呼吸系統(tǒng)功能不全的護理

1、第一節(jié)第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能不全的呼吸系統(tǒng)功能不全的護理護理（一）急性呼吸系統(tǒng)功能不全的病因 指患者原肺功能正常由于某些突發(fā)致病因素，如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性肺水腫、自發(fā)性氣胸等導致肺通氣和（或）換氣障礙；急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導系統(tǒng)，引起通氣不足（二）慢性呼吸系統(tǒng)功能不全的病因 慢性呼衰多繼發(fā)于原有的肺部疾患，如COPD、肺結(jié)核等 慢性呼衰多由支氣管-肺疾病引起，如COPD、嚴重肺結(jié)核等，另外胸廓和神經(jīng)肌肉病變亦可導致。1.對中樞神經(jīng)的影響 缺氧可引起腦細胞死亡。CO2潴留，影響腦細胞代謝。輕度CO2增加引起CO2麻醉，同時C

2、O2潴留會使腦血管擴張，進一步加重腦水腫。2.對心臟和循環(huán)的影響 嚴重缺氧可使心肌收縮力降低。CO2潴留可使腦血管、冠狀血管擴張，皮下淺表毛細血管和靜脈擴張。3.對呼吸的影響 CO2是呼吸中樞興奮劑，但濃度過高則會抑制呼吸中樞。4.對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響5.對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響（一）急性呼吸系統(tǒng)功能不全臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn) 主要是低氧血癥所致呼吸困難和多器官功能障礙。（1）呼吸困難:是呼衰最早出現(xiàn)的癥狀。如三凹征。（2）發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。當動脈血氧飽和度低于90%時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。（3）精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、抽搐等。如合并CO2潴留，可出現(xiàn)嗜睡

3、、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心動過速、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：對肝、腎都有影響。2.診斷標準 通?？紤]以下3方面引起急性呼吸衰竭的病因,當病史中存在明顯誘因時，應考慮低氧血癥的臨床表現(xiàn)，嚴密觀察，早發(fā)現(xiàn)，早診斷動脈血氣分析示PaO2小于60mmHg伴或不伴高碳酸血癥其中動脈血氣分析是診斷急性呼衰的主要依據(jù)。（二）慢性呼吸系統(tǒng)功能不全臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn) 與急性呼衰大致相似，但以下幾方面有所不同（1）呼吸困難:病情較輕時呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時淺快呼吸。CO2麻醉時患者可由呼吸過速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。（2）神經(jīng)癥狀：先興奮后抑制現(xiàn)象

4、。興奮時忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免發(fā)生肺性腦病。（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：脈搏洪大，心率加快，搏動性頭痛。2.診斷標準 慢性呼衰的血氣分析診斷標準參見急性呼衰，但在臨床上2型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2大于60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。（三）病史護理評估1.患病及治療經(jīng)過 了解呼吸困難、胸悶或咳嗽的程度、持續(xù)時間、既往和目前的檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和病情程度。充分掌握病人所用藥物，有否使用呼吸機治療等2.心理-社會狀況 注意評估病人有無煩躁、焦慮、恐懼等心理反應（四）體格檢查1.一般狀態(tài) 生命體征和精神狀態(tài)；有無失眠、意識狀態(tài)改變，有無痛苦面容。觀察呼吸頻率和脈率。2.

5、皮膚和黏膜 觀察口唇、面部、耳廓皮膚有無發(fā)紺；唇舌是否干燥、皮膚彈性是否降低。3.胸部體征 胸部有無過度膨脹，聽診有無啰音，有無胸腔反常運動。（五）實驗室檢查1.動脈血氣分析 有無PaO2降低，PaCO2增高，有無呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。2.肺功能 有無FEV1、FEV1/FEV%、VC等下降，有無殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，有無殘氣量/肺總量比值增高。（一）監(jiān)測1.一般項目監(jiān)測（1）呼吸頻率：在PaCO2上升、PH下降、低氧血癥初期呼吸頻率和深度可不同程度增加。急性呼衰嚴重缺氧或高碳酸血癥時呼吸頻率可減慢。(2）胸廓運動的變化:三凹征、鼻翼翕動、呼氣時間延長、哮鳴音、胸廓不對稱運動等

6、。（3）皮膚：觀察皮膚顏色、濕度、溫度及有無水腫。（4）血壓、心率和尿量：可了解其循環(huán)系統(tǒng)功能。2.氧合狀態(tài)監(jiān)測 PaO2/FiO2、Qs/QT、PA-aDO2、RI、PvO2的測定3.通氣狀態(tài)監(jiān)測 呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力等。4.酸堿平衡和水、電解質(zhì)的監(jiān)測 pH、PCO2、AB、SB、TCO2、BB、BE、PO2等（二）處理急性、慢性呼吸系統(tǒng)功能不全治療基本一致。1.保持呼吸道通暢 最基本、最重要的治療措施。氣道不暢會加重呼吸肌疲勞，氣道阻塞致分泌物排出困難加重感染，發(fā)生肺不張，急性阻塞發(fā)生窒息。 若患者有支氣管痙攣，需使用支氣管擴張藥物，可選用2腎上腺素受

7、體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。在急性呼吸系統(tǒng)功能不全時，主要經(jīng)靜脈給藥。2.氧療 對于急性呼吸系統(tǒng)功能不全，應給予氧療。慢性呼吸系統(tǒng)功能不全伴有二氧化碳潴留，氧療時需注意保持低濃度吸氧。3.增加通氣量、改善CO2潴留（1）呼吸興奮劑：保持氣道通暢；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥。 如多沙普侖。（2）機械通氣：維持必要肺泡通氣量，降低PaCO2;改善肺的氣體交換效能；有利于恢復呼吸肌功能。氣管插管指征因病而異，急性呼吸系統(tǒng)功能不全患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增加，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時，應行氣管插管，

8、使用機械通氣。機械吸引機械吸引機械通氣機械通氣4.病因治療 引起急性呼吸系統(tǒng)功能不全的原發(fā)疾病多種多樣，針對不同病因采取適當治療措施。慢性呼吸系統(tǒng)功能不全加重的常見誘因是感染，控制感染很重要。5.一般支持治療 及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；保證充足的營養(yǎng)及熱量供給。6.其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持 重癥患者轉(zhuǎn)入ICU，預防和治療肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和DIC等。特別要注意防治MODS。（一）一般護理 1.休息與體位 臥床休息，一般取半臥位或坐位。 2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；杳哉邞o予鼻飼或

9、腸外營養(yǎng)。（二）病情觀察1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及血壓升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量。5.監(jiān)測血氣和血生化檢查。6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀。8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。（三）氧療護理1.氧療適應癥 呼衰病人PaO260mmHg2.氧療的方法 鼻導管或鼻塞法吸氧、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。3.氧療原則 （1）型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%吸氧濃度50%)氧氣吸入。 （2）型呼吸

10、衰竭：給予低流量（1-2L/min)、低濃度（60mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停前間斷吸氧幾日。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，遵醫(yī)囑及時調(diào)整氧流量及氧濃度。（四）氣道護理 側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開術。（五）機械通氣護理（六）并發(fā)癥護理 1.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時，及時補充氯化鉀。 2.上消化道出血 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應禁食并防止發(fā)生誤吸。（七）心理護理 經(jīng)常巡視、了解和關心病人。采用各項

11、護理措施前，向病人簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導應用放松技術、分散注意力。（八）健康宣教 1.疾病知識指導 介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，共同定制長期防治計劃。指導患者和家屬學會家庭氧療方法及注意事項。 2.疾病預防指導 指導呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉。教會有效咳嗽、咳痰、體位引流、拍背等方法。若病情變化，及時就診。2.診斷標準 慢性呼衰的血氣分析診斷標準參見急性呼衰，但在臨床上2型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2大于60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。（三）病史護理評估1.患病及治療經(jīng)過 了解呼吸困難、胸悶或咳嗽的程度、持續(xù)時間、既往和目前的檢

12、查結(jié)果、治療經(jīng)過和病情程度。充分掌握病人所用藥物，有否使用呼吸機治療等2.心理-社會狀況 注意評估病人有無煩躁、焦慮、恐懼等心理反應（五）實驗室檢查1.動脈血氣分析 有無PaO2降低，PaCO2增高，有無呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。2.肺功能 有無FEV1、FEV1/FEV%、VC等下降，有無殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，有無殘氣量/肺總量比值增高。2.氧合狀態(tài)監(jiān)測 PaO2/FiO2、Qs/QT、PA-aDO2、RI、PvO2的測定3.通氣狀態(tài)監(jiān)測 呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力等。4.酸堿平衡和水、電解質(zhì)的監(jiān)測 pH、PCO2、AB、SB、TCO2、BB、BE、PO2等（二）處理急性、慢性呼吸系統(tǒng)功能不全治療基本一致。1.保持呼吸道通暢 最基本、最重要的治療措施。氣道不暢會加重呼吸肌疲勞，氣道阻塞致分泌物排出困難加重感染，發(fā)生肺不張，急性阻塞發(fā)生窒息。（一）一般護理 1.休息與體位 臥床休息，一般取半臥位或坐位。 2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；杳哉邞o予鼻飼或腸外營養(yǎng)。（二）病情觀察1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血