心包壓塞時外科干預時機的選擇

1、心包壓塞時外科干預時機的選擇 結(jié)核、風濕、病毒、化膿性炎癥、 非特異性心包炎、腫瘤、外傷、 尿毒癥、SLE 甲狀腺疾病、急性心梗、 心功能不全。 急性心包壓塞 心包腔內(nèi)液體快速積聚引起心包腔內(nèi)壓力急劇升高，導致全身急性血流動力學障礙的急性心臟壓迫綜合征。心包內(nèi)的液體可以是血液、膿液或滲出液。 急性心包壓塞的病因 介入手術(shù)中或手術(shù)后：PCI、射頻消融術(shù)、起搏器植入、先心介入等。 創(chuàng)傷：心外科手術(shù), 胸部創(chuàng)傷, 放射性損傷，心肺復蘇、心肌梗死、主動脈夾層、腫瘤等。心包壓塞的發(fā)生率 RFCA: 在PSVT消融時 0.5-1.27% PCI: 0.5-2%、使用旋磨、CTO、鈣化病變、支架選擇過大等P

2、SVT消融時心臟壓塞的原因 冠狀靜脈竇電極放置電極穿破冠狀靜脈竇，主要是由于電極頭端遇阻力后用力推送所致。 右心房內(nèi)用力推送導管導管進入右心耳后頭端固定，力量易傳導至遠端，過分用力推送會導致右心房穿孔。 左心房內(nèi)操作導管導管經(jīng)房間隔進入左心耳后頭端固定局限，推送導管可導致穿孔，并且該處房壁較薄，穿孔后不易閉合，易導致心臟壓塞并且經(jīng)導管穿刺引流不易控制 左室內(nèi)操作導管，消融電極以大彎跨過主動脈瓣后在左心室內(nèi)伸直時頂破左心室 射頻消融導致心臟破裂 經(jīng)主動脈逆行法消融左側(cè)旁道時，導管跨二尖瓣口入左心房操作時導管未能跨過二尖瓣口，相反頂?shù)阶笫蚁潞蟊?，如果此時過度鉤掛并且用力推送導管會導致左心室后側(cè)壁穿

3、孔 房間隔穿刺有導致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能。 心臟壓塞的機理 關(guān)鍵點：損傷的心臟、動靜脈導致血液外滲至心包，血流量在心包腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力超過心包容量的代償能力，心包腔壓力超過15-20mmHg時產(chǎn)生壓塞心臟壓塞發(fā)展速度的有關(guān)因素 1.心包內(nèi)液體積聚的速度 2.心包內(nèi)積液量 3.心包的順應性 4.循環(huán)血容量心臟壓塞的可疑表現(xiàn) 在導管操作時局部阻力的增加，導管行走異常 導管操作時病人感覺疼痛 導管頭端異常游離，出心影。心臟壓塞的早期臨床表現(xiàn) 血壓下降、心率加快 面色蒼白、氣短、出汗、煩躁 頸靜脈怒張、奇脈 動脈血氧飽和度的下降、波幅的減低 以上臨床表現(xiàn)，排除迷走反射（靜脈應用阿托

4、品和多巴胺不緩解）即可初步診斷，輔以心臟超聲診斷可確診。 特征性X線表現(xiàn) 心影增大，但搏動消失，如未出現(xiàn)心臟驟停，則在心影內(nèi)可以見到搏動的心臟 心影內(nèi)可見與心影隔開的隨心臟搏動的半環(huán)狀透亮帶，分布于心影左側(cè)緣和膈面，即心尖部及前壁和下壁近心尖部。 心包壓塞的胸部X線 透視下心影搏動減弱，可見心影透亮區(qū)CS電極置入時夾層破裂超聲對心臟壓塞的診斷和監(jiān)測早期的心臟超聲檢查對高危疑似病人的定時檢查對心包壓塞療效的評價隨訪 等級 ML 液體寬度 部位 微量 3050 23MM 房室溝 少量 50200 5MM 左室后壁 中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁 大量 500 15

5、MM 右室前壁 20MM 左室后壁搶救措施 維持血流動力學穩(wěn)定是搶救的重中之重。絕大多數(shù)患者首選經(jīng)皮穿刺引流 穿刺針證實穿入心包。沿導絲經(jīng)動脈鞘送入豬尾導管或深靜脈管進行引流，引流后可使患者癥狀迅速緩解，至無血液抽出后將引流管固定于皮膚，尾端連于三通后保持無菌，保留引流管1224 h 后可拔除 在抽出心包積液后，根據(jù)術(shù)中肝素的用量，酌情靜脈注射相應劑量的魚精蛋白從心包腔抽出的血液可經(jīng)靜脈自身回輸，這有助于維持血壓，但回輸心包內(nèi)血液量過大( 8001 000 mL) 有導致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 等不良后果的可能判斷穿孔部位為左心耳者，原因是左心耳不同于心房，其收縮力差，一旦穿孔自行閉合困難

6、心臟穿孔較大，出血較急，心包的去纖維作用來不及發(fā)揮而形成凝血塊，雖然引流管位于心包腔內(nèi)，但是難以充分引流出心包積血，心臟壓塞不能解除。此種情況極為兇險，需當機立斷在導管室內(nèi)行開胸修補。 心臟壓塞開胸手術(shù)適應癥 如果短時間內(nèi)心包引流量超過350mL ，仍需反復抽吸積血才能保持血流動力學穩(wěn)定者證實活動性出血，觀察1-2小時無明顯減少趨勢或可疑有心臟壓塞術(shù)后3-5小時內(nèi)，引流量超過200ml/h或引流量大于4ml/kg，觀察1-2小時無明顯減少趨勢病例一xxx，女性，漢族，女性，漢族，51歲，以歲，以“心慌間心慌間作作6 6天伴頭暈間作天伴頭暈間作2 2天天”為主訴入我院。為主訴入我院。病例簡介入院

7、診斷：心律失常入院診斷：心律失常 頻發(fā)房早頻發(fā)房早 短陣房速短陣房速 陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速入院胸片結(jié)果 右上肺片絮狀影，考慮繼發(fā)型結(jié)右上肺片絮狀影，考慮繼發(fā)型結(jié)核，請結(jié)合臨床。核，請結(jié)合臨床。 右隔下小結(jié)節(jié)影，請隨訪。右隔下小結(jié)節(jié)影，請隨訪。術(shù)中電生理檢查：術(shù)中電生理檢查： 頻發(fā)房早，側(cè)旁道，準備行房間頻發(fā)房早，側(cè)旁道，準備行房間隔穿刺術(shù)行射頻消融術(shù)全面治療兩種心隔穿刺術(shù)行射頻消融術(shù)全面治療兩種心律失常。律失常。腔內(nèi)電生理檢查腔內(nèi)電生理檢查: :左側(cè)旁路左側(cè)旁路左側(cè)旁路射頻消融成功觀察期間，患者心觀察期間，患者心率、血壓無明顯波率、血壓無明顯波動，但顯示心影波動，但顯示心影波動明顯減弱，故

8、行動明顯減弱，故行心包穿刺，先后于心包穿刺，先后于4 4小時內(nèi)共計抽出約小時內(nèi)共計抽出約200ml200ml不凝血。不凝血。3-43-4小時內(nèi)反復查超聲小時內(nèi)反復查超聲顯示心包積液量增加不顯示心包積液量增加不明顯。但此時患者心率明顯。但此時患者心率逐漸由逐漸由120120次次/ /分增加分增加至至140140次次/ /分，動態(tài)觀分，動態(tài)觀察時，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)胸察時，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)液體，液量逐漸腔出現(xiàn)液體，液量逐漸增加，左肺被壓縮，縱增加，左肺被壓縮，縱膈出現(xiàn)右側(cè)偏移。膈出現(xiàn)右側(cè)偏移。急診開胸手術(shù)，術(shù)中見左房頂部穿孔部位急診開胸手術(shù)，術(shù)中見左房頂部穿孔部位已自凝。已自凝。心包左側(cè)脂肪墊有暗紅血腫和活動出血點，心包左側(cè)脂肪墊有暗紅血腫和活動出血點，予縫扎止血處理、輸血治療。予縫扎止血處理、輸血治療。病例二xxx，女性，漢族，女性，漢族，79歲，以歲，以“心悸伴心悸伴頭暈發(fā)