肝總管匯合由肝總管、膽囊管與由肝總管、膽囊管與 肝

3、肝臟下緣構(gòu)成臟下緣構(gòu)成 膽囊三角，膽囊三角，為手術(shù)時易誤傷的部位為手術(shù)時易誤傷的部位第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要（4 4）膽總管：）膽總管： 膽總管長膽總管長7 79cm9cm 直徑直徑0.60.60.8cm0.8cm 膽總管分為四段膽總管分為四段 膽總管與主胰管匯膽總管與主胰管匯合成共同通道合成共同通道, , 膨大成膨大成乏特壺腹（周圍有乏特壺腹（周圍有oddioddi 括約?。├s肌） 開口于十二指腸乳頭開口于十二指腸乳頭解剖生理概要解剖生理概要生理功能生理功能分泌膽汁分泌膽汁貯存膽汁貯存膽汁濃縮膽汁濃縮膽汁輸送膽汁輸送膽汁生理功能生理功能 膽汁的生成膽汁的生成: 800: 80

4、01200ml/1200ml/天天 膽汁的生理功能膽汁的生理功能 乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素的吸收乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素的吸收 抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成 刺激小腸和結(jié)腸蠕動刺激小腸和結(jié)腸蠕動 中和胃酸中和胃酸 膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的 促胰素和促膽囊收縮素促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、膽囊平滑肌收縮、oddioddi括約肌松弛括約肌松弛 及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能膽汁的代謝膽汁的代謝 膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽膽固醇在

5、肝內(nèi)合成膽汁酸鹽隨膽隨膽 汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮 進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽 鹽池的穩(wěn)定鹽池的穩(wěn)定 正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽 堿按一定比例形成微膠粒溶液。超過堿按一定比例形成微膠粒溶液。超過 一定比例，呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié)一定比例，呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié) 晶晶致石性膽汁。致石性膽汁。第二節(jié)第二節(jié)膽道疾病特殊檢查及護理膽道疾病特殊檢查及護理（一）（一）b型超聲檢查型超聲檢查 膽道疾病首選診斷方法膽道疾病首選診斷方法特點是安全、無損傷、簡便、診斷率高。特點是安全、無損傷、簡便、診斷率高。臨床常用于

6、膽道結(jié)石、炎癥、腫瘤、畸形臨床常用于膽道結(jié)石、炎癥、腫瘤、畸形和梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷。和梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷。b超還可超還可用于引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影。用于引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影。護理 1.檢查前一天晚餐清淡素食檢查前一天晚餐清淡素食 2.檢查前口服緩瀉劑或灌腸一次檢查前口服緩瀉劑或灌腸一次 3.檢查前空腹檢查前空腹8h以上以上 4.檢查時間安排檢查時間安排 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前，膽道造影后在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前，膽道造影后 5.檢查時多取仰臥位檢查時多取仰臥位（二）（二）x線檢查線檢查1.口服法膽囊造影口服法膽囊造影臨床上用于觀察膽囊有無結(jié)石、腫瘤、炎癥等臨床上用于觀察膽囊

7、有無結(jié)石、腫瘤、炎癥等病變。病變。 機制：口服碘番酸，經(jīng)腸道吸收，經(jīng)肝隨膽汁機制：口服碘番酸，經(jīng)腸道吸收，經(jīng)肝隨膽汁排入膽囊，再經(jīng)膽囊濃縮后排入膽囊，再經(jīng)膽囊濃縮后x線下顯影線下顯影方法：進高脂餐后觀察膽囊收縮功能。方法：進高脂餐后觀察膽囊收縮功能。 影響因素：肝功能不佳、黃疸、低脂肪餐、影響因素：肝功能不佳、黃疸、低脂肪餐、膽囊管閉塞、膽囊慢性炎癥、腸道準備差等。膽囊管閉塞、膽囊慢性炎癥、腸道準備差等。 基本被基本被b超取代，不常用超取代，不常用2.靜脈膽道造影靜脈膽道造影目的目的 診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻 檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化

8、造影劑造影劑 人體人體 隨肝臟分泌入膽道隨肝臟分泌入膽道 x線下顯影線下顯影缺點：顯影率低缺點：顯影率低 基本被基本被ptcd、ercp取代取代3.腹部腹部x線平片線平片僅僅15膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影 顯影率低顯影率低 不作為臨床的常規(guī)檢查不作為臨床的常規(guī)檢查4.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：ptc目的目的 了解膽道梗阻情況及病變部位了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時可行置管引流（必要時可行置管引流（ptcd） x線透視下或線透視下或b超引導(dǎo)超引導(dǎo) 穿刺針經(jīng)皮膚穿入穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管肝膽管 造影劑注入膽道造影劑注入膽道 顯影顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方

9、法有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染 檢查前準備檢查前準備 監(jiān)測出、凝血時間；對有出血傾向者，監(jiān)測出、凝血時間；對有出血傾向者，需及時糾正需及時糾正 普魯卡因、碘過敏試驗普魯卡因、碘過敏試驗 檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素2-32-3天天 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理 檢查中護理檢查中護理 合理放置體位合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位腹膜外穿刺：俯臥位 指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）（避免屏氣或做深呼吸）

10、經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理 檢查后護理檢查后護理 平臥平臥6 6小時，每小時測量生命體征直至小時，每小時測量生命體征直至穩(wěn)定穩(wěn)定 嚴密觀察腹部體征，注意有無出血嚴密觀察腹部體征，注意有無出血 置管引流者妥善固定，保持引流通暢，置管引流者妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)和量觀察引流液的色、質(zhì)和量 遵醫(yī)囑用抗生素和止血藥遵醫(yī)囑用抗生素和止血藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理臨床用于：臨床用于：顯示胰管和膽管，協(xié)助診斷十二指腸、胰腺顯示胰管和膽管，協(xié)助診斷十二指腸、胰腺和膽道疾?。缓湍懙兰膊?； 某些特殊治療，如鼻膽管引流、某些特殊治療，如鼻膽管引流、oddio

11、ddi括約肌括約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及取蛔蟲。狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及取蛔蟲。 5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ercp內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ercp 機制：在直視下將纖維十二指腸鏡通過十機制：在直視下將纖維十二指腸鏡通過十二指腸乳頭插管至膽管和（或）胰管內(nèi)，注二指腸乳頭插管至膽管和（或）胰管內(nèi)，注入造影劑行逆行造影。入造影劑行逆行造影。 并發(fā)癥并發(fā)癥 急性胰腺炎急性胰腺炎 膽管炎膽管炎ercp護理護理 檢查前準備檢查前準備 禁食禁食6小時；準備造影劑；檢查前小時；準備造影劑；檢查前15分鐘分鐘注射地西泮和阿托品注射地西泮和阿托品 檢查中護理檢查中護理

12、 指導(dǎo)患者深呼吸并放松；出現(xiàn)異常應(yīng)及指導(dǎo)患者深呼吸并放松；出現(xiàn)異常應(yīng)及時終止操作時終止操作 檢查后護理檢查后護理2小時后可進食；觀察體溫和腹部體征；小時后可進食；觀察體溫和腹部體征；遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素6. ct、mri或磁共振膽胰管造影(mrcp) 能清楚顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，了解結(jié)石、腫瘤、梗阻、擴張等病變。ct檢查前準備：碘過敏試驗；檢查前2d進少渣和產(chǎn)氣少的食物；檢查前禁食4h;若近期行鋇劑檢查應(yīng)待鋇劑排盡后再行ct檢查；腹部ct檢查前口服造影劑，應(yīng)同時備急救器械和藥物。mri檢查前準備：囑病人取下金屬物品，以防金屬偽影影響成像質(zhì)量；囑病人取下手機、磁卡；

13、告訴病人檢查時機器有噪音，必要時先給予鎮(zhèn)靜劑。7.術(shù)中及術(shù)后膽道造影術(shù)中及術(shù)后膽道造影 術(shù)中膽道造影術(shù)中膽道造影 手術(shù)中可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿手術(shù)中可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管，了刺或置管行膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管，了解有無膽管狹窄、殘留結(jié)石及膽總管下端解有無膽管狹窄、殘留結(jié)石及膽總管下端通暢情況，決定是否須探查膽總管和手術(shù)通暢情況，決定是否須探查膽總管和手術(shù)方式。方式。 術(shù)中及術(shù)后膽道造影術(shù)中及術(shù)后膽道造影術(shù)后膽道造影術(shù)后膽道造影 膽總管置管引流術(shù)后膽總管置管引流術(shù)后2周周,在拔除在拔除t管前管前應(yīng)常規(guī)作應(yīng)常規(guī)作t管造影管造影,了解膽道有無殘留結(jié)石、了解膽道有無殘

14、留結(jié)石、狹窄等病變。狹窄等病變。 護理護理 造影后，將造影后，將t管連接引流袋，開放引管連接引流袋，開放引 流流23d,以排出造影劑以排出造影劑,避免引起逆行性感染避免引起逆行性感染1.纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查用于協(xié)助診斷術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等病變?；?、腫瘤和蛔蟲等病變。 術(shù)后膽道鏡檢查后護理：術(shù)后膽道鏡檢查后護理：注意觀察病人全身和腹部情況，尤應(yīng)注注意觀察病人全身和腹部情況，尤應(yīng)注意有無腹膜炎的癥狀和體征，以便及時意有無腹膜炎的癥狀和體征，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理竇道穿孔、膽道

15、出血等并發(fā)發(fā)現(xiàn)和處理竇道穿孔、膽道出血等并發(fā)癥。癥。（三）其他檢查（三）其他檢查2核素掃描檢查核素掃描檢查 用膽道顯影劑靜脈注射后，可被肝細胞清用膽道顯影劑靜脈注射后，可被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，y-照相機連續(xù)攝片動態(tài)觀察肝內(nèi)外膽管和照相機連續(xù)攝片動態(tài)觀察肝內(nèi)外膽管和肝病變。肝病變。適用于黃疸病人的鑒別診斷。適用于黃疸病人的鑒別診斷。第三節(jié)第三節(jié) 膽石癥、膽道感染膽石癥、膽道感染 一、概述一、概述 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石， 為常見病、多為常見病、多發(fā)病。發(fā)病。 生活水平生活水平 飲食結(jié)構(gòu)變化飲食結(jié)構(gòu)變化 膽石病

16、膽石病 分類比較分類比較 女性發(fā)病率男性發(fā)病率女性發(fā)病率男性發(fā)病率 膽囊結(jié)石發(fā)病率膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石發(fā)病率膽管結(jié)石發(fā)病率 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石膽石的成因膽石的成因 膽道感染膽道感染 膽管異物膽管異物 膽道梗阻膽道梗阻 代謝因素代謝因素 膽囊功能異常膽囊功能異常 致石基因及其他因素致石基因及其他因素多因素綜合作用結(jié)果多因素綜合作用結(jié)果膽石的分類膽石的分類 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石80%80%發(fā)生于膽囊發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或呈黃色、白黃或 淡灰黃色淡灰黃色質(zhì)硬質(zhì)硬多面體，圓形或多面體，圓形或 橢圓形橢圓形剖面

17、呈放射性剖面呈放射性 條紋狀條紋狀膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石75%75%發(fā)生于膽管發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟質(zhì)松軟表面光滑表面光滑粒狀或長條狀粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有剖面呈層狀，可有 或無核心或無核心混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽囊結(jié)石病因膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常脂類代謝異常膽囊管堵塞膽囊管堵塞膽囊細菌感染膽囊細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化性質(zhì)發(fā)生變化膽固

18、醇呈過膽固醇呈過飽和狀態(tài)飽和狀態(tài) 結(jié)石形成結(jié)石形成 膽囊壁膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系 膽石癥膽石癥 膽道梗阻膽道梗阻 膽汁淤滯膽汁淤滯 細菌繁殖細菌繁殖 膽道感染膽道感染 膽石形成的致病膽石形成的致病 因素和促發(fā)因素因素和促發(fā)因素二、膽囊結(jié)石及膽囊二、膽囊結(jié)石及膽囊炎炎 病病 理理（一）急性單純性膽囊炎（一）急性單純性膽囊炎 發(fā)病早期，炎癥僅限于膽囊粘膜層，粘膜發(fā)病早期，炎癥僅限于膽囊粘膜層，粘膜充血、水腫，滲出增加。充血、水腫，滲出增加。（二）急性化膿性膽囊炎（二）急性化膿性膽囊

19、炎 炎癥侵及膽囊壁全層，囊壁增厚，漿膜面炎癥侵及膽囊壁全層，囊壁增厚，漿膜面有纖維素和膿性滲出物。有纖維素和膿性滲出物。 病病 理理（三）急性壞疽性膽囊炎（三）急性壞疽性膽囊炎 如炎癥發(fā)展，膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁受如炎癥發(fā)展，膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁受壓，引起血液循環(huán)障礙，膽囊發(fā)生缺血和壞壓，引起血液循環(huán)障礙，膽囊發(fā)生缺血和壞疽。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，多見于膽囊底部疽。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，多見于膽囊底部及頸部，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，病情嚴重危及及頸部，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，病情嚴重危及生命。生命。（四）慢性膽囊炎（四）慢性膽囊炎 炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，瘢炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，瘢痕形

20、成，膽囊粘膜消失，膽囊萎縮，失去濃痕形成，膽囊粘膜消失，膽囊萎縮，失去濃縮和排放膽汁的功能?？s和排放膽汁的功能。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影響臨床癥狀相關(guān)因素影響臨床癥狀相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能膽囊功能單純膽囊結(jié)石常無明顯癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽單純膽囊結(jié)石常無明顯癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管而并發(fā)急性膽囊炎時可出現(xiàn)癥狀和體征。囊管而并發(fā)急性膽囊炎時可出現(xiàn)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 （一）膽絞痛（一）膽絞痛 右上腹突發(fā)陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油右上腹突發(fā)陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后或在夜間發(fā)作。疼痛常向右肩胛和膩食物后或在夜間發(fā)作。疼痛常

21、向右肩胛和背部放射，多伴惡心嘔吐。背部放射，多伴惡心嘔吐。 （二）發(fā)熱（二）發(fā)熱 如因膽囊積膿，壞死穿孔或合并急性膽如因膽囊積膿，壞死穿孔或合并急性膽管炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。管炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 右上腹有壓痛和肌緊張；右上腹有壓痛和肌緊張； murphy征陽性；征陽性； 右上腹觸及腫大膽囊。右上腹觸及腫大膽囊。 murphy征的檢查方法為：征的檢查方法為： 檢查者左手掌平放于病人右季肋部，以拇檢查者左手掌平放于病人右季肋部，以拇指指腹置于右肋緣下膽囊點，囑病人緩慢指指腹置于右肋緣下膽囊點，囑病人緩慢深吸氣，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人深吸氣，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛

22、，病人突然屏息呼吸為陽性。突然屏息呼吸為陽性。診斷要點診斷要點（一）病史：（一）病史：急性膽囊炎有油膩食物誘發(fā)史急性膽囊炎有油膩食物誘發(fā)史;慢性膽囊炎大慢性膽囊炎大多數(shù)病人有膽絞痛病史或消化道癥狀。多數(shù)病人有膽絞痛病史或消化道癥狀。（二）癥狀體征：（二）癥狀體征：急性膽囊炎多有典型膽絞痛急性膽囊炎多有典型膽絞痛;而慢性膽囊炎則而慢性膽囊炎則無明顯癥狀體征。無明顯癥狀體征。（三）實驗室檢查：（三）實驗室檢查：血白細胞和中性粒細胞升高。血白細胞和中性粒細胞升高。（四）（四）b超檢查：超檢查：顯示膽囊腫大顯示膽囊腫大,囊壁水腫呈雙層囊壁水腫呈雙層,如有結(jié)石可見如有結(jié)石可見增強的回聲光團增強的回聲光團

23、,并伴有聲影并伴有聲影;慢性炎癥時慢性炎癥時,囊囊壁增厚壁增厚,膽囊萎縮膽囊萎縮,膽汁排空功能障礙。膽汁排空功能障礙。 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿代禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡、支持治療；謝失衡、支持治療； 選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥；選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥； 解痙止痛、應(yīng)用維生素解痙止痛、應(yīng)用維生素k等對癥處理。等對癥處理。 合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法。年人，可采用溶石或排石療法。治療原則治療原則治療原則治療原則 手術(shù)治療手術(shù)治療 1 1反復(fù)發(fā)作且診斷明確者應(yīng)手術(shù)治療，首反復(fù)發(fā)作且診斷

24、明確者應(yīng)手術(shù)治療，首選膽囊切除術(shù)。選膽囊切除術(shù)。 2 2年老體弱或伴有嚴重心肺疾病，估計不年老體弱或伴有嚴重心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除術(shù)者或膽囊炎癥嚴重者，可能耐受膽囊切除術(shù)者或膽囊炎癥嚴重者，可以施行膽囊造口術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定以施行膽囊造口術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。后擇期行膽囊切除術(shù)。 手術(shù)治療手術(shù)治療 3.3.有梗阻性黃疸病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管有梗阻性黃疸病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管擴張，內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，必須在膽囊切除術(shù)的同時作膽總管炎者，必須在膽囊切除術(shù)的同時作膽總管探查和引流。探查和引流。 4.4.腹腔鏡膽囊切除

25、術(shù)，是在電視腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是在電視腹腔鏡窺視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)施行膽囊窺視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除，是治療慢性膽囊疾病的手術(shù)方式之切除，是治療慢性膽囊疾病的手術(shù)方式之一。但膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變、一。但膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變、凝血機制障礙是相對禁忌證。凝血機制障礙是相對禁忌證。護理診斷護理診斷 疼痛疼痛 知識缺乏知識缺乏 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:術(shù)后膽瘺術(shù)后膽瘺 護理要點護理要點（一）穩(wěn)定病人情緒（一）穩(wěn)定病人情緒（二）應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥物（二）應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥物 如阿托品、哌替啶等如阿托品、哌替啶等,禁用嗎啡禁用嗎啡,避免因避免因oddi括括約肌收縮約肌收

26、縮,增加膽道壓力加重病情增加膽道壓力加重病情.同時及時評同時及時評價止痛效果。價止痛效果。 （三）指導(dǎo)病人自我護理（三）指導(dǎo)病人自我護理 鼓勵病人學(xué)習(xí)術(shù)后翻身、起坐、深呼吸、固定鼓勵病人學(xué)習(xí)術(shù)后翻身、起坐、深呼吸、固定傷口及傷口及t管護理知識管護理知識.并讓病人復(fù)述、實踐、理并讓病人復(fù)述、實踐、理解和掌握術(shù)后解和掌握術(shù)后t管自我護理。管自我護理。 （四）飲食指導(dǎo)（四）飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)病人定時定量攝入低脂肪飲食指導(dǎo)病人定時定量攝入低脂肪飲食.避免油避免油炸食物、肥肉、動物內(nèi)臟等炸食物、肥肉、動物內(nèi)臟等.如膽汁引流過如膽汁引流過多多,應(yīng)適當(dāng)增加含鉀食物。應(yīng)適當(dāng)增加含鉀食物。 （五）健康教育（五）健康

27、教育 膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象, 數(shù)月數(shù)月后逐漸好轉(zhuǎn)后逐漸好轉(zhuǎn).若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、陶土樣大便、茶色尿嘔吐、黃疸、陶土樣大便、茶色尿,全身不全身不適等癥狀適等癥狀,及時到醫(yī)院檢查。及時到醫(yī)院檢查。三、膽管結(jié)石及膽管炎三、膽管結(jié)石及膽管炎膽管結(jié)石及膽管炎常同時存在。膽管結(jié)石及膽管炎常同時存在。膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石兩種兩種。肝外膽管結(jié)石可原發(fā)于膽總管或繼發(fā)于肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石可原發(fā)于膽總管或繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，少部分來自膽囊結(jié)石；膽管結(jié)石，少部分來自膽囊結(jié)石；肝

28、內(nèi)膽管結(jié)石則發(fā)生于左右肝管匯合部以上肝內(nèi)膽管結(jié)石則發(fā)生于左右肝管匯合部以上的分支膽管內(nèi)，左側(cè)多于右側(cè)。的分支膽管內(nèi)，左側(cè)多于右側(cè)。 急性阻塞性化膿性膽管炎急性阻塞性化膿性膽管炎 急性重癥型膽管炎急性重癥型膽管炎是由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤是由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因引起的急性膽道完全?；颡M窄等原因引起的急性膽道完全梗阻和化膿性炎癥。發(fā)病急驟，病情重、阻和化膿性炎癥。發(fā)病急驟，病情重、并發(fā)癥兇險，如不及時搶救，可在短并發(fā)癥兇險，如不及時搶救，可在短時期內(nèi)死亡。時期內(nèi)死亡。病因病因 膽管結(jié)石和蛔蟲是最常見的梗阻因膽管結(jié)石和蛔蟲是最常見的梗阻因素，在梗阻基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)感染。素，在

29、梗阻基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)感染。 致病菌常為大腸埃希菌（大腸桿致病菌常為大腸埃希菌（大腸桿菌）、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌。厭氧菌混菌）、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌。厭氧菌混合感染時病情加重。合感染時病情加重。 膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 取決于膽道有無梗阻、感染及其程度取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染 典型的典型的charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥 寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸（一）典型膽管炎表現(xiàn) 1夏柯三聯(lián)癥夏柯三聯(lián)癥(charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥) 即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，三者即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，三者并存是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。并存是結(jié)

30、石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 (1)腹痛（膽絞痛）腹痛（膽絞痛） 起病急驟起病急驟,突發(fā)右上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇突發(fā)右上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,常發(fā)生在進油膩食物或體位改變后常發(fā)生在進油膩食物或體位改變后;由于膽管內(nèi)結(jié)石下移由于膽管內(nèi)結(jié)石下移,嵌于膽嵌于膽總管下端壺腹部引起阻塞總管下端壺腹部引起阻塞,刺激膽管平滑肌痙攣而誘發(fā)絞痛刺激膽管平滑肌痙攣而誘發(fā)絞痛.疼痛疼痛常向右肩胛和背部放射常向右肩胛和背部放射,伴惡心、嘔吐。伴惡心、嘔吐。 (2)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 繼膽絞痛后出現(xiàn)。細菌及毒素逆行擴散，通過肝竇進入體循環(huán)引繼膽絞痛后出現(xiàn)。細菌及毒素逆行擴散，通

31、過肝竇進入體循環(huán)引起全身感染癥狀；病人急性病容，高熱呈弛張熱型。起全身感染癥狀；病人急性病容，高熱呈弛張熱型。 (3)黃疸黃疸 常于膽絞痛及高熱后出現(xiàn)，黃疸呈間歇性和波動性變化常于膽絞痛及高熱后出現(xiàn)，黃疸呈間歇性和波動性變化 2reynolds五聯(lián)癥五聯(lián)癥charcot三聯(lián)癥十血壓下降、中樞神三聯(lián)癥十血壓下降、中樞神經(jīng)抑制是急性梗阻性化膿性膽管炎的特有表現(xiàn)。經(jīng)抑制是急性梗阻性化膿性膽管炎的特有表現(xiàn)。 (1)突發(fā)性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛突發(fā)性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛 (2)寒戰(zhàn)高熱伴惡心、嘔吐寒戰(zhàn)高熱伴惡心、嘔吐 (3)黃疸黃疸 (4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志神經(jīng)系統(tǒng)癥

32、狀神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不清不清 (5)嚴重者出現(xiàn)代謝性酸中毒、感染性休克嚴重者出現(xiàn)代謝性酸中毒、感染性休克 (6)體檢體檢 1)急性病容、神志改變、全身發(fā)紺急性病容、神志改變、全身發(fā)紺 2)體溫體溫3940 3)脈搏脈搏120次分，血壓次分，血壓4， 4)腹部觸診上腹壓痛或腹膜刺激征、膽囊、肝臟腫大、腹部觸診上腹壓痛或腹膜刺激征、膽囊、肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛肝區(qū)叩擊痛(+)、murphy征征(+) 腹痛腹痛 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 黃疸黃疸 休克休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制charcotcharcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥reynoldsreynolds五聯(lián)癥五聯(lián)癥（二）單純肝內(nèi)膽

33、管結(jié)石表現(xiàn)二）單純肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn) 肝區(qū)悶脹不適，合并感染出現(xiàn)肝區(qū)悶脹不適，合并感染出現(xiàn)charcot三三聯(lián)癥；體格檢查：肝區(qū)不對稱腫大、壓痛聯(lián)癥；體格檢查：肝區(qū)不對稱腫大、壓痛及叩擊痛等。及叩擊痛等。 診斷要點診斷要點 （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)出現(xiàn)charcot三聯(lián)癥可幫助診斷膽管炎，在三聯(lián)癥可幫助診斷膽管炎，在charcot三三聯(lián)癥基拙上出現(xiàn)血壓下降及中樞神經(jīng)抑制有助于急性梗聯(lián)癥基拙上出現(xiàn)血壓下降及中樞神經(jīng)抑制有助于急性梗阻性化膿性膽管炎診斷。阻性化膿性膽管炎診斷。 （二）實驗室檢查（二）實驗室檢查 1血白細胞血白細胞20l0 9/l，中性白細胞明顯增高，出現(xiàn)，中性白細胞明顯增高

34、，出現(xiàn)中毒顆粒。中毒顆粒。 2肝功能損害時血清轉(zhuǎn)氨酶增高。肝功能損害時血清轉(zhuǎn)氨酶增高。 3血清膽紅素、尿膽紅素增高，尿膽原減少或消失，血清膽紅素、尿膽紅素增高，尿膽原減少或消失，糞中尿膽原減少。糞中尿膽原減少。 （三）（三）b超超 膽管增粗，下端有阻塞存在，內(nèi)見結(jié)石影膽管增粗，下端有阻塞存在，內(nèi)見結(jié)石影像。像。 （四）（四）ptc、ercp、mri顯示膽道阻塞的部位及性質(zhì)。顯示膽道阻塞的部位及性質(zhì)。治療原則治療原則 以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石t管引流管引流 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) oddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約

35、肌切開取石術(shù)括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石 膽腸內(nèi)引流膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶去除肝內(nèi)病灶治療原則治療原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療 經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石護護 理理 健康史健康史 一般資料一般資料 既往史既往史 家族史家族史 身體狀況身體狀況 局部局部 全身全身 輔助檢查輔助檢查 心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況 認知程度認知程度 心理承受能力心理承受能力 社會支持系統(tǒng)社會支持系統(tǒng)術(shù)前評估術(shù)前評估 手術(shù)情況手術(shù)情況 麻醉方式麻醉方式 手術(shù)名稱手術(shù)名稱 術(shù)中情況術(shù)中情況 引流管的位置和數(shù)量引流管的位置

36、和數(shù)量 身體狀況身體狀況 生命體征生命體征 引流管引流管 引流液引流液 切口愈合狀況切口愈合狀況 并發(fā)癥并發(fā)癥 心理和認知狀況心理和認知狀況 康復(fù)知識掌握程度康復(fù)知識掌握程度 社會支持系統(tǒng)社會支持系統(tǒng)術(shù)后評估術(shù)后評估 疼痛疼痛 體溫過高體溫過高 體液不足體液不足 低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼 潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷護理診斷護理措施護理措施 維持體液平衡維持體液平衡 加強觀察、補液擴容加強觀察、補液擴容 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)及

37、酸堿平衡紊亂 降低體溫降低體溫 物理降溫、藥物降溫、控制感染物理降溫、藥物降溫、控制感染護理措施護理措施 維持有效呼吸維持有效呼吸 加強觀察加強觀察 采取合適體位采取合適體位 禁食、胃腸減壓、記出入水量、補液禁食、胃腸減壓、記出入水量、補液 解痙鎮(zhèn)痛解痙鎮(zhèn)痛 吸入氧氣吸入氧氣護理措施護理措施 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 不能進食或禁食及胃腸減壓者，腸外不能進食或禁食及胃腸減壓者，腸外 途徑補充能量、氨基酸和維生素等途徑補充能量、氨基酸和維生素等 病人恢復(fù)進食前或進食量不足時，腸病人恢復(fù)進食前或進食量不足時，腸 外途徑補充營養(yǎng)素外途徑補充營養(yǎng)素 病人恢復(fù)進食后，鼓勵進食高蛋白、病人恢復(fù)進食后，鼓勵進食高蛋白、 高碳水化合物、高維生素和低脂飲食高碳水化合物、高維生素和低脂飲食護理措施護理措施 并發(fā)癥的預(yù)防和護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理 加強觀察加強觀察 加強支持治療加強支持治療 保護器官功能保護器官功能 加強加強t t管護理管護理 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)勞逸結(jié)合，適量運動勞逸結(jié)合，適量運動按時服藥按時服藥適時隨訪適時隨訪t管護理管護理健康教